呂丹，田麗

(1天津醫(yī)科大學(xué)第三中心臨床學(xué)院，天津300074;2天津市第三中心醫(yī)院)

譫妄在危重患者的發(fā)生率為30%～40%［1］，而機(jī)械通氣患者發(fā)生率更高，為50%～80%［2］。它是多因素相互作用的結(jié)果，與既往癡呆、酗酒史、入院時(shí)病情重等密切相關(guān)［3］。譫妄一旦發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后及后期認(rèn)知功能造成嚴(yán)重的不良后果［4］。因此，探索有效方法預(yù)防譫妄、降低其負(fù)面影響至關(guān)重要。針對(duì)如何不斷改進(jìn)臨床實(shí)踐，國外學(xué)者提出了質(zhì)量改進(jìn)(QI)模式，包括四個(gè)環(huán)節(jié):總結(jié)證據(jù)、探討實(shí)施的潛在障礙、確定效果評(píng)價(jià)指標(biāo)、保證措施的有效落實(shí)，最后環(huán)節(jié)遵循4E循環(huán)即計(jì)劃、培訓(xùn)、實(shí)施、評(píng)價(jià)［5］。本研究以QI模式為指導(dǎo)，將集束干預(yù)策略用于預(yù)防機(jī)械通氣患者譫妄，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年3月～2014年6月經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者148例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間≥72 h。排除存在嚴(yán)重視聽障礙或腦血管后遺癥等無法交流、既往有神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病史、嚴(yán)重腦外傷(頭部簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分2005版≥3分)、外院機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h者。根據(jù)患者入住ICU的時(shí)間編號(hào)隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組 72例，男 41例、女 31例，年齡(51.75±11.71)歲，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為(24.81±4.51)分，高血壓史35例;入院主要診斷:肺炎20例，COPD 8例，休克10例，術(shù)后11例，腎功能不全9例，其他疾病14例。試驗(yàn)組76例，男46例、女30例，年齡(53.31±14.05)歲，APACHEⅡ評(píng)分為(23.59±4.45)分，高血壓史33例;入院主要診斷:肺炎24例，COPD 12例，休克11例，術(shù)后9例，腎功能不全7例，其他疾病13例。兩組一般資料有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組采用集束干預(yù)策略。以QI模式為指導(dǎo)，將2013年美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的指南中的疼痛、躁動(dòng)和譫妄集束干預(yù)策略［3］翻譯修訂成中文版;參考國內(nèi)外文獻(xiàn)［2，3，6，7］，細(xì)化中文版 bundle，根據(jù)我院 ICU 的實(shí)際情況，確立既具有科學(xué)性又具有實(shí)踐性的集束干預(yù)策略。見表1。

1.2.1 探討實(shí)施的潛在障礙 采用會(huì)議討論以及個(gè)人訪談的方式查找實(shí)施中的潛在障礙。由2名研究者對(duì)護(hù)士及醫(yī)生反應(yīng)的問題進(jìn)行歸納和總結(jié)。

1.2.2 確定效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 譫妄指住ICU期間CAM-ICU評(píng)估結(jié)果陽性至少一次。依從性達(dá)標(biāo)率:每天檢查，集束干預(yù)策略方案中5項(xiàng)均做到，視為達(dá)標(biāo)，任意一項(xiàng)未做到，則視為不達(dá)標(biāo)，包括因患者病情不能實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)或鎮(zhèn)靜喚醒等情況，排除患者停用鎮(zhèn)靜藥物后無需鎮(zhèn)靜喚醒。

1.2.3 保證措施的有效落實(shí)——4E循環(huán)

1.2.3.1 計(jì)劃 研究小組制訂集束干預(yù)策略的實(shí)施計(jì)劃。與ICU管理者、護(hù)理專家討論與修改實(shí)施計(jì)劃，內(nèi)容包括培訓(xùn)內(nèi)容與進(jìn)度、實(shí)施情況的記錄方式、監(jiān)督與反饋等。建立由護(hù)士長、護(hù)士、住院醫(yī)生、功能康復(fù)師及研究者組成的干預(yù)小組，研究者和護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)監(jiān)督、落實(shí)和動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)措施是否規(guī)范。

表1 集束干預(yù)策略

1.2.3.2 培訓(xùn) 組長在培訓(xùn)階段中起主導(dǎo)作用，組織并實(shí)施培訓(xùn)課程，強(qiáng)化和完善小組成員已有的專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力。采取集中學(xué)習(xí)的方式，整個(gè)培訓(xùn)過程分為三個(gè)階段，分別為實(shí)施前，實(shí)施4個(gè)月后、8個(gè)月后，共10個(gè)學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括:ICU譫妄的基礎(chǔ)知識(shí);集束干預(yù)策略實(shí)施細(xì)則的講解，疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評(píng)估工具的評(píng)估方法等。培訓(xùn)方法多樣化，PPT演示與講授、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)示范等。分發(fā)《研究者口袋手冊(cè)》供小組成員繼續(xù)學(xué)習(xí)，要求小組成員必須熟練掌握培訓(xùn)內(nèi)容。

1.2.3.3 實(shí)施 干預(yù)小組依據(jù)規(guī)范化的操作流程和安全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)措施的實(shí)施。集束干預(yù)策略的分工與合作:①疼痛、躁動(dòng)、譫妄的評(píng)估由護(hù)士完成;②譫妄評(píng)估結(jié)果若為陽性由醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷;③醫(yī)生負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的醫(yī)囑書寫;④護(hù)士與醫(yī)生共同負(fù)責(zé)鎮(zhèn)靜喚醒的實(shí)施;⑤改善睡眠質(zhì)量的措施由護(hù)士完成和監(jiān)督;⑥護(hù)士負(fù)責(zé)功能鍛煉的實(shí)施，要求首先進(jìn)行病情評(píng)估，當(dāng)排除禁忌證后再評(píng)估活動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)失敗指征則暫停，至少兩人同時(shí)在場(chǎng)。床尾配有記錄單，執(zhí)行者在完成相應(yīng)任務(wù)后在記錄單上做好紀(jì)錄，組長每日進(jìn)行記錄單的檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的核實(shí)，以及嚴(yán)密進(jìn)行方案執(zhí)行的質(zhì)量監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不足，督促改進(jìn)。

1.2.3.4 評(píng)價(jià) 每月開展一次小組會(huì)議，進(jìn)行信息反饋以及討論每項(xiàng)措施的實(shí)施情況，進(jìn)行階段性小結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組譫妄發(fā)生分別為22(28.9%)、34(47.2%)例。試驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.25，P＜0.05)。譫妄發(fā)生率從53.3例/1 000 ICU住院日下降到21.6例/1 000 ICU住院日，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 集束干預(yù)策略的依從性與兩組依從性達(dá)標(biāo)率比較 依從性達(dá)標(biāo)率從集束干預(yù)策略實(shí)施的階段一到階段三由63%提高到86%，明顯疼痛時(shí)藥物干預(yù)、鎮(zhèn)靜喚醒、夜間及時(shí)關(guān)燈的依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);其余各條目的依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。見表2。

3 討論

3.1 QI模式指導(dǎo)的集束干預(yù)策略對(duì)預(yù)防機(jī)械通氣患者譫妄的效果評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施集束干預(yù)策略可明顯降低譫妄發(fā)生率，由47.2%降為28.9%。與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)論一致。Needham等［7］報(bào)道，機(jī)械通氣患者實(shí)施目標(biāo)化鎮(zhèn)靜與早期活動(dòng)降低了譫妄發(fā)生率。Kamdar等［6］的研究表明，提高睡眠質(zhì)量是有效預(yù)防ICU譫妄的措施。PAD集束干預(yù)策略中疼痛的有效管理、鎮(zhèn)靜喚醒、早期運(yùn)動(dòng)、改善睡眠質(zhì)量等相互作用對(duì)減少或消除譫妄的高危因素、發(fā)病機(jī)制具有針對(duì)性的作用，可有效預(yù)防譫妄發(fā)生。

3.2 QI模式對(duì)集束干預(yù)策略依從性的效果分析集束化干預(yù)可集眾所長、相互彌補(bǔ)從而增進(jìn)療效達(dá)到改善患者預(yù)后的目的，另一方面將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，促進(jìn)不同學(xué)科間的合作，提高了醫(yī)療質(zhì)量。集束干預(yù)策略的有效落實(shí)是發(fā)揮集束化優(yōu)勢(shì)的關(guān)鍵，然而在臨床實(shí)踐中存在諸多問題和挑戰(zhàn)。從表2可見，本研究中集束干預(yù)策略執(zhí)行的依從性在三個(gè)階段均較高，并呈上升趨勢(shì)。以QI模式為理論框架，集束干預(yù)策略從形成、實(shí)施到評(píng)價(jià)均是建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上。集束干預(yù)策略的確立一方面選擇證據(jù)充分的干預(yù)細(xì)則，另一方面結(jié)合本院的實(shí)際情況，從而有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)干預(yù)策略的執(zhí)行。與醫(yī)護(hù)人員探討集束干預(yù)策略實(shí)施的潛在障礙，并對(duì)反饋信息進(jìn)行歸納與總結(jié)，為制定培訓(xùn)計(jì)劃、監(jiān)督管理策略提供了依據(jù)?？赡茏钪匾氖桥c集束干預(yù)小組的建立及規(guī)范化、長期的培訓(xùn)相關(guān)。集束干預(yù)策略所包含的干預(yù)元素較多，通過QI模式中的4E循環(huán)法，不斷發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐中的不足，針對(duì)實(shí)施中存在的主觀性障礙，采取干預(yù)策略，將培訓(xùn)方式的理論與實(shí)踐相結(jié)合。不僅鞏固了小組成員的專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，使之形成專業(yè)化的隊(duì)伍，而且在一定程度上改變了護(hù)理觀念，使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到執(zhí)行集束干預(yù)策略的必要性和重要性，促進(jìn)依從性的提高。

表2 不同階段集束干預(yù)策略的依從性

3.3 集束干預(yù)策略的依從性對(duì)譫妄發(fā)生率的影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束化管理方案的依從性直接影響臨床治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道，在ICU通過提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束干預(yù)策略的依從性可明顯減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［8］。本研究結(jié)果表明，隨著集束干預(yù)策略執(zhí)行的依從性不斷提高，譫妄發(fā)生率降低。依從性提高一方面通過定期的評(píng)估可動(dòng)態(tài)了解患者的鎮(zhèn)靜水平、疼痛狀態(tài)，避免出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜，能及時(shí)、有效地管理疼痛;另一方面鎮(zhèn)靜喚醒、早期運(yùn)動(dòng)的有效落實(shí)，有利于改善患者的意識(shí)狀態(tài)，提高其運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。依從性的提高使集束干預(yù)策略能持續(xù)、有效地發(fā)揮作用，減少或消除了譫妄的危險(xiǎn)因素，達(dá)到預(yù)防譫妄的目的。

綜上所述，QI模式對(duì)促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐具有理論指導(dǎo)作用，可以提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，改善患者結(jié)局，效果顯著，值得在其他項(xiàng)目中推廣應(yīng)用。盡管本研究的依從性整體而言較好，但并未達(dá)到100%，依然面臨著挑戰(zhàn)。主觀原因與醫(yī)護(hù)人員對(duì)集束干預(yù)策略的重要性認(rèn)識(shí)不足等有關(guān)，客觀原因與護(hù)患比例不平衡、醫(yī)患關(guān)系較緊張等有關(guān)。因此，降低譫妄發(fā)生率是一項(xiàng)長期的工作，需要護(hù)理理念的提升、醫(yī)護(hù)人員的安全管理與團(tuán)結(jié)合作意識(shí)的提高。

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