王育華 紀(jì)春梅 李艷香 馮福民

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·短篇論著·

糖尿病合并肺結(jié)核118例的臨床特點(diǎn)及治療效果分析

王育華 紀(jì)春梅 李艷香 馮福民

糖尿病易合并肺結(jié)核，臨床比較常見，且互有不利影響。近年來，糖尿病合并肺結(jié)核患者逐年增多，且療效差、耐藥率高、預(yù)后較差，已成為臨床治療的難點(diǎn)[1]。我院2011年1月至2012年8月收治糖尿病合并肺結(jié)核患者118例，現(xiàn)對其臨床特點(diǎn)、個體化治療方案及治療效果等做回顧性分析，總結(jié)如下。

資料和方法

一、一般資料

我院自2011年1月至2012年8月收治糖尿病合并肺結(jié)核患者118例，年齡18～85歲，平均年齡(55±11.3)歲。 男91例，女27例，男∶女=3.4∶1。1型糖尿病患者3例，其余為2型糖尿病患者。年齡>60歲的老年患者52例，占44.1%；其中60～歲21例，70～歲27例，80～85歲4例；男27例，女25例，男∶女=1.1∶1。先發(fā)現(xiàn)糖尿病患者83例(70.3%)，2種疾病同時發(fā)現(xiàn)26例(22.0%)，先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者9例(7.6%)。

118例糖尿病合并肺結(jié)核患者中，初治肺結(jié)核81例，復(fù)治37例。初治患者中涂陽59例，占72.8%，復(fù)治患者中涂陽9例，占24.3%。涂陽患者中，60～歲者35例，<60歲者33例。68例涂陽患者中，結(jié)核分枝桿菌“+++”和“++++”共32例，占47.1%。118例患者中，空洞形成55例，繼發(fā)性肺結(jié)核92例，血行播散性肺結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎9例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎15例。

118例患者中，1型糖尿病3例，年齡19～26歲，病變均為浸潤干酪灶，病情較重，1例搶救無效死亡，1例轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院治療。2 型糖尿病115 例，年齡32～85歲，住院期間采取飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動，皮下注射胰島素控制血糖，合理應(yīng)用降糖藥，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核的診斷按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[2]及《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS 288-2008)》[3]。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類法[4]。

三、抗結(jié)核治療方案

年齡<70歲，無視神經(jīng)炎、無糖尿病腎病、無高血壓腎病、無消化道潰瘍、全身狀況良好的患者，采用3HRZE(S)/9HRE方案[5]；療程制定為12個月，必要時延長至18個月。年齡>70歲，無視神經(jīng)炎、無糖尿病腎病、無高血壓腎病、無消化道潰瘍、全身狀況良好的患者，改為3HRftZE/9HRE方案；即吡嗪酰胺、乙胺丁醇減量，利福平改為利福噴丁，不使用鏈霉素。所有患者如合并糖尿病視神經(jīng)炎，則停用乙胺丁醇，如有胃腸炎、消化道潰瘍，在應(yīng)用胃藥仍不能改善癥狀時，則停用吡嗪酰胺，利福平改為利福噴丁。依據(jù)患者情況，選擇性應(yīng)用對氨基水楊酸異煙肼、鏈霉素(或丁胺卡那霉素)、左氧氟沙星、芪甲利肺膠囊等制定個體化治療方案，以確保病變吸收好轉(zhuǎn)。肝功能異常者加用保肝藥物(復(fù)方甘草酸單胺、還原型谷光甘肽、甘草酸二胺、護(hù)肝寧等)。118例患者中66例完成3HRZE/9HRE方案；40例患者直接或中途采用個體化治療(直接藥物減量或更改方案)方案完成治療；118例患者丟失7例，死亡3例，轉(zhuǎn)院2例。

四、觀察指標(biāo)

最初每周測定2次空腹血糖，依據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后每周測血糖1次。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：(1)控制理想，為空腹血糖(FBG)<6.1 mmol/L；(2)控制較好，為FBG 6.1～8.3 mmol/L；(3)控制一般，為FBG 8.4～11.1 mmol/L；(4)控制不良，為FBG>11.1 mmol/L。血糖控制良好包括血糖控制理想和血糖控制較好。本研究觀察指標(biāo)根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會編寫出版的《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識》[6]、亞太地區(qū)2型糖尿病政策組所制定的生化控制指標(biāo)[7]并結(jié)合《臨床結(jié)核病學(xué)》[5]中專家觀點(diǎn)制定。每7～10 d檢查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)，7～10 d后每個月檢查1次，治療后前3個月每月進(jìn)行肺部CT檢查1次，每月痰涂片檢查2次，同時觀察藥物不良反應(yīng)。

五、療效判定

(1)治療有效：肺部病灶縮小或減少，空洞縮??；(2)治療無效：肺部病灶或空洞無變化者；(3)惡化：肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者。

六、痰涂片結(jié)果

入院后連續(xù)3 d取患者晨痰，痰樣直接涂片后鏡檢，按文獻(xiàn)[8]進(jìn)行，陰性是指300個油鏡視野內(nèi)看不到抗酸桿菌；涂片陽性分為5個等級，即“±”為1～2條/300視野，“+”為3～9條/100視野，“++”為1～9條/10視野，“+++”為1～9條/每視野，“++++”為≥10條/每視野。記錄患者痰涂片情況及治療后痰菌陰轉(zhuǎn)情況。

七、藥物不良反應(yīng)分類和臨床處理

藥物不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、藥物性肝損傷、腎損傷、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥或關(guān)節(jié)痛或肌肉痛、血液系統(tǒng)損害、藥物熱和藥疹等。

(1)胃腸道反應(yīng)包括胃部不適、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐，甚至反酸、胃痛等。輕者加用胃腸動力藥、抑酸劑可緩解，反應(yīng)較重者不得不停用吡嗪酰胺、利福平改為利福噴丁，病變重者需調(diào)整治療方案，采用個體化治療。(2)藥物性肝損傷標(biāo)準(zhǔn)：見參考文獻(xiàn)[9]。(3)腎損傷包括蛋白尿、管型尿和血尿、氮質(zhì)血癥、腎功能衰竭。(4)高尿酸血癥：男性尿酸>420 mmol/L，女性尿酸>360 mmol/L，囑患者調(diào)整飲食、多飲水，如尿酸>800 mmol/L或尿酸升高伴關(guān)節(jié)疼痛，則停用吡嗪酰胺。(5)視神經(jīng)炎：服藥過程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀者停用乙胺丁醇，有并發(fā)視網(wǎng)膜病變者不用乙胺丁醇。(6)白細(xì)胞減少：如白細(xì)胞處于(3.0～4.0)×109/L，給予口服升白細(xì)胞藥物治療；血小板下降多為利福平過敏所致，嚴(yán)重減少停用此藥。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病變發(fā)生部位情況

118例患者中，病變發(fā)生在1個肺段24例，占20.3%，多個肺段94例，占79.7%；有空洞者55例，占46.6%。

二、痰抗酸桿菌涂片情況

痰抗酸桿菌檢查結(jié)果：涂片陰性50例(42.4%)、“±”和“+”共10例(8.5%)、“++”13例(11.0%)、“+++”23例(19.5%)、“++++”22例(18.6%)。

三、藥物不良反應(yīng)

118例患者中，出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)32例；肝損傷45例；視神經(jīng)炎12例；關(guān)節(jié)痛4例；尿酸增高54例；白細(xì)胞減少11例；血小板減少4例；藥物熱和藥疹6例。

四、治療方案的比較

對完成療程的106例患者治療后的療效進(jìn)行比較分析，標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和個體化治療方案，治療有效率、空洞縮小率、痰菌陰轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

五、血糖控制情況對治療效果的影響

血糖控制良好的患者69例，治療有效63例，有效率達(dá)91.3%；血糖控制一般的患者29例，治療有效25例，有效率達(dá)86.2%；控制不良8例，治療有效5例。

討 論

1. 糖尿病合并肺結(jié)核臨床特征及原因：近年來，糖尿病合并肺結(jié)核發(fā)病例數(shù)有增多趨勢，病變累及的范圍擴(kuò)大，常累及多個肺段、肺葉，且常發(fā)生在非典型部位(如下葉基底、右中葉、左舌葉、上葉前段等)[10-12]。糖尿病合并肺結(jié)核患者病變多不典型，主要與以下因素有關(guān)，患者的糖代謝紊亂、細(xì)胞免疫功能低下，血液及組織內(nèi)含糖量高，蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝障礙、呼吸道黏膜抵抗力減退等，有利于結(jié)核分枝桿菌在體內(nèi)繁殖[13]，糖尿病患者微血管病變，肺通氣血流失衡，肺含氧量下肺野增高，適合結(jié)核分枝桿菌生長[14]，糖尿病患者細(xì)胞免疫功能受到抑制，T細(xì)胞亞群CD4+、CD3+、CD4+/CD8+明顯低于正常水平，尤其是老年人，外周血中可見到廣泛的淋巴細(xì)胞凋亡現(xiàn)象，患者的細(xì)胞免疫和體液免疫均降低，所以病變不易局限[15-16]，病灶分布以多肺區(qū)為主，病變以浸潤為主，且易形成空洞，排菌量高，本研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

2. 糖尿病合并肺結(jié)核患者個體化治療的優(yōu)點(diǎn)：糖尿病患者代謝紊亂，對心、腦、腎、眼、末梢神經(jīng)、血管等均有不良影響，使其功能障礙，故糖尿病合并結(jié)核病患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物后更易出現(xiàn)不良反應(yīng)。較多出現(xiàn)的不良反應(yīng)依次為胃腸道反應(yīng)、肝損傷、關(guān)節(jié)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)、腎損傷等[17]。資料顯示老年人抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高于非老年組，主要發(fā)生于用藥2個月內(nèi)[18]?；谏鲜鲈?，為提高患者依從性，提高治愈率，筆者在治療之前詳細(xì)詢問病史，包括：既往史、用藥情況、應(yīng)用抗結(jié)核藥物后的病情變化、服藥是否規(guī)律、每種藥的應(yīng)用時間，服藥后的不良反應(yīng)；除糖尿病外還有哪些合并癥；是否存在藥物過敏史；是否有免疫方面疾病等。觀察患者的全身狀況：有無貧血，營養(yǎng)不良，患糖尿病的時間，了解患者的肝腎功能、血常規(guī)、血糖、視力等；經(jīng)綜合分析后，依據(jù)患者情況及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，為患者制定一個安全、合理、有效、不良反應(yīng)小的化療方案，70歲以上基本為個體化治療。個體化治療做到方案合理有效，保護(hù)好器官功能，糖尿病腎病避免用氨基糖苷類藥物，肝功能較差的患者避免用吡嗪酰胺或利福平，改用左氧氟沙星、對氨基水楊酸異煙肼或利福噴丁，糖尿病眼底病變避免用乙胺丁醇，注意保肝、保護(hù)胃黏膜及對癥治療[19]。

表1 標(biāo)準(zhǔn)化治療方案和個體化治療方案療效比較

注 表中括號外數(shù)值為例數(shù)；括號內(nèi)數(shù)值為“率(%)”；118例患者中丟失7例，死亡3例，轉(zhuǎn)院2例，共排除12例患者

3.血糖及飲食調(diào)控問題：糖尿病合并肺結(jié)核患者治愈率一般較低，血糖的控制是關(guān)鍵[20]。孫琳等[21]研究表明：糖尿病對肺結(jié)核起主要影響作用，考慮由于糖尿病患者長期高血糖引起機(jī)體抗體及補(bǔ)體產(chǎn)生減少，細(xì)胞免疫功能減退，機(jī)體免疫功能低下所致。筆者認(rèn)為：(1)60歲以下患者應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，最好能達(dá)到理想控制。而老年患者易發(fā)生低血糖，血糖不易嚴(yán)格控制，一般在5.5～7.5 mmol/L范圍即可，需加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量。(2)控制飲食，同時應(yīng)增加蛋白質(zhì)的攝入，還需少食嘌呤類含量高的食物。飯后2 h多飲水，促進(jìn)尿酸排泄。

總之，糖尿病合并結(jié)核病患者免疫力低下且并發(fā)癥多，治療難度加大，易形成難治性肺結(jié)核，有效控制血糖是治療的關(guān)鍵。另外，筆者認(rèn)為直接個體化治療，適當(dāng)延長療程可以提高治療效果。

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.018

063000 河北省唐山市第四醫(yī)院內(nèi)二科(王育華)，病案室(李艷香)；河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院呼吸科(紀(jì)春梅)；河北聯(lián)合大學(xué)流行病教研室(馮福民)

王育華，Email：hua701204h@sina.com

2014-08-14)