陳海峰 徐華 張會民 張聯(lián)英 曹紀(jì)平

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·短篇論著·

河北省全球基金項目地區(qū)Mtb與HIV雙重感染防治效果評價

陳海峰 徐華 張會民 張聯(lián)英 曹紀(jì)平

全球有1/3的人已經(jīng)感染Mtb，Mtb與HIV雙重感染者比HIV陰性的Mtb感染者更容易發(fā)展成結(jié)核病。2011年，全球870萬例結(jié)核病患者中有110萬例HIV陽性(13%)[1]。因此，Mtb與HIV雙重感染已經(jīng)成為結(jié)核病防治工作面臨的重大挑戰(zhàn)。自2006年開始，河北省利用全球基金開展Mtb與HIV雙重感染防治項目，旨在通過在結(jié)核病患者中進(jìn)行HIV抗體檢測和在HIV感染者與AIDS患者中進(jìn)行結(jié)核病篩查，建立科學(xué)的、可行的防治模式，采取切實有效的措施控制Mtb與HIV雙重感染，降低HIV感染者和結(jié)核病患者的發(fā)病率和死亡率[2]。

資料和方法

一、研究對象

中國全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項目在河北省12個原衛(wèi)生部AIDS流行重點防治縣開展。自2007年1月1日至2012年9月30日對登記的16 014例肺結(jié)核患者開展HIV抗體檢測，對既往可追訪到和新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者2026例次進(jìn)行結(jié)核病篩查。數(shù)據(jù)來源于《中國全球基金結(jié)核病項目Mtb與HIV雙重感染防治領(lǐng)域工作季報表》。Mtb與HIV雙重感染患者診斷由項目技術(shù)小組例會進(jìn)行集中診斷，對發(fā)現(xiàn)的Mtb與HIV雙重感染患者進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。

二、研究方法

工作流程及診斷方案按照文獻(xiàn)[2]要求進(jìn)行。

1.抗結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)：按照文獻(xiàn)[2]中結(jié)核病、HIV感染與AIDS患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一旦確診為Mtb與HIV雙重感染患者，即開始抗結(jié)核治療。

2.抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療：按照文獻(xiàn)[2]中AIDS合并結(jié)核病患者抗結(jié)核治療和抗病毒治療技術(shù)指南規(guī)定。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/mm3，先進(jìn)行抗結(jié)核治療，在完成強(qiáng)化期抗結(jié)核治療后再開始抗病毒治療。若CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)非常低(≤50個/mm3)，只要能夠耐受抗結(jié)核治療(沒有嚴(yán)重不良反應(yīng))，應(yīng)立即開始抗病毒治療。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)在200～350個/mm3，先進(jìn)行抗結(jié)核治療，在完成強(qiáng)化期抗結(jié)核治療后再開始抗病毒治療。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)>350個/mm3，先進(jìn)行抗結(jié)核治療，并繼續(xù)監(jiān)測，如果CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較基線水平下降超過30%，且CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<350個/mm3，開始抗病毒治療，如果臨床認(rèn)為有必要也可以開始抗病毒治療。

3. 按照文獻(xiàn)[2]中復(fù)方新諾明預(yù)防AIDS主要相關(guān)機(jī)會性感染技術(shù)指南要求，對于Mtb與HIV雙重感染患者如果出現(xiàn)下列3個條件中的任何一條，如果沒有磺胺類藥物過敏史，應(yīng)使用復(fù)方新諾明進(jìn)行預(yù)防性治療，以達(dá)到預(yù)防和治療機(jī)會性感染的作用：(1)CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)<200個/mm3或者總淋巴細(xì)胞計數(shù)(T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞之和)<1200個/mm3。(2)出現(xiàn)WHO臨床Ⅳ期(艾滋病期)的疾病或癥狀。(3)有口腔念珠菌感染史。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進(jìn)行錄入和匯總分析。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者HIV抗體檢測情況

項目實施以來，12個項目縣共登記結(jié)核病患者16 014例，累計接受HIV抗體檢測的結(jié)核病患者15 418例，HIV抗體檢測率96.28%，超過項目要求對于結(jié)核病患者HIV抗體檢測應(yīng)該達(dá)到90%的指標(biāo)。所有檢測HIV抗體的結(jié)核病患者中，累計發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性患者8例，HIV抗體陽性檢出率0.05%(表1)。

二、 HIV感染與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查情況

根據(jù)項目要求，自2007年開始，每年對所有能追訪到的HIV感染與AIDS患者和新發(fā)現(xiàn)的HIV陽性者進(jìn)行結(jié)核病檢查，檢查率均超過項目要求的90%的指標(biāo)。6年來，共開展結(jié)核病檢查2126例次，在HIV感染與AIDS患者中診斷結(jié)核病35例；其中肺結(jié)核26例，占74.29%(26/35)；肺外結(jié)核9例，占25.71%(9/35)。診斷的26例肺結(jié)核中，涂陰肺結(jié)核21例，占80.77%(21/26)(表2)。

三、Mtb與HIV雙重感染患者治療情況

發(fā)現(xiàn)的43例Mtb與HIV雙重感染患者全部符合抗結(jié)核治療范疇，有39例接受了抗結(jié)核藥物治療，治療率為90.70%(39/43)；符合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的30例，全部實施了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；符合復(fù)方新諾明預(yù)防治療的20例，全部接受了預(yù)防性治療(表3)。

開展治療的39例Mtb與HIV雙重感染患者，30例完成規(guī)定療程或符合治愈標(biāo)準(zhǔn)[3]，治療成功率76.92%(30/39)。涂陰患者治療成功率86.36%(19/22)。8例初治涂陽患者療程結(jié)束時治愈4例，2例復(fù)治涂陽患者治愈1例，6例結(jié)核性胸膜炎患者完成療程5例(表4)。

表1 2007—2012年河北省12個項目縣中的登記結(jié)核病患者進(jìn)行HIV抗體檢測的結(jié)果

表2 2007—2012年河北省12個項目縣中的HIV感染與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查的結(jié)果

注 “-”表示不能做合計，如果合計會出現(xiàn)重復(fù)計算結(jié)果

表3 2007—2012年河北省12個項目縣中的Mtb與HIV雙重感染患者接受治療情況

表4 河北省12個項目縣中的Mtb與HIV雙重感染患者治療結(jié)果(例)

討 論

Mtb與HIV雙重感染是結(jié)核病防治面臨的重大挑戰(zhàn)之一。Mtb與HIV感染者及AIDS患者相互促進(jìn)，導(dǎo)致病變進(jìn)展、惡化，成為導(dǎo)致患者死亡的伴發(fā)病[3]。因此，實施結(jié)核病防治規(guī)劃和AIDS防治規(guī)劃，是控制結(jié)核病與HIV感染者及AIDS患者合并感染發(fā)病、流行、發(fā)展的根本措施[4]。

自2007年開始，河北省在12個AIDS重點縣開展了結(jié)核病與AIDS雙向篩查工作。按照項目要求，各級健全了結(jié)核病與AIDS雙重感染防治工作機(jī)制。成立了項目領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)小組。通過開展培訓(xùn)、健康教育和動員非政府組織參與防治工作，逐漸營造出了雙重感染防治工作的環(huán)境，提高了公眾對Mtb與HIV雙重感染的認(rèn)識，探索出了一條適合本省的Mtb與HIV防治模式。本研究數(shù)據(jù)雖然不能代表河北省全省的雙重感染整體情況，但也從一定程度上反映了本省Mtb與HIV雙重感染現(xiàn)狀。

一、Mtb與HIV雙向篩查情況

根據(jù)結(jié)核病患者中篩查HIV抗體結(jié)果顯示，12個項目縣HIV抗體陽性檢出率0.05%，遠(yuǎn)低于全國HIV新檢出率0.30%的水平，也低于國內(nèi)一些省份的報道，如江西為1.5%[5]，四川為2.4%[6]，廣西為2.8%[7]。而且對HIV抗體檢測陽性的肺結(jié)核患者進(jìn)行的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在患結(jié)核病之前均有各種不同的感染HIV的高危險因素存在。由此可以看出，在本省結(jié)核病患者中，HIV感染仍處于低流行態(tài)勢。

二、HIV感染與AIDS患者情況

自2007年，12個項目縣每年能夠隨訪到的HIV感染與AIDS患者從324例到415例不等，但有逐年增高趨勢。結(jié)核病是AIDS患者并發(fā)的最常見機(jī)會性感染之一，一般約占20%～50%[8]。通過2007—2012年篩查，HIV感染與AIDS患者結(jié)核病患病率依次分別為3.44%、2.89%、0.86%、1.90%、0.56%和0.52%。12個項目縣中的HIV感染與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病檢查，最終診斷為結(jié)核病的35例患者中，其中肺結(jié)核26例，占74.29%，肺外結(jié)核9例，占25.71%。診斷的26例肺結(jié)核中，涂陰肺結(jié)核21例，占80.77%，與有關(guān)報道的70.4%相近[9]。

三、 Mtb與HIV患者的治療情況

本研究接受治療的39例Mtb與HIV雙重感染患者，總治療成功率為76.92%。說明Mtb與HIV雙重感染患者由于受HIV感染與AIDS病情的影響，機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損；而結(jié)核病是以細(xì)胞免疫為主的感染性疾病，因此Mtb與HIV雙重感染患者病情重、預(yù)后差、治愈率低。

自項目實施以來，我省12個衛(wèi)生部重點縣建立了組織領(lǐng)導(dǎo)，健全了部門溝通協(xié)調(diào)的雙重感染防治工作機(jī)制，已經(jīng)形成了雙向轉(zhuǎn)診和篩查的工作流程，為今后向其他縣(區(qū))擴(kuò)展提供了工作模式和技術(shù)支持。但根據(jù)本研究調(diào)查結(jié)果，筆者認(rèn)為，根據(jù)“費用-效益”原則并結(jié)合我省疫情，雙向篩查工作特別是結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測不適宜大范圍進(jìn)行，但所有HIV感染與AIDS患者應(yīng)該進(jìn)行結(jié)核病檢查。

[1] World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012[R/OL].Geneva: World Health Organization,2012[2014-11-05].http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s19908en/s19908en.pdf.

[2] 第五輪中國全球基金結(jié)核病項目辦公室.第五輪中國全球基金結(jié)核病項目TB/HIV雙重感染防治實施方案.北京：第五輪中國全球基金結(jié)核病項目辦公室，2007.

[3] 李拯民.結(jié)核病合并人類免疫缺陷病毒感染/艾滋病的流行病學(xué).中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23(11)：654-655.

[4] 張敦容.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2000:60-61，418-431，561-570.

[5] 胡嘉，邱林西，陳偉，等.江西省6個縣(區(qū))結(jié)核患者HIV感染現(xiàn)狀分析.中國防癆雜志，2010,32(12)：831-834.

[6] 常壤丹，劉剛，何金戈，等.四川省結(jié)核病患者中HIV篩查結(jié)果分析.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2010,25(6)：325-326.

[7] 林桂新，段潤寧，劉明團(tuán)，等.結(jié)核病人感染人類免疫缺陷病毒(HIV)監(jiān)測結(jié)果分析.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006,7(5)：446-447.

[8] 王隴德.結(jié)核病防治.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：492-504.

[9] 賴鈺基，成詩明，周林，等.不同機(jī)構(gòu)來源HIV陽性結(jié)核病患者抗結(jié)核治療效果分析.中國防癆雜志，2012，34(12)：768-772.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.019

050021 石家莊，河北省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所

陳海峰，Email：chenhaifeng2071@163.com

2014-11-05)