吳頌紅， 曹艷霞，李曉東，董曦，田艷

（河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

PACS影像系統(tǒng)在單發(fā)骨骼病變診斷中的應用價值

吳頌紅， 曹艷霞，李曉東，董曦，田艷

（河北大學附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

目的 評價PACS影像系統(tǒng)在骨骼病變定性診斷中的價值。方法 6 127例骨掃描患者中發(fā)現(xiàn)骨單發(fā)核素異常分布141例，對核素骨顯像異常病變部位進行CT 掃描。核素骨顯像、CT 分別做出診斷及在PACS影像系統(tǒng)中二者聯(lián)合做出診斷，并與隨訪結(jié)果和病理對照。結(jié)果 141例骨單發(fā)核素異常分布患者，經(jīng)隨訪和病理證實有75例為骨轉(zhuǎn)移。核素骨顯像、CT與利用PACS影像系統(tǒng)二者聯(lián)合診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度分別為93.33%（70/75）、85.33%（64/75）、100%（75/75）；特異性為56.06%（37/66）、98.48%（65/66）、95.45%（63/66）；準確率為75.89%（107/141）、91.49%（129/141）、97.87%（138/141）；陽性預測值為70.71%（70/99）、98.46%（64/65）、92.15%（75/78）；陰性預測值為88.10%（37/42）、85.53%（65/76）、100%（63/63）。核素骨顯像靈敏度優(yōu)于CT；CT 診斷特異度、準確率及陽性預測值優(yōu)于核素骨顯像（P＜0.05）。二者聯(lián)合診斷特異度、準確率及陽性預測值明顯優(yōu)于單純核素骨顯像（P＜0.05），靈敏度和陰性預測值明顯優(yōu)于單純 CT（P＜0.05）。 結(jié)論 核素骨顯像靈敏度高，對CT檢查有“導航”作用； CT檢查有助于區(qū)分核素骨顯像單發(fā)病變的良惡性；二者聯(lián)合診斷可明顯提高單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷準確率。

腫瘤轉(zhuǎn)移；放射性核素顯像；體層攝影術(shù)；X 線計算機；PACS影像系統(tǒng)

CT顯示骨骼病變結(jié)構(gòu)清晰，但是在所有組織結(jié)構(gòu)均清晰的大環(huán)境中尋找針對性不強， 特別是對輕度、單發(fā)的骨密度改變不易被發(fā)現(xiàn)，且多為局部，容易漏診。核素骨顯像只顯示全身骨骼的影像，無其他組織影像干擾，針對性強，且是一次性顯示全身骨骼的影像，不易漏診，特別是對多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷具有重要的臨床意義。典型的多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為多發(fā)散在的異常顯像劑濃聚灶，較易診斷，但對于單發(fā)的顯像劑異常灶的定性診斷較困難。圖像歸檔和通訊系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）中每一臺電腦終端均可調(diào)用已檢查患者的各種影像資料，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)圖像數(shù)字化以及醫(yī)療影像資源的共享。利用醫(yī)院的PACS系統(tǒng)，探討 PACS 系統(tǒng)在提高骨骼病變診斷準確性中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

病例選擇：通過 PACS （天健源達科技有限公司）回顧性分析2011 年2月至2015 年2 月河北大學附屬醫(yī)院核醫(yī)學科行核素骨顯像檢查的患者6 127 例。病例入選標準：原發(fā)灶均經(jīng)病理確診的腫瘤患者，核素骨顯像發(fā)現(xiàn)單發(fā)骨顯像劑異常病灶，結(jié)合1周內(nèi)的局部骨CT影像或隨訪半年以上、并有相關(guān)影像資料或病理證實具備最終診斷結(jié)果141例（2.3%, 141/6127），男85例，女56例，年齡平均56.22歲。骨單發(fā)病灶141個，位于脊柱70個，肋骨26個、胸骨13個、鎖骨11個、肩胛骨8個、骨盆6個、肢體6個、顱骨1個。

1.2 顯像方法及診斷標準

1.2.1 全身骨顯像

1.2.1.1 顯像劑

99m礙-甲基二磷酸鹽（99mTc-MDP），鉬礙發(fā)生器由北京原子高科股份有限公司提供，MDP 藥盒由江蘇原子能研究所提供，嚴格按照操作規(guī)程自行標記藥物，99mTc-MDP 放射化學純度 ＞95%。

1.2.1.2 設備及檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的 infinia VC Hawkeye-four，配置低能高分辨型準直器，采集矩陣為256×1024。所有患者均靜脈注射99mTc- MDP 555 ～925 MBq后2 h內(nèi)，囑患者飲水1 000 mL 以上，采集前排尿，除去身上金屬物品。3 h行全身骨顯像，能峰140 Kev，窗寬20%，采集速度15 cm/min，放大倍數(shù)1.0，矩陣256×1024。

1.2.1.3 圖像分析及診斷標準

由2位資深核醫(yī)學醫(yī)師共同閱片。

骨顯像惡性病變診斷標準[1]：（1）骨顯像表現(xiàn)為偏于椎體一側(cè)的團塊狀明顯異常濃聚；（2） 整個椎體可見明顯異常放射性核素分布，不伴有椎體變窄；（3）肋骨出現(xiàn)條狀核素濃聚，或無手術(shù)外傷史患者出現(xiàn)明顯團塊狀核素濃聚；（4）骨盆及四肢骨上異常條狀或團塊狀核素濃聚；（5）非手術(shù)部位出現(xiàn)放射性缺損區(qū)。

骨顯像良性病變診斷標準[2]：（1）椎體走行區(qū)邊緣點狀或團塊狀輕度核素濃聚；（2）椎體上下緣出現(xiàn)條狀輕度核素濃聚；（3）整個椎體輕度核素濃聚伴有椎體變扁；（4）手術(shù)后相應部位出現(xiàn)的點狀或條狀輕度核素濃聚；（5）肋骨點狀濃聚。

1.2.2 CT掃描技術(shù)與診斷標準

CT為GE Discovery CT 750HD，電壓120 kV，電流350 mA，層厚3 mm，骨掃描統(tǒng)一設定窗寬為1 800 HU，窗位為350 HU。采集過程囑患者屏氣。圖像重建后進行分析。

骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷標準[3]：溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或（和）皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊界較清，多無骨硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊；成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點狀、片狀、棉團狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無軟組織腫塊，少有骨膜反應?；旌闲图嬗猩鲜鰞尚捅憩F(xiàn)。

骨良性病變：椎體楔形變或均勻變扁，椎體邊緣骨質(zhì)增生，骨贅形成；骨折則有明顯低密度骨折線，斷端伴或不伴移位，周圍可見骨膜反應。

1.2.3 利用PACS系統(tǒng)，采用比較影像學方法，對患者資料進行綜合分析

讀取PACS系統(tǒng)中的影像資料，以核素骨顯像骨病變處為導向，由兩位有經(jīng)驗的影像學醫(yī)師共同分析全身骨顯像、CT掃描圖像，并聯(lián)合觀察這兩種圖像，對共同部位的圖像結(jié)果進行分析。

診斷標準：（1）轉(zhuǎn)移灶。骨顯像上明顯異常放射性濃聚灶，CT圖像上表現(xiàn)為溶骨性或成骨性改變，或伴有軟組織腫塊；骨顯像上有明顯異常核素分布、CT表現(xiàn)正常者，考慮為骨轉(zhuǎn)移[4]。（2）非轉(zhuǎn)移灶。骨顯像上有異常放射性核素分布，CT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、非病理性骨折、手術(shù)后改變、炎癥等。（3）對于骨顯像和CT表現(xiàn)均不典型、診斷不確定者，則結(jié)合臨床診斷或隨診半年以上。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SAS 6.12統(tǒng)計軟件處理，比較χ2檢驗，檢驗水準設定為0.05，即認為當P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

141個骨骼局部病灶分布141例患者，經(jīng)病理證實30個、核磁證實42個，半年后復查核素骨顯像或CT證實69個。141個病灶中骨轉(zhuǎn)移瘤75個，占53.19%（75/141），良性病變66個。骨轉(zhuǎn)移病灶分布：脊柱42個、肋骨12個、胸骨6個、骨盆5個、鎖骨3個、四肢骨3個、肩胛骨2個、顱骨2個。

2.1 核素骨顯像結(jié)果

發(fā)現(xiàn)骨骼局部異常141個，表現(xiàn)為放射性缺損5個，其余均為放射性濃聚灶。本組核素骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤真陽性70個，假陽性29個，真陰性37個，假陰性5個。靈敏度為93.33%（70/75），特異性為56.06%（37/66），準確率為75.89%（107/141），陽性預測值為70.71%（70/99），陰性預測值為88.10%（37/42）。

2.2 CT診斷結(jié)果

CT診斷骨轉(zhuǎn)移瘤真陽性64個，假陽性1個，真陰性65個，假陰性11個。靈敏度為85.33%（64/75），特異性為98.48%（65/66），準確率為91.49%（129/141），陽性預測值為98.46%（64/65），陰性預測值為85.53%（65/76）。

2.3 核素骨顯像與CT聯(lián)合診斷結(jié)果

利用PACS系統(tǒng)，以骨顯像病變處為引導，在CT圖像上找出相應病變部位，然后將兩者的圖像進行分析。融合圖像診斷為骨轉(zhuǎn)移真陽性75個，假陽性3個，真陰性63個。靈敏度為100%（75/75），特異性為95.45%（63/66），準確率為97.87%（138/141），陽性預測值為96.15%（75/78），陰性預測值為100%（63/63）。

如表1所示，核素骨顯像靈敏度優(yōu)于CT；CT 診斷特異度、準確率及陽性預測值優(yōu)于核素骨顯像（P＜0.05）。二者聯(lián)合診斷特異度、準確率及陽性預測值明顯優(yōu)于單純核素骨顯像（P＜0.05），靈敏度和陰性預測值明顯優(yōu)于單純 CT（P＜0.05）。對于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變明顯的病變，核素骨顯像與CT的診斷效能一致。如圖1、2所示：患者男性56歲，左腎癌術(shù)后4年，全身無明顯疼痛部位。核素骨顯像發(fā)現(xiàn)骶骨單發(fā)顯像劑濃聚灶，在PACS系統(tǒng)中調(diào)閱1天前CT圖像，骶骨局部溶骨性骨質(zhì)破壞，診為骨轉(zhuǎn)移。對于一些隱匿性病灶，CT往往會漏診。如圖3、4所示：患者女性64歲，左乳腺癌術(shù)后放化療后3年。左側(cè)肋骨病灶在常規(guī)胸部CT檢查漏診，骨掃描發(fā)現(xiàn)肋骨放射性濃聚后，PACS回顧性骨窗觀察發(fā)現(xiàn)左第8后肋骨髓腔內(nèi)稍高密度影，二者聯(lián)合提高了診斷的靈敏度、特異度和準確率。

表1 全身骨顯像、CT與利用PACS二者聯(lián)合診斷單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤診斷效能%

圖1 腎癌骶骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像

圖2 腎癌骶骨轉(zhuǎn)移CT

圖3 乳腺癌術(shù)后肋骨轉(zhuǎn)移全身骨顯像

圖4 乳腺癌術(shù)后肋骨轉(zhuǎn)移CT

3 討論

核素骨顯像優(yōu)點：可一次進行全身掃描而不增加檢查者額外的輻射劑量，克服了其他影像檢查只能對某一部位或區(qū)域成像的局限性，因此更加經(jīng)濟實用，觀察范圍大，能有效地防止漏診或誤診[5]。核素骨顯像反映的是骨骼局部血流及代謝情況，通常能比 X 線和CT早3 ～6 個月發(fā)現(xiàn)異常，所以有利于檢出早期骨轉(zhuǎn)移灶，是探測骨轉(zhuǎn)移瘤的首選影像學檢查方法[6]。核素骨顯像缺點是特異性差，引起放射性異常濃聚病灶的原因，既可由骨轉(zhuǎn)移瘤引起，也可由骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病、骨折等引起，且對精細解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示不夠清晰，尤其是對骨顯像單發(fā)病變良惡性的鑒別存在困難，準確率不足50%[7]。

CT影像優(yōu)點：可顯示精細的解剖結(jié)構(gòu)，診斷骨皮質(zhì)破壞較靈敏。CT影像缺點是以下情況容易漏診：（1）不伴骨皮質(zhì)破壞僅表現(xiàn)髓腔內(nèi)較小的低密度灶的骨轉(zhuǎn)移瘤；（2）只有血流代謝改變，結(jié)構(gòu)未發(fā)生變化的早期骨轉(zhuǎn)移灶；（3）CT顯像一般是有重點的局部掃描，對臨床癥狀不典型的疼痛部位易漏診。

近幾年SPECT/CT應用，可同時進行核素骨顯像及可疑部位的CT顯像，將兩者影像結(jié)合于一體，對骨骼系統(tǒng)病變良惡性的鑒別、特殊部位病變的診斷與鑒別診斷、疾病的早期發(fā)現(xiàn)等均有重要價值[8]。由于 GE infinia VC Hawkeye-four配備的為低劑量定位CT，對小于1 cm骨皮質(zhì)細微結(jié)構(gòu)改變顯示欠清晰，利用PACS對患者的各種影像診斷信息能進行綜合分析的優(yōu)勢，彌補低劑量定位CT的不足，在不額外增加患者輻射量和經(jīng)濟負擔的情況下，取長補短，期望對患者微小病變定性起到診斷級SPECT/CT作用。

PACS可以將影像與數(shù)據(jù)采集、影像管理、儲存顯示及處理、圖像的輸出、工作流程管理和診斷系統(tǒng)等組成一個系統(tǒng)，為診斷醫(yī)師提供方便、全面的圖像觀察條件[9]。腫瘤患者在診治過程中，均會有多個或單個部位的CT檢查，但掃描信息量過于豐富，在實際工作中，骨質(zhì)病變的漏診實難避免。全身骨顯像發(fā)現(xiàn)的異常濃聚病灶雖然缺乏特異性表現(xiàn)，但核醫(yī)學醫(yī)師通過利用PACS，有的放矢地仔細觀察核素骨顯像病變部位，可以發(fā)現(xiàn)CT報告忽略的微小的密度改變，提高了核醫(yī)學影像報告診斷的正確率。更重要的是，利用PACS 能對患者的各種影像診斷信息進行綜合分析，對比影像膠片而言，其信息量大、觀察方便，患者的影像信息細節(jié)不會丟失，并且能最大程度共享各種資源[10]，比單純影像膠片具有明顯優(yōu)勢。

課題的統(tǒng)計分析顯示， 通過PACS以核素骨顯像單發(fā)病灶為導向，結(jié)合患者同期影像科64層CT的圖像，二者聯(lián)合診斷在提高核素骨顯像單發(fā)病灶診斷準確性、單發(fā)骨病變的特異度、準確率及陽性預測值明顯優(yōu)于單純核素骨顯像（P＜0.05），靈敏度和陰性預測值明顯優(yōu)于單純 CT（P＜0.05）。核素骨顯像靈敏度高，對CT檢查起到“導航”作用；CT檢查有助于區(qū)分核素骨顯像單發(fā)病變的良惡性，為核素骨顯像單發(fā)病變起到定性作用，兩種影像檢查的信息優(yōu)勢互補、互相印證，明顯提高腫瘤患者單發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷準確率，可以起到診斷級SPECT/CT作用。

總之，PACS在診斷單發(fā)骨病變上具有顯著優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣的情況有：（1）核素骨顯像有異常濃聚或缺損灶但無法明確診斷；（2）單發(fā)的異常濃聚或缺損灶；（3）脊柱的不典型濃聚或缺損灶；（4）有明確的疼痛部位，該部位核素骨顯像稍濃聚。

[1] KEIDAR Z, ISERAEL O, KRAUSZ Y. SPECT/CT in tumor imaging: technical aspects and clinical applications[J]. Semin Nuel Med, 2003, 33(2): 205-218.

[2] 趙幀, 李林, 李芳蘭, 等. SPECT/CT 同機融合顯像鑒別診斷骨良惡性病灶的價值[J]. 四川大學學報: 醫(yī)學版, 2008, 39(6): 1036-1039.

[3] 白人駒, 徐克, 韓萍, 等. 醫(yī)學影像學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 7 版, 2013: 302.

[4] 李偉, 屈婉瑩, 李威, 等. SPECT/CT 鑒別診斷脊柱良惡性病變的價值[J]. 中華核醫(yī)學雜志, 2002, 22(6): 343-345.

[5] 李少林, 王榮福. 核醫(yī)學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 8 版, 2013: 136.

[6] 李林, 趙禎, 郭興. 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移影像學診斷[J]. 中華核醫(yī)學雜志, 2006, 26(5): 315-318.

[7] 肖亞景, 蘇敏. 脊柱骨轉(zhuǎn)移癌放射性核素骨顯像的表現(xiàn)及臨床應用探討[J]. 放射學實踐, 2000, 15(1): 46-48.

[8] 吳初陽. PACS 在放射科應用的體會[J]. 中國誤診學雜志, 2008, 8(3): 585-586.

[9] 強永乾, 郭佑民. 醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)(PACS)及其臨床應用[J]. 中國醫(yī)學教育技術(shù), 2006, 20(2): 178-180.

[10] 陳飛進. PACS 系統(tǒng)應用體會[J]. 中國醫(yī)學裝備, 2007, 4(11): 45-46.

（責任編輯：高艷華）

Application value of PACS image system in the diagnosis of single bone lesions

WU Songhong, CAO Yanxia, LI Xiaodong, DONG Xi, TIAN Yan
(Affliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Objective To explore the evaluation of PACS image system in the qualitative diagnosis of single bone lesions. Methods 141 patients with single bone lesion were selected from 6 127 patients who were performed radionuclide bone imaging, underwent CT scan immediately after bone scan, radionuclide bone imaging diagnosis, CT diagnosis respectively, and examined with the combination diagnosis in PACS image system, The final diagnosis was proved by clinical follow-up or pathology. Results Seventy-five patients in 141 cases were diagnosed bone metastases. The diagnostic sensitivity of radionuclide bone imaging, CT and the combination diagnosis in PACS image system were 93.33%(70/75), 85.33%(64/75) and 100%(75/75) respectively. The specifcities were 56.06%(37/66), 98.48%(65/66) and 95.45%(63/66) respectively. The accuracy rates were 75.89%(107/141), 91.49%(129/141) and 97.87%(138/141) respectively. The positive predictive values were 70.71%(70/99), 98.46%(64/65) and 92.15%(75/78) respectively. The negative predictivevalues were 88.10%(37/42), 85.53%(65/76) and 100%(63/63) respectively. Radionuclide bone imaging was superior to CT scan, CT scan was superior to bone scan in specificity, accuracy and the positive predictive value(P＜0.05). There were significant differences in specificity, accuracy and the positive predictive value between the combination diagnosis in PACS image system and bone scan (P＜0.05), and in sensitivity and the negative predictive value between CT combined bone scan in PACS image system and CT alone (P＜0.05). Conclusion Radionuclide bone imaging has high sensitivity, it has the "navigation" function for CT scan. CT contributes to distinguishing benign and malignant single bone lesions with bone scan. The combination of CT and bone scan can improve accordance obviously in diagnosis of solitary bone metastasis.

neoplasm metastasis; radionuclide imaging; tomography; x-ray computed; PACS image system

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.05.002

R44

A

1674-490X(2015)05-0004-06

本文引用： 吳頌紅, 曹艷霞, 李曉東, 等. PACS影像系統(tǒng)在單發(fā)骨骼病變診斷中的應用價值[J]. 醫(yī)學研究與教育, 2015, 32(5): 4-9.

2015-08-08

吳頌紅（1972—），女，河北望都人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事核素治療及SPECT/CT顯像方面的研究。

曹艷霞（1965—），女，河北徐水人，主任醫(yī)師，主要從事甲亢及甲癌治療、PET顯像方面的研究。E-mail: bd5981807@sina.com