汪鳳英，錢光榮，唐曉飛，李瑾

(馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院，安徽馬鞍山243000)

良好的血管通路是維持性血液透析(MHD)順利進(jìn)行的先決條件，對于無內(nèi)瘺或內(nèi)瘺尚未成熟但需立即血液凈化治療、血管條件差或心功能不全不能建立內(nèi)瘺、一些病情重預(yù)期生命有限的患者，中心靜脈導(dǎo)管成為血液透析通路為數(shù)不多甚至是惟一的選擇［1］。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)為中心靜脈導(dǎo)管插管主要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致導(dǎo)管失去功能及患者、死亡的重要因素。我們收集2006年1月～2013年12月期間574例次MHD患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的資料，回顧性分析感染的菌群種類及耐藥情況，以期為CRBSI防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院血液透析中心曾應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的MHD患者497例，共置管574例次;其中男234例、女263例，年齡16～85(62.35±9.47)歲;原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎129例、糖尿病腎病97例、高血壓腎損害96例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡38例、成人型多囊腎27例、梗阻性腎病12例、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤及原因不明者98例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 采用進(jìn)口11.5Fr雙腔導(dǎo)管，臨時(shí)性中心靜脈導(dǎo)管13、16或20cm，永久性中心靜脈導(dǎo)管28或36cm，由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師行穿刺插管，方法參照王質(zhì)剛主編《血液凈化學(xué)》［2］，327例留置頸內(nèi)靜脈、247例留置股靜脈。

1.2.2 標(biāo)本采集、培養(yǎng)方法 從雙腔導(dǎo)管及外周靜脈各采一份血培養(yǎng)，經(jīng)治療36～48 h感染控制仍不佳者，予拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程、臨床微生物常規(guī)鑒定程序操作，陽性標(biāo)本按照儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，35℃孵育18～24 h后經(jīng)ATB微生物鑒定儀讀板及藥物敏感性判斷。

1.2.3 CRBSI診斷方法 診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。患者進(jìn)行血液透析后1～2 h出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，不伴有其他部位感染癥狀體征;導(dǎo)管血和外周靜脈血培養(yǎng)出相同病原體或外周靜脈血和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出相同病原體;符合CRBSI的血培養(yǎng)定量標(biāo)準(zhǔn)或血培養(yǎng)報(bào)告陽性時(shí)間差。

2 結(jié)果

2.1 感染病原菌種類 患者共497例，置管574例次，共發(fā)生中心靜脈CRBSI 162例次，共獲得112株病原菌，未培養(yǎng)出病原菌50例次，培養(yǎng)陽性率69.1%;革蘭陽性菌77株，占68.8%，其中表皮葡萄球菌30株(34.8%)，金黃色葡萄球菌16株(30.0%)、溶血性葡萄球菌13株、糞腸球菌12株、人葡萄球菌人亞種4株、木糖葡萄糖球菌及耳葡萄糖球菌各1株;革蘭陰性菌34株，占30.4%，分別為鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌各8株、肺炎克雷伯桿菌6株、銅綠假單胞菌4株、嗜麥芽窄食單胞菌及類白喉?xiàng)U菌各3株、大腸埃希菌2株;真菌中檢出1株白色念珠菌。所有162例次感染患者，無一例發(fā)生在置管后2周內(nèi);導(dǎo)管留置時(shí)間2 d～74周，平均9.8周，感染率4.11次/1 000 d。

2.2 革蘭陽性球菌藥敏結(jié)果 見表1。

表1 革蘭陽性球菌對抗生素的耐藥情況

2.3 革蘭陰性桿菌藥敏結(jié)果 見表2。鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌為最多見革蘭陰性桿菌，三者對頭孢他啶耐藥率均＞70.0%。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌(大腸埃希菌、陰溝腸桿菌)的檢出率30.0%;發(fā)現(xiàn)3株鮑曼不動桿菌和2株嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南耐藥。

表2 革蘭陰性桿菌對抗生素的耐藥情況

3 討論

對于MHD患者，國內(nèi)外指南均建議自體內(nèi)瘺作為首選血液透析通路。我國相當(dāng)一部分患者初次就診時(shí)即需急診透析治療，而另一部分早期就已發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的患者由于種種原因也難以接受在CKD 3～4期完成內(nèi)瘺手術(shù)，這種現(xiàn)象在欠發(fā)達(dá)地區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)極為普遍，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管在血液透析中廣泛使用，甚至有些患者帶管時(shí)間較長。在此情況下，如何減少中心靜脈導(dǎo)管插管并發(fā)癥成為關(guān)鍵。

MHD患者CRBSI為中心靜脈導(dǎo)管插管主要并發(fā)癥之一，不僅導(dǎo)致血栓形成、導(dǎo)管功能不良，還可引發(fā)遷移性感染，如感染性心內(nèi)膜炎、脊髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等［3］。本組患者無一例感染發(fā)生在置管2周內(nèi)，總體導(dǎo)管CRBSI發(fā)生率28.2%(162/574)，低于Gauna等［4］報(bào)道結(jié)果，但仍高于一些發(fā)達(dá)國家的數(shù)據(jù)。目前認(rèn)為，導(dǎo)管感染的主要方式為皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后移行至導(dǎo)管皮內(nèi)段或?qū)Ч芗舛艘鸶腥尽１局行腃RBSI病原菌以革蘭陽性球菌為主，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致，進(jìn)一步證明病原菌主要來源于皮膚表面的條件致病菌，易在血液透析過程中導(dǎo)管操作時(shí)侵襲污染。

以往經(jīng)驗(yàn)推薦使用半合成青霉素或頭孢唑啉封管，隨著上述抗生素廣泛使用，我們發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌對該兩類抗生素耐藥率分別為68.0%和71.9%。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株，結(jié)果好于全國范圍內(nèi)2006～2011年間全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)報(bào)告［5～7］，可能與本研究樣本量少以及本地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、極少使用上述價(jià)格昂貴抗生素有關(guān)。有報(bào)道金黃色葡萄球菌感染引起CRBSI病死率高達(dá)8.3%，顯著高于其他病原菌。2011年Mohnarin報(bào)告華東地區(qū)葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率為50.6%。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎治療中常用萬古霉素治療，但在2006年更新的NKF-KDOQI血管通路實(shí)踐指南未對萬古霉素在血液透析中心靜脈CRBSI的應(yīng)用做出具體說明。實(shí)際上，由于萬古霉素對殘腎功能的損害作用及國內(nèi)耐萬古霉素腸球菌的不斷出現(xiàn)，使用萬古霉素導(dǎo)管封管或靜脈應(yīng)用應(yīng)該更為慎重。結(jié)合文獻(xiàn)［8］回顧，我們認(rèn)為CRBSI經(jīng)一般敏感抗生素治療36～48 h不能控制者或病原菌為耐甲氧西林葡萄球菌者，換管或重新置管可能更為合理。

革蘭陰性桿菌亦為MHD患者CRBSI重要致病菌，其中鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等最為多見。藥敏試驗(yàn)顯示，革蘭陰性桿菌對頭孢他啶耐藥率達(dá)74.2%，可能與本地區(qū)臨床上一直習(xí)慣使用該藥物處理革蘭陰性桿菌感染有關(guān)，而應(yīng)用相對較少的慶大霉素和氯霉素敏感性較高，是目前感染后導(dǎo)管封管較好的選擇。我們發(fā)現(xiàn)3株鮑曼不動桿菌和2株嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南耐藥。由于廣譜抗生素的廣泛使用，大量銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等非發(fā)酵條件致病菌被選擇成為感染致病菌。通常以亞胺培南為代表的碳青霉烯類抗生素是控制鮑曼不動桿菌感染最有效的抗生素，但我國CHINET監(jiān)測顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率從2007年的37.6%增加到2011～2012年的62.3%。多項(xiàng)研究證實(shí)，碳青霉烯類抗生素的使用可誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌對其耐藥，甚至導(dǎo)致部分地區(qū)爆發(fā)流行［9］，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶等是其主要耐藥機(jī)制［10］，提示應(yīng)控制該類抗生素在鮑曼不動桿菌感染中的應(yīng)用。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對于嗜麥芽窄食單胞菌CRBSI，2013年《中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識》建議應(yīng)盡早拔除臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管;即使是長期中心靜脈導(dǎo)管，若出現(xiàn)嚴(yán)重感染、遷徙性感染或敏感藥物治療72 h仍存在全身性感染表現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。

總之，MHD患者CRBSI以革蘭陽性球菌為主，多與接觸污染有關(guān)，應(yīng)盡量避免使用中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析通路。當(dāng)發(fā)生CRBSI時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素;對于不得不依賴導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的患者，強(qiáng)調(diào)無菌操作、加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)以最大程度減少污染是最為經(jīng)濟(jì)的策略。

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