賈宛儒 費(fèi)曉春 唐 蕾 叢 陽 陳 曼

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率已位居我國女性惡性腫瘤首位（17.81%）[1]，嚴(yán)重影響了女性身心健康。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）在診斷乳腺性腫瘤中的作用日益顯現(xiàn)。將具有與人體組織回聲特性阻抗差別甚大的氣體微泡群（超聲對(duì)比劑）注入人體，可以更好地顯示腫瘤血管的微灌注，評(píng)估常規(guī)彩色多普勒超聲無法探及的微灌注特征，從影像學(xué)的角度體現(xiàn)良惡性腫塊間血流動(dòng)力學(xué)的差異。2011年歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Society for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）頒布的超聲造影非肝臟超聲造影臨床應(yīng)用指南中將超聲造影的術(shù)語描述為增強(qiáng)時(shí)相：動(dòng)脈期/靜脈期（he arterial phase，venous phase），增強(qiáng)強(qiáng)度:高增強(qiáng)/等增強(qiáng)/低增強(qiáng)劑/無增強(qiáng)（hyperehancing，isoenhancing，hypoenhancing or non-enhancing），對(duì)比劑分布：均勻/不均勻（homogeneous or heterogeneous），不均勻中是否有無灌注區(qū)（non-perfused regions）等[2]。超聲造影發(fā)現(xiàn)的無灌注區(qū)對(duì)于引導(dǎo)穿刺活檢，判斷乳腺癌的病理類型，進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步治療具有一定的臨床意義[2]。本研究旨在探討在乳腺腫瘤超聲造影中無灌注區(qū)的發(fā)生與良惡性之間的關(guān)系及其發(fā)生的病理基礎(chǔ)。

方 法

1. 臨床資料

回顧性分析2010年10月—2013年5月間120例在本院進(jìn)行手術(shù)，并于在術(shù)前行乳腺常規(guī)超聲及二維灰階超聲造影檢查的患者，所有患者均未行新輔助化療及內(nèi)分泌治療，并于檢查前簽署超聲造影 知情同意書。共120例腫塊，最大徑為2.59±1.18cm（0.8～7.0cm），對(duì)于多發(fā)性患者，選取橫徑最大的腫塊進(jìn)行常規(guī)超聲及超聲造影檢查。其中119例為女性，1例為男性，平均年齡為45.6±13.3歲（23～80歲）。

2. 影像學(xué)檢查及評(píng)估

超聲造影檢查使用Esaote Mylab 90（Esaote，Genoa，Italy）彩色超聲診斷儀，采用第二代超聲對(duì)比劑聲諾維(SonoVue，Bracco，Italy)。本研究中所有患者的超聲造影檢查由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生完成。先行常規(guī)二維超聲檢查測(cè)量腫塊大小觀察病灶整體情況，在此基礎(chǔ)上選取彩色多普勒血流豐富的觀察斷面，并盡可能包含腫塊及周圍組織。然后進(jìn)行超聲造影檢查，抽吸2.4ml稀釋對(duì)比劑混懸液，經(jīng)肘靜脈快速推注，尾隨推注5m l生理鹽水沖洗。啟動(dòng)超聲造影模式CnTI功能，固定探頭不施加額外的壓力，機(jī)器設(shè)置為最優(yōu)條件進(jìn)行觀測(cè)，時(shí)間至少2min，完成檢查后將造影動(dòng)態(tài)圖像以DICOM格式儲(chǔ)存于儀器硬盤。

動(dòng)態(tài)回放超聲造影動(dòng)態(tài)圖像，由兩位對(duì)病人情況及病理結(jié)果完全不知情的醫(yī)生進(jìn)行圖像分析，一旦出現(xiàn)分歧討論后達(dá)成一致。觀察并記錄超聲造影過程中腫塊灌注的時(shí)相，增強(qiáng)強(qiáng)度及對(duì)比劑分布。對(duì)于腫塊灌注不均勻的，詳細(xì)記錄其是否存在無灌注區(qū)，無灌注區(qū)的面積（＜50%，≥50%）及部位（腫塊中央及混合，邊緣）。其中無灌注區(qū)為腫塊內(nèi)部整個(gè)造影過程中，與腫塊內(nèi)灌注區(qū)域及周圍組織相比始終未出現(xiàn)增強(qiáng)的區(qū)域（圖1）。

3. 病理分析

由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生參照WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類法，詳細(xì)記錄每一例乳腺腫瘤的病理類型[3]，重點(diǎn)觀察腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)的特征性病理改變即壞死、出血、鈣化以及黏液樣變等（圖2 ）。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用受試者工作特征曲線（the receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計(jì)算ROC曲線下面積、敏感度、特異度和界值等。采用Spearman秩相關(guān)性分析各指標(biāo)間的相關(guān)性：0.3＜|r|≤0.5為低度相關(guān)，0.5＜|r|≤0.8為顯著相關(guān)；0.8＜|r|＜1為高度相關(guān)。

結(jié) 果

1. 病理結(jié)果

120 例含乳腺腫瘤的患者中88例為惡性，其中浸潤性導(dǎo)管癌58例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌+導(dǎo)管內(nèi)癌6例，浸潤性導(dǎo)管癌+其他癌6例，浸潤性小葉癌3例，浸潤性微乳頭狀癌2例，大汗腺癌3例，化生性癌2例，多形性小葉癌 1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，黏液腺癌1例；32例為良性，其中纖維腺瘤24例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例，良性葉狀腫瘤2例。

2. 超聲造影無灌注相應(yīng)參數(shù)與腫瘤大小及良惡性的相關(guān)性

120 例腫瘤最大徑與良惡性之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。以2.05cm為臨界值，敏感度67.0%，特異度65.6%，曲線下面積0.680，95%置信區(qū)間0.573～0.786。乳腺腫瘤超聲造影無灌注區(qū)與良惡性之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，呈低度相關(guān)性（P =0.000，r=0.442）。無灌注區(qū)與腫瘤大小之間，無灌注區(qū)的面積、部位與腫瘤大小及良惡性之間均無顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

3. 超聲造影無灌注區(qū)與各種病理變化的關(guān)系

無灌注區(qū)與壞死之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，呈低度相關(guān)（P=0.000，r=0.336）；與出血、鈣化、黏液樣變等病理表現(xiàn)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但是，分別有80%（12/15）表現(xiàn)為壞死、82.1%（46/56）表現(xiàn)為鈣化和71.7%（33/46）表現(xiàn)為黏液樣變的病理改變中出無灌注區(qū)。在93例出現(xiàn)無灌注區(qū)的病例中，有56例表現(xiàn)為兩種或兩種以上病理改變(表2)。

圖1 乳腺腫瘤灌注最強(qiáng)時(shí)可見無灌注區(qū)。染色，×100倍) 。

圖2 病理改變依次為壞死（A）、 出血（B）、鈣化（ C）、黏液樣變（ D）(HE

表1 乳腺腫瘤超聲造影無灌注區(qū)相應(yīng)參數(shù)與病理的相關(guān)性

表2 乳腺腫瘤超聲造影無灌注區(qū)與病理表現(xiàn)的相關(guān)性

血管生成是指腫瘤生長超過1mm3時(shí)，在原有微血管網(wǎng)的基礎(chǔ)上通過內(nèi)皮細(xì)胞的“芽生”方式形成新生血管以提供腫瘤生長所需的營養(yǎng)及氧氣的過程。腫瘤血管生成和新生血管在腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移中的作用最先在乳腺癌中得到證實(shí)［4］。超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）通過對(duì)腫瘤血管微灌注的顯示，可以從影像學(xué)的角度體現(xiàn)良惡性腫塊間血流動(dòng)力學(xué)的差異。目前有關(guān)超聲造影對(duì)于良惡性乳腺腫瘤的鑒別診斷及其與病理之間關(guān)系的研究已經(jīng)廣泛展開。Du等［5］研究認(rèn)為不均勻灌注及無灌注區(qū)能反映侵襲性腫瘤的生長方式，并與MVD及VEGF 的高表達(dá)有相關(guān)性。Jiang等［6］通過分析發(fā)現(xiàn)在1例低級(jí)別乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌出現(xiàn)無灌注區(qū)，并且認(rèn)為無灌注區(qū)與間質(zhì)結(jié)締組織增生有關(guān)。

本研究中無灌注區(qū)與壞死表現(xiàn)之間有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異并且呈低度相關(guān)，其中66.67%（62/93）出現(xiàn)在中央?yún)^(qū)或內(nèi)部混合，60.21%（56/93）面積大于50%。綜合本研究結(jié)果及以前的文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤邊緣血管和腫瘤內(nèi)部血管存在異質(zhì)性現(xiàn)象，邊緣部位的血管豐富，微血管密度（microvessel density，MVD）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）高于腫瘤內(nèi)部，惡性腫瘤的周邊腫瘤細(xì)胞增殖活躍，而中心或內(nèi)部血管稀疏甚至缺如，微血管不能適當(dāng)?shù)匚呛希纬梢粋€(gè)與缺血壞死和血管退化有關(guān)的相對(duì)空白區(qū)［7］。中央部的無灌注區(qū)可能由于腫瘤過度生長，使部分組織發(fā)生缺血壞死所致；而近邊緣部的無灌注區(qū)可能為組織纖維化或癌組織擠壓引起新生血管閉塞或癌栓所致的局部缺血。當(dāng)惡性腫瘤血供豐富時(shí)，其灌注更為均勻密集，當(dāng)伴液化壞死時(shí)對(duì)比劑充填不均勻，會(huì)出現(xiàn)無灌注區(qū)。

雖然本研究中無灌注區(qū)相應(yīng)參數(shù)與鈣化之間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是82.1%（46/56）的鈣化病例中出現(xiàn)無灌注區(qū)。目前常用的判斷乳腺鈣化的影像學(xué)檢查為鉬靶，鈣化發(fā)生的形狀、大小、數(shù)量、分布形式、位置、密度及其他表現(xiàn)有助于判斷其良惡性。Tse等[8]認(rèn)為良惡性腫瘤中鈣化發(fā)生機(jī)制及特點(diǎn)有所不同，對(duì)于判斷良惡性有一定的臨床意義。惡性鈣化中分泌相關(guān)的鈣化是一個(gè)主動(dòng)的過程，是圍繞在腫瘤細(xì)胞分泌并排入基質(zhì)的囊泡周圍的鈣化，而壞死相關(guān)鈣化被動(dòng)的發(fā)生在壞死碎片中；良性的鈣化多發(fā)生在囊腫內(nèi)的液體成分，由高濃度的鈣鹽分泌以及代謝停滯引起，此外還包括血管內(nèi)鈣化，縫合處鈣化以及放療后鈣化［9］。有關(guān)無灌注區(qū)與鈣化改變之間的關(guān)系尚有待于進(jìn)一步的研究，雖然本研究中沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是造影出現(xiàn)的無灌注區(qū)對(duì)于判斷是否有鈣化，進(jìn)而判斷腫瘤良惡性及病理類型都可能有一定的臨床意義。

本研究中，在46例病理表現(xiàn)上出現(xiàn)黏液樣變的病例中，有33例出現(xiàn)無灌注區(qū)，它們之間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。黏液樣變是指細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)粘多糖（透明質(zhì)酸等）和蛋白質(zhì)的蓄積，其鏡下特點(diǎn)是在疏松的間質(zhì)內(nèi)，有多突起的星芒狀纖維細(xì)胞散在于灰藍(lán)色黏液基質(zhì)中。產(chǎn)生黏液的乳腺癌包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細(xì)胞黏液癌和印戒細(xì)胞癌，26%的乳腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌可見黏液成分。1986年，Rosen曾將乳腺黏液樣變的腫瘤定義為良性[8]。但是自20世紀(jì)90年代以來，陸續(xù)有研究指出腫瘤黏液樣與非典型增生、導(dǎo)管內(nèi)癌及其他癌變或腫瘤的演進(jìn)有一定的關(guān)系[10]。由于黏液樣變腫瘤相對(duì)其他類型的乳腺腫瘤發(fā)病率比較低，目前有關(guān)乳腺黏液樣腫瘤的影像學(xué)特征的研究尚少。Begum等[11]發(fā)現(xiàn)在39例乳腺黏液樣變腫塊的針吸細(xì)胞學(xué)活檢標(biāo)本中，有21例纖維囊腫改變， 13例不典型增生以及4例導(dǎo)管內(nèi)癌。Kim等[12]通過10年的隨訪對(duì)72例黏液樣變腫瘤進(jìn)行分析，得出有惡變傾向的乳腺黏液樣變腫瘤超聲上多表現(xiàn)為厚壁，成簇的囊腫且常常伴不定形或高度懷疑惡性的鈣化。Leibman等對(duì)30例黏液樣變的乳腺腫瘤的鉬靶表現(xiàn)及病理結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其在鉬靶上多表現(xiàn)為不確定的鈣化，并建議對(duì)于Mammotome活檢表現(xiàn)為良性的黏液樣病變病人仍需要進(jìn)行切除以防止相關(guān)惡變[13]。本研究樣本量較少未能得出無灌注區(qū)對(duì)于預(yù)測(cè)是否存在黏液樣變的意義，對(duì)于無灌注區(qū)對(duì)于預(yù)測(cè)黏液樣變及腫瘤進(jìn)一步特征的臨床意義尚有待于進(jìn)一步大樣本的研究，以期通過無創(chuàng)，簡(jiǎn)便的方式提高乳腺癌的檢出率。

超聲造影無灌注區(qū)的出現(xiàn)有助于乳腺癌的診斷，腫瘤的病理表現(xiàn)（主要是壞死）為其造影提供基礎(chǔ)，但是其發(fā)生與出血、鈣化、黏液樣變及其他乳腺腫瘤常見的病理改變之間的關(guān)系尚有待于深入的研究，以期進(jìn)一步應(yīng)用于臨床。

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