邢帥 高延征 高坤 張廣泉 余正紅 趙小兵 王華文

【摘 要】目的：觀察后路Cage融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法：選取接受后路Cage融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療的腰椎滑脫癥患者67例，回顧分析其臨床資料，統(tǒng)計(jì)腰椎JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、臨床優(yōu)良率，以及手術(shù)并發(fā)癥，評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果：67例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間34～67個(gè)月，平均46.6個(gè)月。與術(shù)前比較，術(shù)后及末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與術(shù)后比較，末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)、局部感染、內(nèi)固定松動(dòng)、Cage融合器移位等并發(fā)癥。結(jié)論：采用后路Cage融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥臨床療效確切，內(nèi)固定牢固，復(fù)發(fā)率低，能夠明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腰椎滑脫；Cage植骨融合；自體植骨；腰椎融合術(shù)；手術(shù)治療

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.09.012

腰椎滑脫癥是脊柱外科較為常見的一種疾病，多發(fā)于L4～5、L5～S1節(jié)段，主要由退行性改變、椎弓根峽部裂等所致。長(zhǎng)期持續(xù)性的應(yīng)力加劇了局部關(guān)節(jié)的退變，致使關(guān)節(jié)突局部水平度增加、椎管狹窄、椎間盤退變、縱韌帶松弛等病理改變[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是內(nèi)固定聯(lián)合自體骨移植，達(dá)到腰椎融合的目的。近年來，隨著脊柱外科技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，尤其是Cage融合器的發(fā)明和廣泛運(yùn)用，明顯改善了腰椎滑脫癥的臨床療效和預(yù)后[2]，同時(shí)也防止了椎間高度的丟失和滑脫癥術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究通過回顧分析本院運(yùn)用Cage融合器聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫癥67例，評(píng)價(jià)該術(shù)式的臨床療效及預(yù)后，并統(tǒng)計(jì)分析并發(fā)癥的原因，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2007年2月至2010年10月在本院接受Cage植骨融合聯(lián)合釘棒系統(tǒng)治療的腰椎滑脫患者67例。男43例，女24例；年齡38～66歲，平均（52.6±8.2）歲；病程1～5年，平均（3.6±

1.1）年。滑脫部位：腰3椎體5例，腰4椎體

41例，腰5椎體21例?；摮潭龋∕eyerding法）：Ⅰ度滑脫19例，Ⅱ度滑脫44例，Ⅲ度滑脫4例。臨床表現(xiàn)：所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛，其中間歇性跛行47例，雙下肢放射痛、麻木38例，單下肢疼痛11例，感覺遲鈍21例，5例伴有椎間盤突出，18例有椎管狹窄。

2 方 法

2.1 影像學(xué)檢查 術(shù)前拍攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片，行CT及MRI平掃檢查，明確患者滑脫程度，了解是否合并椎管狹窄、椎間盤突出、椎弓根峽部裂等情況。

2.2 手術(shù)方法 全麻成功后，取俯臥位，腹部墊空。以病椎為中心，后正中切口，長(zhǎng)約6～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，充分暴露病變節(jié)段的椎板、關(guān)節(jié)突，術(shù)中以椎板人字嵴法定位螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，以C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘植入方向和深度。行兩側(cè)椎板減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，充分減壓神經(jīng)根，將脫入椎管的髓核予以清理，摘除滑脫椎體間椎間盤，充分刮除上下椎體軟骨至終板。依據(jù)患者椎間隙高度，選擇適合型號(hào)的Cage融合器1枚。填充自體骨后，植入椎間隙，預(yù)彎連接棒。通過撐開、加壓和提拉作用，在C型臂X線機(jī)輔助下，復(fù)位滑脫椎體。術(shù)中透視確定腰椎復(fù)位良好，內(nèi)固定位置可，固定螺釘。取適量髂骨松質(zhì)骨塊，用咬骨鉗制成顆粒骨，進(jìn)行植骨。置引流管1根，分層關(guān)閉切口。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔出引流管（拔管指征為引流量 < 50 mL）。術(shù)后臥床1周，1周后佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月逐漸進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后3，6，12個(gè)月及以后每年1次復(fù)查內(nèi)固定是否松動(dòng)及隨訪臨床療效。

2.4 觀察指標(biāo) 采用門診復(fù)查、電話聯(lián)系等形式進(jìn)行隨訪。①通過腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位及雙斜位片檢查評(píng)價(jià)滑脫椎體復(fù)位情況（SUK法）、腰椎序列、椎間高度變化情況、Cage位置，及椎體融合情況[3]；②采用腰椎JOA評(píng)分[4]評(píng)價(jià)腰椎神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并計(jì)算腰椎JOA臨床優(yōu)良率[（術(shù)后-術(shù)前）/（29 -術(shù)前）×100%]，得分 > 75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～< 50%為可，<

25%為差；③采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)價(jià)腰骶部及下肢疼痛緩解情況；④記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及與手術(shù)相關(guān)的不良事件。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般情況 本組67例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間34～67個(gè)月，平均46.6個(gè)月。3例患者術(shù)后單側(cè)下肢疼痛癥狀進(jìn)行性加重，考慮為術(shù)中神經(jīng)根反復(fù)牽拉造成神經(jīng)根損傷所致，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水消腫治療3周后，癥狀消失。2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，給予補(bǔ)液、更換體位、持續(xù)腦脊液引流等對(duì)癥治療，分別于術(shù)后12 d和14 d愈合。1例患者出現(xiàn)切口局部脂肪液化，給予加壓包扎1個(gè)月后逐漸愈合。

3.2 臨床療效 67例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量（423.5±31.2）mL，手術(shù)時(shí)間（152.6±

28.1）min。與術(shù)前比較，術(shù)后及末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；與術(shù)后比較，末次隨訪JOA評(píng)分、VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。末次隨訪臨床療效優(yōu)良率為89.4%。術(shù)后65例患者獲得完全復(fù)位，

2例患者部分復(fù)位，經(jīng)腰椎MRI檢查顯示脊髓壓迫解除，患者臨床癥狀明顯改善。術(shù)后隨訪過程中，未見椎間高度明顯丟失，Cage無內(nèi)陷，釘棒系統(tǒng)無松動(dòng)、無斷裂、無移位等情況發(fā)生，術(shù)后

3～6個(gè)月均獲骨性融合，平均融合時(shí)間（3.6±

1.4）個(gè)月。

表1 手術(shù)前后及末次隨訪臨床療效比較 分，

項(xiàng)目 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪

腰椎JOA 67 21.8±1.6 25.0±1.71） 27.3±1.21）2）

疼痛VAS 67 7.2±0.9 4.6±1.01） 1.6±0.61）2）

注 與術(shù)前比較，1）P = 0.000；與術(shù)后比較，2）P = 0.000

4 討 論

4.1 腰椎滑脫癥的臨床特點(diǎn) 腰椎滑脫癥是導(dǎo)致腰部及下肢疼痛的常見原因，其發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增高，女性患腰椎退行性滑脫的風(fēng)險(xiǎn)高于男性，> 70歲的老年女性患病率更高[6]，成人發(fā)病率約為5%[7]。由于其發(fā)病比較隱匿，發(fā)病初期一般沒有癥狀，出現(xiàn)腰部及下肢疼痛癥狀時(shí)，往往已并發(fā)椎管狹窄、神經(jīng)壓迫等癥[8]，保守治療效果不佳，需要進(jìn)行手術(shù)治療。本組67例均以腰腿疼痛或間歇性跛行為主訴就診，經(jīng)門診檢查均存在不同程度的脊髓或神經(jīng)根受壓，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對(duì)癥治療后效果不明顯，采用手術(shù)治療。術(shù)后隨訪過程中，患者腰椎JOA評(píng)分及VAS評(píng)分均明顯改善。

4.2 腰椎滑脫癥的復(fù)位方法及注意事項(xiàng) 對(duì)于腰椎滑脫的治療，無論真性滑脫或退行性滑脫，傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是后路減壓、固定、植骨為主，對(duì)于復(fù)位程度不夠重視。有學(xué)者主張行原位固定并植骨融合[9]，原因是復(fù)位增加神經(jīng)損傷的概率，加重術(shù)后癥狀，滑脫椎體已經(jīng)穩(wěn)定，手術(shù)的重點(diǎn)是減壓融合；但減壓過重，植骨床減少，植骨效果差，融合率低，術(shù)后易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘，椎間隙狹窄等并發(fā)癥。雖然單獨(dú)運(yùn)用后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)也可獲得牢固的內(nèi)固定，但缺乏前柱支撐力，固定椎體所承受的應(yīng)力全部經(jīng)椎弓根釘和連接桿傳遞到下位椎體，力臂長(zhǎng)、力矩大，極易造成內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂，導(dǎo)致滑脫復(fù)發(fā)，內(nèi)固定術(shù)治療失敗[10]。有學(xué)者經(jīng)研究提出，單獨(dú)運(yùn)用撐開復(fù)位，未用椎間植骨或融合，脊柱后柱承受軸向負(fù)荷過大（可達(dá)80%以上），內(nèi)固定極易失敗[11]。腰椎滑脫癥治療成功的關(guān)鍵在于重建前柱和中柱支撐結(jié)構(gòu)，保持椎間隙的高度。自1991年Bratigan和Steffee設(shè)計(jì)了碳纖維PLIF椎間融合器以來，該融合主要是在碳素纖維框架融合器中裝入自體松質(zhì)骨，使其在椎間進(jìn)行融合，不僅能夠重建脊柱前柱椎間隙高度，而且使受累節(jié)段能夠獲得可靠的穩(wěn)定性。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，Cage技術(shù)也在不斷發(fā)展，其在脊柱融合方面取得了十分廣泛的運(yùn)用。將Cage融合器植入椎間，為椎體間提供牢固的軸向載荷，也對(duì)椎弓根釘?shù)牟糠謶?yīng)力起到一定的分擔(dān)作用；它的運(yùn)用也減少了單純自體骨植骨融合術(shù)易出現(xiàn)的假關(guān)節(jié)形成以及椎弓根螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥。同時(shí)，Cage融合器也存在諸多不足，比如由于其彈性模量過高，應(yīng)用集中，易致椎體切割，導(dǎo)致Cage沉入椎體[12]。再者由于椎體與Cage界面的微動(dòng)所導(dǎo)致的纖維組織增多，也會(huì)阻礙椎體骨質(zhì)的長(zhǎng)

入[13]。有研究證明，Cage融合器聯(lián)合后路融合固定，可有效提高復(fù)位率和融合率，減少假關(guān)節(jié)形成[14]。本組67例患者均采用本術(shù)式，術(shù)后隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)Cage移位、脫位、內(nèi)陷等情況發(fā)生。

4.3 椎間植骨方法的選擇 Cage融合成功的關(guān)鍵還在于充分植骨。自體骨植骨一直被認(rèn)為是脊柱融合的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。自體植骨的骨質(zhì)來源主要是髂骨，其操作簡(jiǎn)便，遠(yuǎn)離神經(jīng)血管等重要結(jié)構(gòu)，比較安全，松質(zhì)骨豐富，治療費(fèi)用低廉。另外，自體骨也能夠承受腰椎前柱的壓力負(fù)荷，融合時(shí)間較短，并發(fā)癥少；但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，自體植骨存在諸多不足，比如骼骨植骨塊早期易出現(xiàn)骨折、溶解、吸收、移位、脫出等并發(fā)癥。本組67例患者均采用自體骨植骨，進(jìn)行Cage融合器填充植骨和椎旁植骨聯(lián)合運(yùn)用，術(shù)后未發(fā)生自體骨脫出、斷裂、吸收等并發(fā)癥。

經(jīng)后路釘棒內(nèi)固定復(fù)位系統(tǒng)聯(lián)合Cage融合術(shù)治療腰椎滑脫癥，臨床療效肯定，復(fù)位后不易丟失，不僅能恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)功能，而且植骨融合率較高，隨訪期間未見內(nèi)固定物斷裂報(bào)道，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療腰椎滑脫癥較為理想的手術(shù)方法之一。

5 參考文獻(xiàn)

[1] 徐杰，劉春華，黃惠梅，等.后路單枚Cage植骨融合聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（7）：891-892.

[2] 顏國(guó)城，嚴(yán)照明，陳開明.開窗單枚椎間融合器結(jié)合提拉復(fù)位系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（3）：238-239.

[3] 周躍.腰椎滑脫癥的微創(chuàng)減壓、復(fù)位與融合內(nèi)固定術(shù)[J].中華骨科雜志，2011，31（10）：1175-1180.

[4] Hukuda S，Mochizuki T，Ogata M，et al.Operations for cervical spondylotic myelopathy.A comparison of the results of anterior and posterior procedures[J].J Bone Joint Surg Br，1985，67（4）：609-615.

[5] Katz J，Melzack R.Measurement of pain[J].Surg Clin North Am，1999，79（2）：231-252.

[6] 戴士峰，張志剛，李永民，等.單枚斜向Cage、脊柱滑脫復(fù)位內(nèi)固定系統(tǒng)加后路減壓術(shù)治療腰椎滑脫

癥[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22（12）：

1445-1447.

[7] 海涌，陳曉明，陳志明，等.后路椎間融合術(shù)治療成人腰椎滑脫的前瞻性研究[J].中華骨科雜志，2004，24（10）：586-589.

[8] 張學(xué)利，劉獻(xiàn)強(qiáng)，崔自健，等.顯微鏡下Cage植入椎弓根釘內(nèi)固定及植骨融合治療退行性腰椎滑脫

癥[J].頸腰痛雜志，2009，30（2）：139-141.

[9] Farrokhi MR，Rahmanian A，Masoudi MS.Posterolateralversus posterior interbody fusion in isthmic spondylolisthesis[J].J Neurotrauma，2012，19（5）：453-459.

[10] 鄭之和，董軍峰，盧國(guó)強(qiáng)，等.椎弓根螺釘系統(tǒng)加cage融合器治療腰椎滑脫癥療效分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（5）：449-452.

[11] 徐格，許建中.腰椎椎間融合器應(yīng)用中的并發(fā)癥分

析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（5）：337-339.

[12] 王樹根，龔維成，袁峰，等.后路單雙枚碳纖維cage聯(lián)合椎弓根螺釘治療腰椎滑脫癥的療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（6）：654-657.

[13] 武振國(guó)，肖增明.后路單枚cage與椎體間植骨加椎弓根螺釘系統(tǒng)固定治療腰椎滑脫癥的比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25（1）：86-88.

[14] Raley DA，Mobbs RJ.Retrospective computed tomography scan analysis of percutaneously inserted pedicle screws for posterior transpedicular stabilization of the thoracic and lumbar spine：accuracy and complication rates[J].Spine（Phila Pa 1976），2012，37（10）：1092-1100.

[15] 王堅(jiān)，黃象望.不同植骨融合方法治療退行性腰椎滑脫癥的療效評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2008，8（7）：1313-1316.

收稿日期：2015-04-05；修回日期：2015-06-01