米曉燕，寧寶華，張 琳，郭東方 (.陜西省結(jié)核病防治研究所，陜西 西安 70048;.甘肅華亭縣疾病預(yù)防控制中心，甘肅 華亭 74400)

結(jié)核病是一可感染全身各個(gè)部位的疾病，我們一般把結(jié)核病分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的疾?。?］，體表和深部淋巴結(jié)均可發(fā)生結(jié)核病，其中以頸淋巴結(jié)結(jié)核最為多見(jiàn)，約占90%［2］。文章對(duì)我所2009 年4 月～2013 年5月確診和治療的97 例頸淋巴結(jié)結(jié)核病例分析，觀察內(nèi)消瘰疬丸和健脾潤(rùn)肺丸聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療頸淋巴結(jié)核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我所門(mén)診2009 年4 月～2013 年5 月接診的97 例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組49 例，其中男19 例，女30 例，年齡(31.79±12.77)歲。單側(cè)淋巴結(jié)腫大17 例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大32 例，3 例伴有低熱，合并肺結(jié)核6 例。治療組48 例，其中男18 例，女30 例，年齡(32.62±13.36)歲。單側(cè)淋巴結(jié)腫大15 例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大33 例，2 例伴有低熱，合并肺結(jié)核6 例。兩組病例均未伴隨其他疾病。兩組病例性別、年齡等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均以頸部包塊就診，有5 例伴有低熱，其余無(wú)發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。所有病例均否認(rèn)結(jié)核病接觸史。根據(jù)頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型［3］:結(jié)節(jié)型29 例，浸潤(rùn)型43 例，膿腫型17 例，竇道型8 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):一側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大，與周?chē)M織粘連或潰破，胸片提示有活動(dòng)性結(jié)核病，B 超聲像圖示頸部多發(fā)類圓形或橢圓形低回聲或等回聲團(tuán)，部分融合，膿腫型可見(jiàn)液性暗區(qū)，透光度欠佳，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲，部分病例表現(xiàn)為兩種或兩種以上聲像圖征象［4］;PPD 試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，蛋白芯片檢查陽(yáng)性，或是淋巴結(jié)細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查陽(yáng)性，膿液抗酸染色或是Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陽(yáng)性。

1.3 治療:所有患者均接受口服藥抗結(jié)核治療，方案為3HREZ/9HRE(或HR)，療程12 個(gè)月，其中治療組在上述治療的基礎(chǔ)上加用內(nèi)消瘰疬丸(4 粒，2 次/d)和健脾潤(rùn)肺丸(4 粒，3 次/d)。其他治療:①局部浸潤(rùn)治療:多個(gè)淋巴結(jié)，邊界不清，活動(dòng)度欠佳給予異煙肼局部封閉治療;②抽膿或膿腫切開(kāi)引流:有液性暗區(qū)的抽膿，較大膿腔的切開(kāi)，具體方法為將壞死物清理干凈后用異煙肼沖洗，然后以利福平粉末浸潤(rùn)紗布條填塞換藥，平均2 d/次。觀察6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)和療效判斷:每個(gè)月復(fù)查血尿常規(guī)和肝、腎功能，觀察和記錄患者在治療過(guò)程中的癥狀、體征和不良反應(yīng)。每月復(fù)查B 超，觀察淋巴結(jié)縮小情況，同時(shí)觀察病灶局部分泌物減少及潰瘍口愈合情況。痊愈:淋巴結(jié)明顯縮小或消失，潰瘍口愈合;顯效:淋巴結(jié)直徑縮小大于1/2 或無(wú)分泌物，潰瘍口愈合超過(guò)治療前1/2;有效:淋巴結(jié)較治療前縮小小于1/2 或分泌物減少，潰瘍口愈合小于治療前1/2;無(wú)效:淋巴結(jié)無(wú)變化或較治療前增大、液化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Excell 軟件整理數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀改善情況:治療1 個(gè)月末，治療組胃腸道反應(yīng)較對(duì)照組低(P ＜0.05)，治療組機(jī)體一般狀況改善較對(duì)照組好(P＜0.05);治療組及對(duì)照組肝功能異常發(fā)生率分別為16.7%和30.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。在治療3、6 個(gè)月末，治療組胃腸道反應(yīng)及肝功能異常發(fā)生率均較對(duì)照組低，精神及飲食改善好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療情況:治療1 個(gè)月末，對(duì)照組和治療組淋巴結(jié)吸收及傷口愈合總有效率分別為59.2%和72.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療3、6 個(gè)月末治療組淋巴結(jié)吸收和傷口愈合總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組癥狀改善情況比較［例(%)］

表2 兩組治療情況比較［例(%)］

3 討論

頸淋巴結(jié)核是發(fā)生于外周淋巴系統(tǒng)的慢性結(jié)核桿菌感染性疾病，是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核病。結(jié)核菌常由口咽部、肺部等處侵入，人體感染結(jié)核菌后未必發(fā)病，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)，可能引起臨床發(fā)病。初期腫大的淋巴結(jié)較硬、無(wú)痛、可推動(dòng)，之后可發(fā)生淋巴結(jié)互相粘連、融合，也可和周?chē)M織發(fā)生粘連，病變部位可進(jìn)一步液化、壞死，形成竇道或潰瘍。

頸淋巴結(jié)核與肺結(jié)核有相同的致病菌和病理過(guò)程，目前主要依靠抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，因此應(yīng)堅(jiān)持積極的全身化學(xué)治療，由于腫大的淋巴結(jié)有完整的包膜，抗結(jié)核藥物不易滲透至病變的淋巴結(jié)，因此淋巴結(jié)結(jié)核的化療療程延長(zhǎng)至1 年或以上，由于服藥療程的延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)可能會(huì)增加，依從性會(huì)下降，給治療帶來(lái)一定的困難。淋巴結(jié)核屬于中醫(yī)“瘰疬”范疇，民間俗稱“老鼠瘡”，中醫(yī)認(rèn)為瘰疬發(fā)生常因情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯傷脾，亦可因肺腎陰虧，使痰濕內(nèi)生、痰火凝結(jié)，結(jié)于頸項(xiàng)而成核塊，后期可出現(xiàn)虛損之癥，吳修會(huì)［5］主張堅(jiān)持全身化學(xué)治療的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，可根據(jù)患者病情輔以中藥聯(lián)合治療。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者［2，6，7］采用中藥外敷、內(nèi)服聯(lián)合化學(xué)藥物治療淋巴結(jié)核也取得較好的治療效果。

本組病例在全身抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上加用內(nèi)消瘰疬丸和健脾潤(rùn)肺丸。內(nèi)消瘰疬丸有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，主要含有夏枯草、玄參、連翹、當(dāng)歸、甘草等17 種成分，上述成分均有抑菌消炎作用，還對(duì)結(jié)核桿菌有抑制作用。健脾潤(rùn)肺丸有滋陰潤(rùn)肺、止咳化痰、健脾化痰功效，主要成分是山藥、黃精、地黃、制何首烏、黃芪、黨參、山茱萸、五味子、丹參、川貝母、白及、阿膠等，上述成分有提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能、改善癥狀以及減少藥物不良反應(yīng)，改善臟器損害的功能，并且改善微循環(huán)和抑制纖維增生，使藥物滲透，促進(jìn)病灶的吸收［3］。上述兩種中藥一方面對(duì)結(jié)核菌有直接抑制作用，另一方面可改善脾胃功能，并可輔助治療抗結(jié)核藥物引起的藥物不良反應(yīng)，提高了患者的依從性，還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善機(jī)體狀況，利于病情的恢復(fù)。上述資料也表明，加用內(nèi)消瘰疬丸和健脾潤(rùn)肺丸后，使病灶吸收和傷口愈合時(shí)間縮短，并且機(jī)體出現(xiàn)的毒副反應(yīng)降低，一般狀況得到改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

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