王蘭 王曉林

【摘 要】 目的：探討急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病的治療方法。方法：以我院1例急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行膿腫根治術(shù)、良好的控制血糖、積極抗生素治療及配合中藥坐浴等對(duì)癥處理，觀察療效。結(jié)果：該例患者治愈，住院時(shí)間7天，愈合時(shí)間24天，術(shù)后無(wú)肛門狹窄、肛門失禁、肛門變形等。結(jié)論：急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病應(yīng)盡早手術(shù)治療，而血糖水平的控制對(duì)術(shù)后傷口的愈合有著至關(guān)重要的作用，術(shù)后換藥是否到位，抗生素是否運(yùn)用合理等都是影響術(shù)后傷口愈合的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 急性高位肛周膿腫；2型糖尿??；多切口浮線引流術(shù)

【中圖分類號(hào)】R657.1+5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0134-02

肛周膿腫是指肛門直腸周圍間隙軟組織發(fā)生急慢性化膿性感染而形成的膿腫，一般起病急驟，發(fā)病率較高。在我國(guó)約占肛腸疾病患者數(shù)的1.67%～3.6%[1]。高位多間隙肛周膿腫由于波及肛提肌以上間隙，形成高低位貫通的“啞鈴形” 膿腔較深，切開(kāi)后若引流不暢，往往會(huì)因不能一次根治而多次手術(shù)致反復(fù)創(chuàng)傷， 肛門瘢痕組織增多， 甚至致肛門變形、移位、缺損或不同程度肛門失禁及術(shù)后復(fù)發(fā)等諸多后遺癥，是目前肛腸外科領(lǐng)域的難治疾病[2]。糖尿病合并肛腸感染中以肛周膿腫為多見(jiàn)[3]。糖尿病易合并感染，主要是體內(nèi)起主要防御作用的白細(xì)胞功能減退所致[4]。肛周膿腫合并糖尿病的病例，具有血糖不易調(diào)控，炎癥不易控制，創(chuàng)面不易愈合的特點(diǎn)[5]。因此，肛周膿腫合并糖尿病患者，需要及時(shí)準(zhǔn)確的治療。急性肛周膿腫是肛腸科的急癥之一，急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病更為肛腸科的急癥、重癥。我院肛腸科7月收治1例急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病病人，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 病例資料 趙某，男性，48歲，因“肛周腫痛5天”入院，入院時(shí)肛旁紅腫疼痛難忍，伴有高熱，寒戰(zhàn)，查體溫39℃，空腹血糖28.6mmol/L，既往無(wú)糖尿病病史，無(wú)典型“三多一少”癥狀。?？茩z查：截石位，肛門居中，肛緣后側(cè)見(jiàn)一大小約6cm×8cm大小的紅腫突起，皮膚溫度增高，觸痛明顯，外無(wú)破潰口，皮下可捫及波動(dòng)感，指診：肛門松緊適中，觸及6點(diǎn)位肛竇深大凹陷，肛管直腸下端未捫及腫塊及息肉。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)管理局頒布的 《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肛門直腸周圍膿腫的診斷部分以及 《中國(guó)肛腸病學(xué)》[7]肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即膿腔穿過(guò)外括約肌深部以上包括深部且膿腔波及多個(gè)肛周間隙者，排除特異性肛周膿腫。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[8] 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)≥11.1mmol/L；②空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L；③葡萄糖負(fù)荷后2h血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L，無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前常規(guī)檢查，完善肝腎功、血糖、血常規(guī)、凝血全套、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌癥，該病人輔助檢查結(jié)果示：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，血糖28.6mmol/L；②積極控制血糖，監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2h血糖，請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助診治后決定予以應(yīng)用胰島素泵控制血糖；③穿刺抽膿，在肛周6點(diǎn)位膿腫波動(dòng)最明顯處，予以20ml空針進(jìn)行穿刺，抽出15ml黃稠膿液，針口處見(jiàn)黃色膿液不斷流出，將抽出的膿液進(jìn)行膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；④告知患者及家屬病情，簽定手術(shù)相關(guān)同意書(shū)；⑤術(shù)晨備皮，0.2%肥皂水灌腸，囑患者糖尿病飲食。

1.3.2 手術(shù)治療：采取肛周膿腫一次性根治術(shù)（切開(kāi)掛線引流術(shù)+放射狀多切口浮線引流術(shù)）+腰俞穴麻醉。①病員左側(cè)臥位，常規(guī)消毒骶尾部，1.5%的利多卡因18ml腰俞穴麻醉滿意，觀察無(wú)不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)截石位，常規(guī)消毒鋪巾；②初步確定膿腔部位、范圍大小和內(nèi)口位置，查及該病人膿腔范圍為4～8點(diǎn)位，在雙葉肛門鏡下，可見(jiàn)6點(diǎn)位肛竇深大，凹陷；③在6點(diǎn)位距肛緣外2cm處作一放射狀小切口，分離膿腔，放出膿液，一手食指伸入肛內(nèi)引導(dǎo)，一手持探針從小切口探入，從內(nèi)口探出，沿著探針作放射狀切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露肛管直腸環(huán)，予橡皮筋在肛管直腸環(huán)上掛線以切割引流，延長(zhǎng)切口以達(dá)到引流通暢，修剪皮緣，形成一底窄頂寬的“V”形切口作為主切口；④在4、8點(diǎn)位距離肛緣2cm外分別作2個(gè)放射狀輔助切口，大小以保證引流通暢、便于沖洗換藥，又不損傷過(guò)多組織為度，以止血鉗鈍性分開(kāi)各膿腔間隔，使各引流切口互通，以保證引流通暢，予2～4cm寬橡皮條從6-8、4-6點(diǎn)位貫穿，掛浮線引流，其松緊以可輕松來(lái)回拉動(dòng)為度；⑤術(shù)畢，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，塔型紗布?jí)浩雀亻T局部切口，并用寬膠布粘貼固定。

1.3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)：①術(shù)中盡量嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意保護(hù)新鮮創(chuàng)面，防止進(jìn)一步的污染和術(shù)后感染；②準(zhǔn)確尋找并徹底處理內(nèi)口：膿腫根治術(shù)的實(shí)質(zhì)就是在切開(kāi)膿腫的時(shí)候處理好內(nèi)口，在膿腫期，由于內(nèi)口處于封閉狀態(tài)，尋找內(nèi)口有一定的困難[9]，術(shù)中可以多種方法一起配合準(zhǔn)確尋找內(nèi)口，徹底清除感染的肛竇及肛腺導(dǎo)管；③保證充分引流，若膿腔內(nèi)有纖維間隔，鈍性分離纖維間隔，充分打通，不留死腔，使其與引流口相通，以保證引流通暢；④引流切口的設(shè)計(jì)：確定該病人膿腔位置及內(nèi)口后，引流切口的大小及深度根據(jù)膿腔的大小、深度來(lái)設(shè)計(jì)，膿腔深大者，切口應(yīng)適當(dāng)?shù)纳畲?，放射狀輔助切口以肛門為中心，主、輔引流口之間的夾角應(yīng)在45～90°之間為宜 [9] 。

1.3.4 術(shù)后處理：①一般處理：術(shù)后需平臥兩小時(shí)，進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食并控制大便兩天，頭孢他啶抗生素抗感染，監(jiān)測(cè)血糖。②術(shù)后換藥：術(shù)后每日便后換藥，直至傷口痊愈；每日便后用苦參湯洗劑（院內(nèi)自制）溫水稀釋，熏洗坐浴約10分鐘；換藥時(shí)消毒創(chuàng)面，拖動(dòng)浮線，以消毒棉球?qū)⑾鹌じ【€上的分泌物清洗干凈；主引流口放置復(fù)方紫草油紗條（院內(nèi)自制），保持引流通暢及促進(jìn)傷口組織生長(zhǎng)；在分泌物明顯減少，浮線拖動(dòng)稍困難時(shí)拆除浮線，該病人橡皮筋在第8天時(shí)候自行脫落，橡皮條浮線在第10天的時(shí)候拆除。③辨證論治：該患者舌紅、苔黃而膩、脈數(shù)，配合仙方活命飲加減內(nèi)服以清熱解毒、消腫止痛生肌。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“肛癰”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定：痊愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)面愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，創(chuàng)面未愈；未愈：癥狀及體征均無(wú)變化。

2 結(jié)果

治愈，住院時(shí)間7天，愈合時(shí)間24天，術(shù)后無(wú)肛門狹窄、肛門失禁、便秘、肛門變形等，療效滿意。

3體會(huì)

3.1 手術(shù)方式的選擇：在診斷確定的情況下，筆者認(rèn)為應(yīng)該盡可能早的手術(shù)治療。該患者為急性高位多間隙膿腫，此類型膿腫手術(shù)方式的選擇也尤為重要，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，本院對(duì)于高位多間隙膿腫多采取多切口浮線引流術(shù)或者根據(jù)病人情況使用多切口浮線引流術(shù)+高位置管引流術(shù)。多切口浮線引流術(shù)是我院總結(jié)多年治療肛周多間隙膿腫的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上而形成的一種治療肛周多間隙膿腫的有效術(shù)式，該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、術(shù)后換藥方便、病人痛苦少的優(yōu)點(diǎn)。在保證良好的引流作用下兼顧一期根治多間隙肛周膿腫與最大程度保護(hù)肛門正常功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)多年的推廣，多切口浮線引流術(shù)已成為當(dāng)前治療肛周多間隙膿腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。該術(shù)式的選擇也是患者治愈且無(wú)肛門變形、肛門失禁等并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)。

3.2 控制血糖：血糖水平的控制對(duì)術(shù)后炎癥消退及傷口的愈合有著至關(guān)重要的作用。近幾年的臨床研究表明，早期應(yīng)用胰島素治療糖尿病尤其是2型糖尿病，可以延長(zhǎng)內(nèi)源性胰島素的分泌較好地控制血糖，進(jìn)一步說(shuō)明了術(shù)前應(yīng)用胰島素的重要性[11]。同時(shí)，高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能，使患者細(xì)胞免疫功能降低，影響組織修復(fù)能力[12]。因此，術(shù)前術(shù)后運(yùn)用胰島素對(duì)血糖的控制都起著至關(guān)重要的作用，該患者在內(nèi)分泌科醫(yī)生的協(xié)助下，術(shù)前采取胰島素泵迅速調(diào)節(jié)血糖，術(shù)后胰島素泵調(diào)節(jié)一段時(shí)間后采取藥物控制，血糖控制良好。

3.3 抗生素的選擇：糖尿病患者細(xì)菌容易滋生繁殖生長(zhǎng)，肛周膿腫傷口又為化膿性感染傷口，有效抗生素抗感染尤為重要，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肛周膿腫的感染細(xì)菌以大腸埃希菌檢出率最高[13]。在藥敏結(jié)果沒(méi)有出來(lái)前，予以經(jīng)驗(yàn)用藥抗感染。藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏結(jié)果采用敏感抗生素抗感染。這樣既可以及時(shí)抗感染治療，又可以提高抗感染效率，還能從一定程度上防止耐藥性的產(chǎn)生。

3.4 術(shù)后換藥：術(shù)后換藥是否到位占據(jù)重要的作用，在給患者換藥時(shí)，應(yīng)密切觀察術(shù)后傷口敷料、分泌物的多少、傷口生長(zhǎng)情況，如有傷口生長(zhǎng)不平、引流不暢、分泌物分泌異常等情況時(shí)需要及時(shí)處理。換藥時(shí)紫草油紗條放置主引流口時(shí)紗條上端應(yīng)超出切口上緣，必須保持引流通暢。良好的術(shù)后換藥方法有利于膿腔的引流及促進(jìn)傷口的愈合。

3.5 中藥外洗及內(nèi)服：辨證論治給予中藥內(nèi)服以清熱解毒、消腫止痛；苦參湯洗劑（院內(nèi)制劑）每日便后熏洗在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，減輕疼痛，縮短愈合時(shí)間上起到重要作用。

總之，急性高位多間隙肛周膿腫合并2型糖尿病患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，而血糖水平的控制對(duì)術(shù)后傷口的愈合有著至關(guān)重要的作用，術(shù)后換藥是否到位，抗生素使用是否有效是影響愈合的重要因素，該患者通過(guò)根治術(shù)式良好選擇，血糖的良好控制，抗生素合理利用，正確的換藥及中藥內(nèi)服外洗等對(duì)癥治療取得良好的治療效果。

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（收稿日期：2015.03.22）