張仕勇 黃小華 敬宗林 董國禮 劉 念 雷力行

膽囊管變異和膽囊結(jié)石都具有較高的發(fā)生率[1-2]，但膽囊管變異與膽囊結(jié)石是否存在相關(guān)性，目前少有文獻(xiàn)報(bào)道。本文利用2D-MRCP成像技術(shù)結(jié)合常規(guī)MRI序列診斷膽囊管變異和膽囊結(jié)石的優(yōu)勢[3-4]，回顧性分析382例患者M(jìn)RI及其臨床資料，初步探討膽囊管變異與膽囊結(jié)石的相關(guān)性。

方 法

1. 臨床資料

連續(xù)性收集我院2013年4月至12月間，因腹部病變而行中上腹部MRI檢查的564例患者M(jìn)RI及其臨床資料。按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取。納入標(biāo)準(zhǔn)：2D-MRCP結(jié)合常規(guī)MRI序列能夠清楚顯示膽囊管匯合位置及走行者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳，不能確切顯示膽囊管匯合位置及走行；②膽總管因結(jié)石、腫瘤、炎性疾病、先天性疾病等影響肝外膽管形態(tài)，而難以準(zhǔn)確判斷膽囊管匯合高低；③膽囊切除術(shù)后；④胃腸偽影干擾明顯，膽囊管顯示不清；⑤兩醫(yī)師對膽囊管類型診斷不一致的部分。最終納入患者382例，男202例，女180例，年齡14～90歲，平均年齡53.9±14.1歲。

2. 檢查方法

GE3.0T磁共振儀（Discovery M R750），采用32通道體部陣列線圈和呼吸門控技術(shù)。囑患者檢查前禁食、禁飲8～12h。先行腹部常規(guī)序列掃描，后行2D-MRCP掃描，常規(guī)序列包括：橫軸位T1WI(LAVAFLEX)、橫軸位T2WI、冠狀位T2WI(SSFSE)序列、橫軸位壓脂T2（fs T2 RTr PROPELLER）序列。2D-M RCP采用單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）厚層成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 3000～4200m s、TE 900～1300m s、層厚40mm、矩陣512×512、視野34cm×34cm、NEX 1次，單次掃描時(shí)間3s，掃描幀數(shù)12～15幅。

3. 圖像分析

采用盲法，由兩位具有豐富腹部MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師根據(jù)2D-MRCP及MRI常規(guī)序列，對膽囊管匯合高低、方位及走行方式進(jìn)行仔細(xì)分析，獨(dú)立做出膽囊管匯合類型和膽囊結(jié)石的診斷。膽囊管分型標(biāo)準(zhǔn)[1，5-6]：①正常膽囊管：成角匯合于肝外膽管中上2/3右側(cè)壁（圖1）；②膽囊管高位匯合：膽囊管匯合于左、右肝管或其肝門匯合處（圖2）；③膽囊管匯合于肝總管前或后壁：膽囊管匯合肝外膽管上2/3段前壁或后側(cè)壁（圖3，4）；④膽囊管中間匯合：膽囊管旋前或旋后匯合于肝外膽管上2/3段左側(cè)壁（圖5）；⑤膽囊管低位匯合：膽囊管匯合于肝外膽管遠(yuǎn)1/3段（圖6）；⑥平行膽囊管（不包含低位匯合）：膽囊管緊鄰肝總管走行超過2cm（圖7）；⑦膽囊管低位匯合伴膽囊管平行走行：膽囊管匯合于肝外膽管遠(yuǎn)1/3段合并膽囊管緊鄰肝總管走行超過2cm（圖8）；⑧短膽囊管：膽囊管長度短于5mm（圖9）。

膽囊結(jié)石診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一：手術(shù)證實(shí)膽囊結(jié)石；磁共振及B超共同證實(shí)有膽囊結(jié)石。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS13.0軟件，采用兩獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)，比較各變異膽囊管與正常膽囊管患者結(jié)石患病率差異；當(dāng)存在1≤理論頻數(shù)＜5時(shí)，采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)，均以雙側(cè)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

382 例患者膽囊管變異類型及例數(shù)、各變異膽囊管患者與正常膽囊管患者膽囊結(jié)石患病率比較見表1。變異膽囊管中，只有膽囊管低位匯合、膽囊管低位匯合伴膽囊管平行走行患者結(jié)石患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余類型患者結(jié)石患病率較膽囊管正常患者差異不明顯。

表1 變異膽囊管與正常膽囊管患者膽囊結(jié)石患病率比較

圖1 正常類型膽囊管：膽囊管成角匯于肝總管中上2/3右側(cè)壁（箭）。圖2 高位膽囊管：膽囊管匯合于左肝管近肝門分叉處（箭）并可見膽囊小結(jié)石（箭頭）。圖3 膽囊管匯合于肝總管上2/3前壁（箭），膽囊內(nèi)可見泥沙樣結(jié)石（箭頭）。圖4 膽囊管匯合肝總管上2/3后壁（箭），膽囊內(nèi)可見小結(jié)石（箭頭）。圖5 中間型膽囊管：膽囊管旋后匯于肝外膽管上2/3左側(cè)壁(箭)。圖6 低位膽囊管：膽囊管低位匯合肝總管下1/3段左側(cè)壁（箭），膽囊內(nèi)可見小結(jié)石（箭頭）。圖7 平行膽囊管：膽囊管與肝總管緊鄰走行超過2cm并匯合于肝外膽管上2/3右側(cè)壁（箭），膽囊內(nèi)可見結(jié)石（箭頭）。圖8 膽囊管低位匯合并平行走行：膽囊管低位匯合肝外膽管遠(yuǎn)1/3段右側(cè)壁并與肝總管緊鄰走行超過2cm（箭）。圖9 短膽囊管：膽囊管長度＜5mm（箭）。

討 論

M RCP成像是利用長的重復(fù)時(shí)間和特長回波時(shí)間，將一般組織信號壓低作為黑色背景，并將具有很長橫向弛豫時(shí)間的靜態(tài)或流動(dòng)緩慢膽汁顯示為高信號。相對于腐蝕鑄型標(biāo)本、尸體標(biāo)本解剖、內(nèi)鏡逆行造影、CT膽管造影和術(shù)中膽管造影等研究方法，MRCP無需注入對比劑，是一種快速、理想、無創(chuàng)、安全并且能多角度、多方位顯示膽道系統(tǒng)的成像技術(shù)[7]。以ERCP為金標(biāo)準(zhǔn)，MRCP能夠很好地顯示膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)[8]。趙海等[3]報(bào)道了MRCP對53例變異膽囊管的診斷與膽囊切除術(shù)、ERCP術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽囊管變異完全相符合；雖然MRCP不是膽囊結(jié)石的常規(guī)檢查方法，但MRCP結(jié)合MRI常規(guī)序列對膽囊結(jié)石的檢出率可達(dá)91%[4]。

膽囊管可匯合于肝總管右、前、后及左側(cè)壁，其走行方式包括成角型、平行型、螺旋型，膽囊管匯合水平可高位至肝門部左、右肝管，低位至肝外膽管下1/3段。由于膽囊管與肝外膽管匯合高低、方位及走行均可變異，因此膽囊管的變異具有較高的發(fā)生率。筆者查閱的一些文獻(xiàn)報(bào)道，正常膽囊管40%～49.9%，匯合于肝總管前或后壁22%～31.7%，中間匯合2.7%～18.4%，高位匯合2.7%～3.8%，低位匯合4.9%～11%，平行膽囊管1.2%～25%，短膽囊管2.7%～3.8%[5-6，9-10]。這些差異可能是因?yàn)楦餮芯繉δ懩夜茏儺惙诸悩?biāo)準(zhǔn)、納入研究的變異類型、成像方式以及成像方式適應(yīng)證不同。本組研究變異膽囊管發(fā)生率較高，發(fā)生率為59.7%，各類型膽囊管發(fā)生率大致在文獻(xiàn)報(bào)道范圍之內(nèi)，差異之處可能是因?yàn)闃颖镜募{入不同，本研究納入的患者是對臨床懷疑腹部病變（不僅是膽道系統(tǒng)病變）而行MRI檢查的患者。

膽囊結(jié)石在西方國家成人患病率為15%～20%，在我國患病率約7%～10%[2]。膽囊結(jié)石70%以上為膽固醇結(jié)石，膽色素類結(jié)石占25%多，膽固醇結(jié)石是過飽和的膽固醇在成核因子的作用下析出膽汁酸和磷脂并結(jié)晶形成結(jié)石；膽色素類結(jié)石是膽紅素類物質(zhì)與鈣、鎂、鐵等離子的螯合型高分子聚合物的沉淀。因此能夠造成膽囊膽汁流出障礙，促進(jìn)膽汁過飽和的因素都可能促進(jìn)膽囊結(jié)石發(fā)病。

本研究中，膽囊管低位匯合、低位匯合伴膽囊管平行走行患者膽囊結(jié)石患病率顯著高于正常膽囊管患者（表1）。這表明膽囊結(jié)石與膽囊管長度具有相關(guān)性。一方面可能是因?yàn)椋旱臀粎R合的膽囊管較長，常合并膽囊管并行或螺旋狀異位匯入肝總管，較長的肝總管與膽囊管之間可相互壓迫，影響膽汁流出。另一方面，根據(jù)泊肅葉定律：Q=ΔPπR4/（8ηL），膽囊排膽過程中，在膽囊管兩端壓力差ΔP、膽汁黏滯系數(shù)η一定情況下，膽汁出流量Q與膽囊管半徑R4成正比，與長度L成反比。因此，膽囊管越長，膽囊膽汁越不容易排出，引起膽囊膽汁淤積，為膽固醇結(jié)晶和膽紅素鈣類物質(zhì)沉淀形成結(jié)石創(chuàng)造條件。相反，短膽囊管則有利于膽囊膽汁排出，這可能是7例短膽囊管患者未發(fā)生膽囊結(jié)石的原因，但本研究中短膽囊管樣本量小，有待于增大樣本量證實(shí)。

本研究中的平行膽囊管患者膽囊結(jié)石患病率40%，也高于正常膽囊管患者，但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯。這可能是因?yàn)槠叫心懩夜芘c肝總管伴行較長，匯合部位較低，因此膽囊管長度相對較長，但不如膽囊管低位匯合患者顯著，也有可能與樣本量較小有關(guān)。另外相對于正常膽囊管患者，膽囊管匯合于肝外膽管前、后以及左側(cè)壁患者，膽囊結(jié)石的患病率都相對較高，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。這可能是由于膽囊管匯合方位異常能夠在一定程度上影響膽囊膽汁流出，但是影響較小。

目前少有利用M RCP比較研究變異膽囊管患者與正常膽囊管患者膽囊結(jié)石患病率差異的文獻(xiàn)報(bào)道。在低位膽囊管與膽囊結(jié)石相關(guān)性方面，袁飛等[11]研究MRCP診斷低位膽囊管的價(jià)值時(shí)，發(fā)現(xiàn)其研究的11例低位膽囊管中有7例患有膽囊結(jié)石（約64%）。另外也有報(bào)道膽囊管低位匯合患者容易發(fā)生膽總管結(jié)石[8，10]。

膽囊管變異具有較高的發(fā)生率，變異膽囊管中，低位膽囊管是促進(jìn)膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素之一；MRCP診斷低位膽囊管有助于臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者預(yù)防膽囊結(jié)石的發(fā)生。

[1] 雷海燕, 楊 毅, 沈鈞康, 等. 術(shù)前MRCP對肝外膽管變異評估的臨床價(jià)值. 中華消化外科雜志, 2010, 9: 200-202.

[2] 鄭聲泉. 膽道病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2010: 399.

[3] 趙 海, 肖新蘭, 查廣盛, 等. 膽囊管解剖變異的MRCP診斷. 放射學(xué)實(shí)踐, 2008, 23: 47-50.

[4] 周連高, 陳克敏, 丁小龍, 等. 磁共振胰膽管造影診斷膽管系統(tǒng)結(jié)石.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志, 2000, 6: 327-329.

[5] Onder H, Ozdem ir MS, Tekbas G, et al. 3-TMRI of the biliary tract variations. Surg Radiol Anat, 2013, 35: 161-167.

[6] Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and disease processes. Radiographics, 2001, 21: 3-22.

[7] Deka P, Islam M, Jindal D, et al. An analysis of biliary anatomy according to different classification systems. Indian J Gastroenterol,2013, 33: 23-30.

[8] 雷海燕, 楊 毅, 沈鈞康, 等. 磁共振胰膽管造影所示膽囊管低位匯合與膽總管結(jié)石的關(guān)系. 中華肝膽外科雜志, 2010, 16: 825-827.

[9] Hyodo T, Kumano S, Kushihata F, et al. CT and MR cholangiography: advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree. Br J Radiol, 2012, 85: 887-896.

[10] Tsitouridis I, Lazaraki G, Papastergiou C, et al. Low conjunction of the cystic duct with the common bile duct: does it correlate with the formation of common bile duct stones? Surg Endosc, 2007, 21: 48-52.

[11] 袁 飛, 劉銀社, 趙 軍, 袁 濱, 等. 膽囊管低位的MRCP診斷. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2010, 2: 181-183.