周文忠，楊少華，王海波

（廣東省惠東縣第二人民醫(yī)院內(nèi)科，廣東 惠東 516351）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是世界范圍內(nèi)的常見病、多見病，是導(dǎo)致勞動(dòng)力喪失和死亡的重要呼吸道疾病，也是慢性病防治工作的重點(diǎn)之一。COPD是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，能進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，具有較高的致殘率和病死率。COPD的許多病例改變雖然是不可逆的如氣道壁結(jié)構(gòu)的重構(gòu)、氣腔變窄、肺組織喪失彈性或形成瘢痕組織等，但是可以通過合理、持續(xù)性的治療，減輕患者臨床癥狀，改善患者生存質(zhì)量，從而減少病死率［1］。目前臨床上采用常規(guī)的給藥治療，但效果不理想，因此多采用輔助治療進(jìn)行干預(yù)，以提高治療效率。我院于2013年起對(duì)患者采用TDOT聯(lián)合呼吸訓(xùn)練來治療COPD，并取得了較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年1月～2014年1月我院收治的90例COPD患者為臨床資料。采用隨機(jī)的方法將其分為對(duì)照組、研究組和TDOT三組，每組30例。其中對(duì)照組男性22例，女性8例，平均年齡（62.5±6.7）歲，行常規(guī)的治療方法；其中TDOT組對(duì)男性20例，女性10例，平均年齡（59.7±4.3）歲，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行TDOT進(jìn)行治療；研究組男性18例，女性12例，平均年齡（65.3±4.8）歲，在TDOT組的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的方法進(jìn)行治療。三組患者年齡、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》［2］標(biāo)準(zhǔn)，主要內(nèi)容包括以下：①患者靜息時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）不高于7.33 kPa或者血氧飽和度（SaO2）不高于88%，且可能伴有高碳酸血癥。②患者PaO2介于7.45～7.98kPa之間，SaO2小于89%并伴下列癥狀之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積＞55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓≥3.33kPa）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。③患者年齡偏大，多介于60歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有精神性疾病、COPD急性加重、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、嚴(yán)重心血管疾病等。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 所有患者接受常規(guī)的藥物治療，如支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤）、吸入糖皮質(zhì)激素、祛痰和鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑等。告誡患者禁止吸煙飲酒，合理飲食，保證良好的生活習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，進(jìn)行有關(guān)COPD基礎(chǔ)知識(shí)的宣教工作。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。TDOT組利用持續(xù)低流量供氧方式，氧氣瓶供氧，通過雙側(cè)鼻導(dǎo)管方式進(jìn)行吸氧，每天至少堅(jiān)持15h，供氧流量控制在1～3L／min，保證吸入氧氣具有一定的濕度，以免過于干燥患者鼻黏膜無法耐受，影響治療效果。根據(jù)患者的狀況，可考慮夜間給氧呼吸2h［3］。研究組在TDOT組基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練，主要有以下幾種：①縮唇呼吸。患者站立，身體放松，緊閉嘴唇，利用鼻子深呼吸一次，2s左右。再放松，口唇從自然狀態(tài)開始把氣呼出來，將口型縮成口哨狀、將氣體慢慢呼出，剛開始的時(shí)候速度要緩慢，待熟練之后稍微加快速度，一般呼吸鍛煉頻率控制在8次／分鐘左右，每次持續(xù)時(shí)間30min，2～3次／天。②腹式呼吸。患者取臥位，全身放松，一只手置于胸前，呼吸時(shí)應(yīng)基本感覺不到該手在動(dòng)，另一只手置于腹部，使腹部放松。用手按壓腹部，盡力吸氣，呼氣時(shí)使腹部向內(nèi)凹陷，將氣全部呼出，反復(fù)練習(xí)5min。單次的吸、呼氣時(shí)間比控制在1∶3。之后再以站位和坐位各進(jìn)行5min。③坐式呼吸。患者雙腿交叉盤坐，雙手5指緊閉，掌心向上置于膝蓋。全身放松。用力屏氣呼吸至最大肺活量后維持5s，然后將氣體緩慢呼出，15分鐘／次，2～3次／天。

1.3.2 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2.1 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照CAT中文版對(duì)三組患者治療前后生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］，該問卷包含咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動(dòng)、外出信心、睡眠、乏力8個(gè)方面的問題，患者根據(jù)自己情況進(jìn)行實(shí)際作答，每題可選擇0到5分，滿分40分。根據(jù)患者的得分情況，可將患者生存質(zhì)量劃分為4個(gè)等級(jí)，輕微影響（0～10分）、中等影響（11～20分）、嚴(yán)重影響（21～30分）、非常嚴(yán)重影響（31～40分）。

1.3.2.2 血?dú)庵笜?biāo)分析比較 于治療前和治療后6個(gè)月對(duì)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行比較，包括PaO2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.2.3 肺功能指標(biāo) 比較三組患者治療后6個(gè)月的肺功能指標(biāo)，包括最大肺活量（VC）、1秒鐘用力呼氣量（FEV1）以及6min步行距離（6MWD）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前以及治療后6個(gè)月生存質(zhì)量比較 三組患者治療前后生存質(zhì)量組內(nèi)均有不同程度的改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。但組間比較，研究組顯著優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后比較 （±s，分）

表1 三組患者治療前后比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后t P對(duì)照組 30 21±6 16±5 3.506 ＜0.001 TDOT組 30 22±5 19±4 2.566 0.013研究組 30 20±7 13±4 4.756 ＜0.05 F 0.82 14.21 P 0.45 ＜0.001

2.2 三組患者治療前以及治療后6個(gè)月血?dú)庵笜?biāo)分析比較 患者治療前后相比PaO2上升，而PaCO2呈下降趨勢(shì)，且TDOT組以及研究組治療前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者治療前和治療后6個(gè)月肺功能指標(biāo)與6MWD比較分析 所有患者治療后均有一定的改善，但對(duì)照組變化不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較，TDOT組和研究組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組和TDOT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 三組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)分析比較 （±s）

表2 三組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)分析比較 （±s）

PaO2（Pa）組別 n PaCO2（Pa）治療前 治療后t P 治療前 治療后t P對(duì)照組 30 52.4±3.2 56.4±4.7 3.853 ＜0.05 47.9±4.1 43.7±2.5 4.719 ＜0.05 TDOT組 30 53.1±2.3 61.7±5.3 8.153 ＜0.05 47.3±3.4 41.5±3.8 5.156 ＜0.001研究組 30 52.6±3.4 72.4±1.9 27.844 ＜0.05 48.2±2.9 45.3±4.7 2.876 ＜0.05 F 0.43 111.15 0.51 7.66 P 0.651 ＜0.001 0.600 0.009

表3 三組患者VC、FEV1、6MWD比較 （±s）

表3 三組患者VC、FEV1、6MWD比較 （±s）

VC（L）組別 n FEV1（L）6MWD（m）治療前 治療后t P 治療前 治療后t P 治療前 治療后0.214 TDOT組 30 2.55±0.24 2.76±0.17 3.911 0.0002 1.46±0.35 1.84±0.19 5.226 ＜0.05 85.1±2.3 93.4±4.7 8.688 ＜0.05研究組 30 2.58±0.32 2.93±0.26 4.650 ＜0.001 1.49±0.27 2.01±0.13 9.50 ＜0.05 83.9±3.7 98.3±5.6 11.751 ＜0.05 F t P對(duì)照組 30 2.61±0.15 2.65±0.2 0.876 0.385 1.50±0.14 1.55±0.11 1.538 0.129 84.3±3.8 85.6±4.2 1.257 0.44 13.12 0.18 74.79 1.01 51.71 P 0.643 ＜0.001 0.834 ＜0.001 0.370 ＜0.001

3 討論

COPD是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高。COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。但是其病程呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展，對(duì)患者的生活工作以及生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。COPD患者在經(jīng)歷急性發(fā)作期之后，表面上呼吸困難等癥狀相對(duì)緩解，但機(jī)體肺部功能仍處于持續(xù)惡化的狀態(tài)，此時(shí)機(jī)體防御與免疫技能降低再加上外界環(huán)境因素的誘導(dǎo)，極易反復(fù)發(fā)作，從而引發(fā)包括肺心病在內(nèi)的多種并發(fā)癥。目前COPD已引起人們的廣泛關(guān)注，有研究指出其致病的原因可能與患者肺部對(duì)于某些氣體與粉塵炎癥反應(yīng)異常有密切聯(lián)系［5］。COPD患者常見的生理病理改變主要是氣道阻塞以及氣流受限，使氣道發(fā)生阻塞性障礙，影響正常通氣。COPD除了累及肺臟外，還可以引發(fā)全身的不良反應(yīng)，引起顯著的全身效應(yīng)，例如骨骼肌功能不全以及全身炎癥，是患者活動(dòng)受到進(jìn)一步限制，同時(shí)大大降低了患者的生存質(zhì)量［6］。常規(guī)的療法就是通過藥物的治療，來緩解患者的癥狀，但是患者的病情容易受到空氣質(zhì)量以及溫度變化等原因，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，并且長期服用藥物本身對(duì)患者也有一定的傷害，因此臨床上不適合長期治療 COPD［7］。

TDOT目前已成為公認(rèn)的治療和緩解COPD的有效措施，長期的TDOT可使患者改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。通過提高PaO2以及SaO2，降低PaCO2，從而改善缺氧組織器官的功能，降低肺動(dòng)脈壓，有效阻止肺心病的進(jìn)一步惡化，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，增加運(yùn)動(dòng)范圍，促進(jìn)了生活質(zhì)量的改善以及生存時(shí)間的延長［8］。本研究中TDOT組與研究組在治療前后相比血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，患者6MWD明顯增加，說明的確改善了組織器官功能，增加了患者的運(yùn)動(dòng)范圍。長期氧療可以提高患者肺泡氧分壓和動(dòng)脈中的血氧分壓，能夠促進(jìn)氧氣在體內(nèi)的分布，增加氧分壓，從而提高血氧濃度，可有效緩解由于低氧導(dǎo)致的非動(dòng)脈痙攣，提升肺部血流量，改善肺部功能。能夠及時(shí)恢復(fù)正常組織細(xì)胞功能，緩解身體缺氧的癥狀，減輕呼吸困難，減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。

COPD患者多存在肺泡過度緊張、呼吸頻率較快的現(xiàn)象，因此長使呼吸肌處于疲勞狀態(tài)，必須通過加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練來提高呼吸肌的肌力與耐力［9］。一般處于緩解期的患者其病情相對(duì)穩(wěn)定，是進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的最佳時(shí)期。縮唇呼吸主要是通過減慢呼吸頻率，延長吸氣與呼氣的時(shí)間，降低呼吸肌頻繁收縮對(duì)氧氣及能量的需求，同時(shí)借助逐漸增強(qiáng)的腹肌收縮力，加大肺活量和最大通氣量，從而改善缺氧狀態(tài)。肺氣腫患者由于肺體積增大，膈肌下降活動(dòng)度減弱，因而呼吸功能下降，腹式呼吸的目的是利用腹肌幫助膈肌運(yùn)動(dòng)，以增加肺泡通氣量。盡可能多的調(diào)動(dòng)膈肌及腹部肌肉在呼吸運(yùn)動(dòng)中的作用，促進(jìn)患者呼吸功能的康復(fù)的最大化。在氧療的基礎(chǔ)上聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)患者全身肌肉尤其膈肌、腹肌等活動(dòng)能力進(jìn)一步的提升。此外呼吸訓(xùn)練是COPD患者全身得到運(yùn)動(dòng)，尤其四肢肌肉力量得以運(yùn)動(dòng)，對(duì)于恢復(fù)由COPD引起的骨骼肌功能障礙至關(guān)重要［10］。此外姜麗娟等［11］免疫學(xué)角度闡釋，發(fā)現(xiàn)TDOT聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)COPD患者的細(xì)胞免疫功能有明顯的增強(qiáng)作用，可明顯降低患者反復(fù)急性加重發(fā)作（AECOPD）的頻率，有助于改善患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。本研究中，三組患者在治療后各項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)均有改善，但是研究組最為明顯，研究組患者在生存質(zhì)量、血?dú)庵笜?biāo)分析、肺功能以及6MWD方面均顯著由于對(duì)照組和TDOT組，表明家庭氧療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)治療COPD有較好的療效。

雖然TDOT的聯(lián)合呼吸訓(xùn)練具有較好的療效，但是實(shí)際應(yīng)用中也存在一些問題，影響了治療的效果。例如存在部分患者對(duì)TDOT的認(rèn)識(shí)不足，實(shí)際認(rèn)可接受率不高。由于造成接受率的原因有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、氧氣更換麻煩、擔(dān)心長期使用會(huì)產(chǎn)生依賴、用氧不安全等［12］。此外由于氧療時(shí)間一般大于15h療效才明顯，但實(shí)際使用中，由于是長期治療很少有患者能堅(jiān)持每日15h，氧療時(shí)間的不足，直接影響到患者的預(yù)后，使得治療效果大打折扣。

綜上所述，持之以恒是治療的關(guān)鍵，TDOT聯(lián)合呼吸訓(xùn)練是治療COPD的法寶，二者相互結(jié)合才能使治療作用發(fā)揮最大化，減少患者的住院次數(shù)，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，顯著改善患者生存質(zhì)量，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

［1］ 袁艷群，楊關(guān)云，王麗玉.長期家庭氧療聯(lián)合呼吸操訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2013，5（9）：9－11.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254－261.

［3］ 王增昌.長期家庭氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾病治療觀察［J］.大家健康，2014，4（15）：135－136.

［4］ 蔡睿，侯剛，王秋月，等.慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試對(duì)生存質(zhì)量的評(píng)估價(jià)值研究［J］.中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2011，31（11）：847－849.

［5］ 沈宇虹，羅玲娟.聯(lián)合霧化吸入博利康尼及異丙托溴胺治療慢性阻塞性肺病的療效與護(hù)理［J］.海峽藥學(xué)，2013，25（4）：218－220.

［6］ 王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：38－43.

［7］ 韓會(huì).慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用呼吸訓(xùn)練對(duì)肺功能的影響及護(hù)理［J］.中國傷殘學(xué)2014，1（1）：219－220.

［8］ 李歡仁.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療60例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，5（8）：68－69.

［9］ 李偉健.聯(lián)合呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病緩解期康復(fù)的臨床療效觀察［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，20（10）：4268.

［10］ 魏理，李捷，羅紅英，等.藥學(xué)服務(wù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者病情分析及生存質(zhì)量的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（17）：163－165.

［11］ 姜麗娟，王芬.家庭氧療聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，36（1）：163－164.

［12］ 車?yán)?老年COPD患者家庭氧療現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，29（7）：7208－7209.