吳紅麗，孫岳楓

(天津市第二人民醫(yī)院，天津300192)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是指在無腹腔內(nèi)鄰近器官直接細(xì)菌感染的情況下原發(fā)于腹腔的感染，是重癥肝炎患者和肝硬化失代償期患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。SBP既可使原發(fā)肝臟疾病迅速惡化，也可導(dǎo)致肝性腦病和肝腎綜合征，病死率48%～57%［1］，因此SBP的早期診斷對肝硬化腹水患者至關(guān)重要。臨床上肝硬化并發(fā)SBP可通過臨床癥狀、腹水常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)而確診，但有部分患者臨床癥狀、腹水檢查不典型，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低且所需時間較長，早期診斷困難。研究表明，細(xì)菌感染者血中降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)會明顯升高，是臨床重癥感染的監(jiān)測指標(biāo)［2］。本研究觀察了肝硬化伴SBP患者血清PCT、CRP動態(tài)變化情況，并探討了其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年1月～2014年1月肝硬化伴腹水患者75例，肝硬化的診斷符合2000年全國第10次病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，SBP 的診斷參考文獻(xiàn)［4］。其中單純肝硬化腹水患者(非SBP組)30例，男18例、女12例，年齡52～73(61±12)歲，乙型肝炎后肝硬化20例、丙型肝炎后肝硬化8例、酒精性肝硬化2例;肝硬化并發(fā)SBP患者(SBP組)45例，男30例、女15例，年齡51～79(60±14)歲，乙型肝炎后肝硬化28例、丙型肝炎后肝硬化13例、酒精性肝硬化4例。SBP組中發(fā)熱36例(80%)，其中體溫＞39℃者10例(22%)。腹部表現(xiàn):腹痛19例(42%)，腹瀉14例(31%)，腹部壓痛或反跳痛14例(31%)。血壓下降者7例(15%)。中大量腹水者32例(71%)、小量腹水者13例(29%)。非SBP組中發(fā)熱13例(43%)，其中體溫＞39℃者5例(16%)。腹部表現(xiàn):腹痛6例(20%)，腹瀉7例(23%)，腹部壓痛或反跳痛6例(20%)。血壓下降者 3例(10%)。中大量腹水者8例(26%)、小量腹水者22例(74%)。所有患者檢測腹水前30 d未使用抗生素，3 d前未使用白蛋白和糖皮質(zhì)激素，排除伴有心、腎等臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者，原發(fā)性肝癌患者，合并上消化道出血患者，除腹腔感染外合并其他部位感染者。兩組性別、年齡有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 肝硬化單純腹水的患者給予保肝、降酶、利尿等支持治療，肝硬化并發(fā)SBP患者入院后，觀察其癥狀體征，行腹水常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，除外腹腔臟器穿孔或破裂所致的急性彌漫性腹膜炎，其余均給予保肝、補(bǔ)充白蛋白、利尿治療，同時使用抗生素;效果不明顯者，根據(jù)腹水培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用。治療有效標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征較前改善或消失，血WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例較前下降，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降。

1.2.2 檢測方法 患者入院第二天清晨取血，病情好轉(zhuǎn)或惡化時再取血一次，檢測 WBC、PCT、CRP、ESR，肝硬化腹水患者進(jìn)行腹水常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。采用德國Roche公司CobasE2100電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑測定PCT，光反射比色法測定CRP，SYSMEX XT-800i五分類血球儀測定WBC，DRANG MED 2010機(jī)器、魏氏法檢測ESR。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示、組間比較采用配對t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征曲線(ROC)分析各指標(biāo)的截?cái)帱c(diǎn)、敏感性和特異性。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時血WBC、PCT、CRP、ESR比較 見表1。

表1 兩組血 WBC、PCT、CRP、ESR 比較(±s)

表1 兩組血 WBC、PCT、CRP、ESR 比較(±s)

注:與非SBP組比較，*P＜0.05。

組別 n WBC(×109/L)PCT(ng/mL)CRP(mg/L)ESR(mm/h)SBP組 45 7.32±4.21* 5.38±2.21*58.21±9.31*25.53±6.21*非SBP組30 4.52±2.14 0.37±0.11 5.12±2.12 18.85±5.64

2.2 PCT、CRP、WBC、ESR對SBP的診斷價(jià)值 根據(jù)各炎癥指標(biāo)ROC曲線分析如下:ROC曲線的AUC依次為 PCT:0.910，CRP:0.763，WBC:0.632，ESR:0.621，即PCT＞CRP＞W(wǎng)BC＞ESR。見表2。

表2 PCT、CRP、WBC和ESR的ROC曲線分析結(jié)果

2.3 PCT、CRP水平與SBP患者預(yù)后的關(guān)系 45例SBP患者，37例好轉(zhuǎn)出院，8例死亡。死亡患者血漿PCT、CRP持續(xù)陽性，直至惡化未見降低;好轉(zhuǎn)患者治療初期PCT、CRP逐漸降低，出院時均正常。見表3。

表3 PCT、CRP水平與SBP患者預(yù)后的關(guān)系(±s)

表3 PCT、CRP水平與SBP患者預(yù)后的關(guān)系(±s)

注:與同臨床結(jié)局治療前比較，*P＜0.05;與存活者比較，#P＜0.05。

臨床結(jié)局 n PCT(ng/mL) CRP(mg/L)存活37治療前 3.21±1.42 23.0±3.4治療后 0.46±0.21* 8.6±2.1*死亡 8治療前 6.32±2.23# 57.3±4.7#治療后 9.54±3.58*# 84.6±10.5*#

3 討論

PCT是人類降鈣素的前體物質(zhì)，由116個氨基酸組成，是一種糖蛋白。生理狀態(tài)下，由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生。正常人生理狀態(tài)下血清PCT水平低于0.1 ng/mL，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒血癥和多臟器功能衰竭時，機(jī)體多種器官和細(xì)胞如肝臟中的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺和腸道組織的淋巴細(xì)胞以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等甲狀腺以外的組織大量產(chǎn)生和表達(dá)PCT，血液中PCT升高，其與感染的程度呈正相關(guān)。自身免疫、過敏和病毒感染時PCT不會升高。PCT半衰期20～24 h，體外性質(zhì)穩(wěn)定，急性感染發(fā)生后2～3 h即升高;感染控制后，血PCT水平在48 h內(nèi)隨之下降，提示預(yù)后良好［5］。CRP是一種非特異性的急性時相蛋白，由肝臟合成，可與肺炎鏈球菌的莢膜C-多糖起結(jié)合反應(yīng)。正常人血清中CRP含量極微，但在侵襲性細(xì)菌感染、組織受損疾病的情況下，如急性感染、惡性腫瘤、敗血癥、心肌梗死等疾病可顯著增高，發(fā)病6～12 h CRP在血液中迅速增高［6］。

SBP是肝硬化患者最有特征性、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～30%，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。透壁假說認(rèn)為，肝硬化時門靜脈高壓引起腸壁水腫、繼而通透性增加，腸黏膜功能受到損壞，腸道細(xì)菌過度增殖并從腸道到腹腔，另外肝硬化患者免疫力低以及WBC黏附趨化使防御機(jī)能減弱，最終導(dǎo)致SBP發(fā)生［7］。肝硬化伴SBP患者臨床表現(xiàn)差異較大，癥狀表現(xiàn)不一，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及腸鳴音減弱等。目前臨床上對肝硬化合并SBP患者多數(shù)在入院進(jìn)行腹水常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，腹水WBC計(jì)數(shù)是診斷SBP的敏感指標(biāo)，但部分SBP患者全身反應(yīng)差，臨床癥狀不典型，WBC變化不明顯;而細(xì)菌培養(yǎng)由于周期長，培養(yǎng)陽性率低，腸道菌群復(fù)雜，易引起細(xì)菌污染，導(dǎo)致假陽性，所以對臨床癥狀不明顯的患者，常常誤診和漏診［8］。本研究45例SBP患者中14例(31%)具有SBP的典型表現(xiàn)，完全無癥狀者有6例(13%)，可見肝硬化伴SBP患者很多臨床表現(xiàn)并不典型，部分患者早期只有輕度腹脹、腹部輕微疼痛、腹部壓痛不明顯，原因是患者免疫功能低下，對炎癥刺激的反應(yīng)比較弱，長期存在腹水增加了患者對腹脹、腹痛的耐受性，腹水的稀釋作用減少了炎癥對壁腹膜的刺激;而且有些患者常伴不同程度的脾功能亢進(jìn)，腹水進(jìn)展快，將炎性滲出液稀釋，導(dǎo)致WBC計(jì)數(shù)變化不明顯。早期診斷治療SBP是防治肝硬化繼續(xù)惡化的有效手段。1993年，Assicot等［9］首次發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重細(xì)菌感染時PCT明顯升高，非細(xì)菌感染時不升高或輕微升高。CRP是機(jī)體在創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)時大量分泌的一種急性期反應(yīng)蛋白，也是常用的感染指標(biāo)。血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)、血沉是最傳統(tǒng)的感染指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴SBP患者入院初期WBC、PCT、CRP、ESR水平比單純肝硬化腹水患者明顯增高，PCT的ROC曲線AUC最大、CRP次之，所以PCT、CRP預(yù)測肝硬化伴SBP的價(jià)值比較高。本研究PCT以0.57 ng/mL為界，敏感性92%、特異性85%;CRP以18.13mg/L為界，敏感性78%、特異性93%，與Yuan等［2］研究報(bào)道相符。經(jīng)綜合治療后，隨著感染的控制，肝硬化伴SBP存活患者PCT、CRP逐漸下降，而死亡患者逐漸升高，與文獻(xiàn)［10～12］報(bào)道相符。提示動態(tài)監(jiān)測PCT、CRP可早期發(fā)現(xiàn)SBP，另外PCT和CRP的檢測取樣方便，操作簡單，便于對病情進(jìn)行及時監(jiān)測，可提高SBP早期判斷的敏感性和特異性。因此，聯(lián)合監(jiān)測血清PCT、CRP水平對肝硬化伴SBP患者的早期診斷、療效觀察和預(yù)后判斷有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

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