曹丹娜 王 豐 張 帆 孫忠人 李曉陵

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院CT磁共振科，黑龍江 哈爾濱 150040)

高血壓是導致腦血管意外、冠心病、腎衰竭等全身系統(tǒng)性疾病發(fā)病和死亡的高危因素，針刺穴位治療高血壓可降低心血管病發(fā)生率，尤其是對老年人生活質(zhì)量提高、疾病負擔減輕具有極其重要現(xiàn)實意義。與西醫(yī)西藥對高血壓治療相比，中醫(yī)穴位降壓效果顯著，副損傷小，安全性更高〔1〕。本研究采用刺老年高血壓患者太溪穴，應(yīng)用功能磁共振(fMRI)血氧水平依賴成像技術(shù)(BOLD)，分析穴位針刺致腦功能區(qū)BOLD信號變化情況，為針刺降壓中樞調(diào)控機制提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院針灸科2014年3～9月收治的男性高血壓患者16例，年齡60～71〔平均(65.6±3.2)〕歲，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防治指南進行確診。受試者對MRI檢查無禁忌證，實驗1 w前無降壓藥物服用史及針刺治療史。排除標準包括有心腦系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝、腎等臟器嚴重疾患者;有外傷性感覺損傷或藥物濫用者;有精神疾患或幽閉恐懼癥者。所有受試者均簽署知情同意書并經(jīng)臨床倫理委員會審察通過。

1.2 實驗設(shè)計 統(tǒng)一試驗時間為上午9:00～10:00。受試者取平臥位，視聽屏蔽后，先行磁共振三維快速擾相位梯度回波翻轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(T1WI-3D-TFE-ref)和靜息態(tài)功能磁共振單次激發(fā)平面回波成像序列(EPI)掃描。針刺太溪穴得氣留針1 min后，捻針1 min同時行功能磁共振EPI序列掃描，然后留針1 min后，再次捻針1 min并進行fMRI采集，最后拔針結(jié)束磁共振檢查。

1.3 針刺操作 選取右側(cè)太溪穴(腧穴定位參照國家標準化腧穴名稱與定位標準)，常規(guī)消毒后，垂直直刺，深度為(15±2)mm，待受試者產(chǎn)生酸、脹、麻等得氣感后，留針1 min。捻針采用平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)頻率(60±10)次/min，角度170°±10°，捻針1 min。所有針刺操作均由同一名具有多年臨床經(jīng)驗的針灸師獨立完成。

1.4 磁共振序列及參數(shù) 飛利浦公司3.0T雙源雙梯度磁共振掃描儀，8通道頭線圈(SENSE-Head-8)，應(yīng)用T1WI-3D-TFE-ref序列進行3D精細顱腦解剖圖像采集。掃描參數(shù):重復(fù)時間(TR)/回波時間(TE)7.5/3.3 ms，視野(FOV)250/250，矩陣為228/227，層厚1 mm，層間距0.6 mm，NSA 為1。fMRI圖像采集應(yīng)用EPI序列，掃描參數(shù):TR/TE為4 000/60，F(xiàn)OV為240/240，矩陣為96×96，重建矩陣為128×128，層厚4.0 mm，層間距0 mm，NSA 為 l，反轉(zhuǎn)角90°。

1.5 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用MATLAB2012b平臺統(tǒng)計學參數(shù)SPM8軟件對數(shù)據(jù)進行處理，按照一般線性模型方法使功能成像與解剖圖像相融合，將不同受試者圖像標準化并投射至三維空間MNI坐標內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用獨立雙樣本t檢驗對靜息態(tài)與針刺態(tài)腦內(nèi)Bold信號強度進行比較，以＞5個體素為閾值，P＜0.01(未校正)，t＞2.90，獲得對應(yīng)腦功能激活區(qū)BOLD信號變化圖像。

2 結(jié)果

針刺太溪穴腦內(nèi)BOLD信號正激活區(qū)包括:雙側(cè)顳上回(BA22)、雙側(cè)島葉(BA13)、左側(cè)顳中回(BA21)、右側(cè)額下回(BA4)、雙側(cè)中部扣帶回(BA32、BA24)、左側(cè)丘腦腦干。針刺太溪穴腦內(nèi)BOLD信號負激活區(qū)包括:右側(cè)海馬、海馬旁回及杏仁核(BA27、BA35、BA36)、右側(cè)側(cè)腦室周圍。與靜息態(tài)相比，針刺狀態(tài)下上述激活腦區(qū)BOLD信號強度變化較大，t＞2.90，P ＜0.01。見表1，表2。

表1 針刺右側(cè)太溪穴BOLD信號正激活區(qū)MNI坐標

表2 針刺右側(cè)太溪穴BOLD信號負激活區(qū)MNI坐標

3 討論

高血壓病因復(fù)雜，機體內(nèi)許多系統(tǒng)都與血壓調(diào)節(jié)密切相關(guān)，降壓藥物可作用于任一環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)點而使血壓下降，但這些藥物在臨床上或多或少都存在胃腸功能紊亂、心動過緩或過速、頭痛頭暈、體位性低血壓、四肢麻木、視力模糊等副作用〔2〕。研究揭示〔3，4〕，針灸可通過改善心血管功能、調(diào)節(jié)生化指標、影響神經(jīng)遞質(zhì)等手段安全有效降壓，不會產(chǎn)生不良反應(yīng)。

太溪穴為腎經(jīng)腧穴——原穴，可主一身元氣盛衰，臨床治療范圍廣泛。張艷麗〔5〕研究發(fā)現(xiàn)針刺太溪穴降壓效果較為顯著。大量實驗研究表明，針灸對高血壓作用途徑多方面、多元化，中樞調(diào)控是其重要降壓機制。針刺太溪穴可見腦干、丘腦正激活，這些區(qū)域存在多個血壓調(diào)節(jié)點。機體對心血管最基本調(diào)控中樞位于延髓腹外側(cè)頭端(RVLM)，其他腦區(qū)及核團都通過RVLM調(diào)節(jié)交感心血管運動系統(tǒng)來調(diào)控血壓〔6〕。延髓孤束核(NTS)可直接抑制 RVLM，降低交感神經(jīng)活性，是降壓反射調(diào)節(jié)重要核團之一〔7〕。延髓中縫核群釋放5-羥色胺，抑制 RVLM區(qū)交感興奮神經(jīng)元，還可通過抑制脊髓中間外側(cè)柱(IML)的交感節(jié)前神經(jīng)元起到降壓作用。腦干和下丘腦諸多核團如藍斑核(LC)、臂旁核(NPB)、室旁核(PVN)、弓狀核(AR)、中央杏仁核(AC)等均通過釋放腦腸肽或神經(jīng)遞質(zhì)等類似手段參與對心血管系統(tǒng)中樞調(diào)控。針刺太溪穴可見腦室周圍、邊緣系統(tǒng)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)出現(xiàn)負激活。腦室周圍組織穹隆下器(SFO)是腦內(nèi)腎素-血管緊張素所在地，是血管緊張素Ⅱ作用的中樞部位。穴位針刺所致該區(qū)域抑制可促使血管舒張、外周阻力降低，血壓下降。AC是腦內(nèi)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)和P物質(zhì)(SP)集中地，參與情緒緊張引起血壓升高〔8〕。該區(qū)域抑制可阻斷島葉皮層對AC的興奮，緩解機體緊張焦慮情緒，減少應(yīng)激反應(yīng)，降低血漿中去甲腎上腺素含量，對血壓降低提供幫助。

針刺太溪穴也可見額葉、顳葉、扣帶回中部等腦區(qū)廣泛激活。國內(nèi)外眾多研究表明〔9～11〕針刺可明顯調(diào)制邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層系統(tǒng)(LPNN)。皮質(zhì)扣帶回中部(MCC)接受來自腦干AC、中縫核等多種核團神經(jīng)元廣泛纖維投射〔12〕;扣帶纖維束連接前額葉、顳葉皮層和部分邊緣葉結(jié)構(gòu);額葉皮質(zhì)和AC被鉤狀束聯(lián)系起來;雙側(cè)AC、海馬、下丘腦通過穹窿聯(lián)合相連接，這些神經(jīng)纖維與腦皮層構(gòu)成完整LPNN神經(jīng)解剖環(huán)路，并與腦干、下丘腦一起參與中樞對心血管活動調(diào)控。

綜上所述，針刺穴位降壓是通過中樞對神經(jīng)和體液復(fù)雜整合和調(diào)控機制，降低血漿中去甲腎上腺素含量，抑制交感神經(jīng)異常興奮性，引起血壓降低。本實驗因樣本例數(shù)較少，未實現(xiàn)對高血壓分級相關(guān)的針刺穴位研究，不同級別高血壓針刺治療其中樞機制是否一致尚有待更大樣本量研究。

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