郭小玲 等

[摘要] 目的 探討三黃膏、止痛膏治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核的療效。 方法 抗癆基礎(chǔ)上將190例行病灶清除術(shù)后的膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核患者，按照配對(duì)研究原則分為2組，實(shí)驗(yàn)組采用三黃膏、止痛膏分階段換藥，對(duì)照組采用異煙肼紗條換藥。統(tǒng)計(jì)兩組的治愈率、治愈時(shí)間和隨訪1年的復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組在第1、2、3周及1月時(shí)的治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；其中膿腫型淋巴結(jié)核在1、2、3周時(shí)實(shí)驗(yàn)組的治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但在1月時(shí)的治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）；潰瘍型淋巴結(jié)核在第2周時(shí)出現(xiàn)治愈者，在第2、3周和1月時(shí)實(shí)驗(yàn)組的治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05））。實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)口愈合（15.69±6.974）d，對(duì)照組（24.63±10.085）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；隨訪1年，兩組病人淋巴結(jié)局部均無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 在規(guī)范抗癆并病灶清除術(shù)基礎(chǔ)上使用三黃膏、止痛膏分階段換藥治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核治愈率高，療程短。

[關(guān)鍵詞] 淋巴結(jié)核； 膿腫型； 潰瘍型； 病灶清除術(shù)；中藥外治

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）09（a）-0182-03

Effect Observation of San Huang Plaster and Analgesic Plaster on Abscess and Ulcer Scrofula

GUO Xiao-ling1， WANG Yong-bin1， WANG Kun2， ZHAO Chun-ling3

1.Department of internal medicine， Lanzhou pulmonary hospital，Lanzhou， Gansu Province， 730046 China；2.Department of imaging， Lanzhou pulmonary hospital，Lanzhou， Gansu Province， 730046 China； 3. Department of general surgery， Lanzhou pulmonary hospital，Lanzhou， Gansu Province， 73000 China

[Abstract] Objective To observe the effect of San Huang plaster and analgesic plaster on abscess and ulcer scrofula. Methods This is a 1：1 matched case-control study. All patients were undergone focal cleaning and regularly anti-tuberculosis treatment， 95 patients used San Huang plaster and analgesic plaster at different stages in case group and the same number of peoples used isoniazide sliver in control group for comparative study. To observe the cure rate and the healing-time， the relapse rate were observed after 1 year. Results The cure rate in the case group was significantly higher than that of the control group in the first， second， third week and the first month（P<0.05）. The cure rate of abscess scrofula in the case group was significantly higher than that of in the control group in the first， second，and third（P<0.05） week， with statistical significance. However， that was not statistically significant in the first month（P>0.05）.Ulcer scrofula began to be cured in the second week， the cure rate in the case group was significantly higher than that of in the control group in the second， third week and the first month （P<0.05），with statistical significance. The time required for wound-healing in the case group was （15.69±6.974）days， that of control group is（24.63±10.085）days， with statistical significance（P=0）. The patients of two groups have been followed up 1 year， there was no replace. Conclusion San Huang plaster and Analgesic plaster on abscess and ulcer scrofula at different stages has higher cure rate and shorter healing-time which based on anti-tuberculosis treatment and focal cleaning.

[Key words] Scrofula； Abscess； Ulcer； Focal cleaning； External treatment by Chinese herbal

作為肺外結(jié)核中最常見(jiàn)的淺表淋巴結(jié)核，其局部易壞死、液化、破潰形成潰瘍或瘺管，一旦形成，膿液不斷，潰瘍經(jīng)久不愈。目前多采用內(nèi)科抗癆聯(lián)合外科手術(shù)，但手術(shù)范圍有限，故臨床很難I期愈合。該研究在抗癆及手術(shù)基礎(chǔ)上根據(jù)創(chuàng)口情況給予三黃膏及止痛膏油砂條分階段換藥，與異煙肼紗條換藥的手術(shù)后病人做對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇2009年2月—2013年10月確診的膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核術(shù)后患者190例，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①分泌物涂片或培養(yǎng)查到結(jié)核菌；② 結(jié)核菌檢查陰性但病理涂片有干酪樣壞死或有散在上皮樣成分和郎罕細(xì)胞；具備其中一項(xiàng)且患者知情同意即可入組；但同時(shí)需排外：①合并糖尿病或心、肝腎、血液系統(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；③有精神病史及其他慢性傳染性疾病者；④使用免疫抑制劑及激素類藥物者；⑤妊娠或需要哺乳的婦女。將患者按照1：1配對(duì)研究原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組95例。實(shí)驗(yàn)組男58例，女37例，年齡（29.19±15.237）歲，病程（140.15±237.343）d，膿腫或潰瘍大?。?.442±0.9900）cm；對(duì)照組男61例，女34例，年齡（29.36±15.09）歲，病程（144.88±260.504）d，膿腫或潰瘍直徑（3.416±0.9602）cm；兩組在病情嚴(yán)重程度、其它臟器合并癥、耐藥性方面以及一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 初治者采用3HRZE （S）/9HRE方案化療2周后行外科手術(shù)治療；復(fù)治者根據(jù)既往用藥情況經(jīng)驗(yàn)性給予4～5種可能敏感的抗結(jié)核藥，有藥敏者根據(jù)藥敏給予敏感藥物，直接手術(shù)。兩組病人術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科抗結(jié)核治療，初治者全程抗癆1年，復(fù)治者至少1年半。對(duì)照組術(shù)后創(chuàng)口用異煙肼紗條換藥，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)創(chuàng)口內(nèi)情況給予三黃膏及止痛膏油紗條分階段換藥。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前血白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞升高者使用敏感抗生素降至正常后再手術(shù)，術(shù)后3 d兩組均使用抗生素預(yù)防感染。手術(shù)采用統(tǒng)一的病灶清除并周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，傷口不做I期縫合。

1.2.3 換藥方法 兩組均術(shù)后第1周每天換藥，第2～3周每2天換藥一次，以后每周換藥2次。換藥時(shí)均由外科培訓(xùn)的固定醫(yī)務(wù)人員換藥，每次換藥均應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)口愈合情況和分泌物的性狀及量的變化，力求清除膿腔或竇道內(nèi)的壞死組織及分泌物，清理后兩組各用不同的藥物紗條填塞竇道或膿腔，紗條要達(dá)到膿腔或竇道的遠(yuǎn)端，不留死腔；注意填塞時(shí)紗條須松緊相宜，過(guò)松不利藥物吸收、易形成死腔；過(guò)緊壓迫病灶四壁的血運(yùn)，不利于新鮮肉芽生長(zhǎng)、延長(zhǎng)創(chuàng)口愈合，增加瘢痕。實(shí)驗(yàn)組在創(chuàng)口分泌物較多且稀薄、有絮狀或豆腐渣樣壞死物刮出時(shí)將三黃膏抹在油紗條上，根據(jù)創(chuàng)口或竇道大小制成藥條，然后填塞于創(chuàng)口內(nèi)；至分泌物明顯減少并粘稠、不能刮出壞死物、新鮮肉芽開(kāi)始生長(zhǎng)時(shí)開(kāi)始使用止痛膏（甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號(hào)0901025，4.0 g/盒，根據(jù)創(chuàng)口大小，每次劑量0.2～1.0不等）換藥，創(chuàng)面近愈合時(shí)直接涂抹于創(chuàng)口直至痊愈為止。對(duì)照組直接將異煙肼（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)0811291，0.1/支，根據(jù)創(chuàng)口大小，每次劑量0.1～0.5不等）滴于無(wú)菌紗條上制成與創(chuàng)口或竇道大小適宜的藥條填塞，直至創(chuàng)口完全愈合。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：膿腔或竇道愈合；顯效：膿腔縮小達(dá)80%，分泌物基本消失，竇道清潔，肉芽組織新鮮；好轉(zhuǎn)：膿腔縮小達(dá)50%或竇道膿水明顯減少；無(wú)效： 膿腔或竇道不愈合，膿水無(wú)明顯減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，用（x±s） 表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在不同時(shí)期治愈率的比較

實(shí)驗(yàn)組在第1周時(shí)已有2例治愈，2周時(shí)有52例治愈，而對(duì)照組在2周時(shí)僅有14例治愈；實(shí)驗(yàn)組在第1、2、3周及1月時(shí)的治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 兩組不同時(shí)期治愈率的比較

2.2 兩組不同類型淋巴結(jié)核在不同時(shí)期療效的比較

膿腫型淋巴結(jié)核在第1周時(shí)實(shí)驗(yàn)組已有治愈者，在第1、2、3周的治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005），1月時(shí)實(shí)驗(yàn)組所有病例局部創(chuàng)口已痊愈，對(duì)照組95.1%痊愈，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.076，P=0.079）（見(jiàn)表2）；潰瘍型淋巴結(jié)核兩組在第2周時(shí)出現(xiàn)治愈者，實(shí)驗(yàn)組在第2、3周及1月時(shí)的治愈率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.005），見(jiàn)表3。

2.3 創(chuàng)口愈合時(shí)間及1年后復(fù)發(fā)率的比較

實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)口愈合時(shí)間最短7 d，最長(zhǎng)42 d，平均（15.69±6.974）d（見(jiàn)圖1）；對(duì)照組創(chuàng)口愈合時(shí)間最短9 d，最長(zhǎng)66 d，平均（24.63±10.085）d（見(jiàn)圖2），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-23.627，P=0.00）。隨訪1年，兩組淋巴結(jié)局部均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

圖1 實(shí)驗(yàn)組創(chuàng)口愈合時(shí)間

3 討論

目前，外科治療膿腫或潰瘍型淋巴結(jié)核已達(dá)成共識(shí)[1]，但需強(qiáng)調(diào)手術(shù)清掃的徹底性和術(shù)后抗癆治療的重要性[2]。淋巴結(jié)核以頸部最多見(jiàn)，病灶周圍血管、神經(jīng)豐富，加之膿腔壁內(nèi)液化干酪壞死病灶與周圍正常組織粘連較重，與膿腔相連的竇道有深、長(zhǎng)、多的特點(diǎn)，如要完全徹底清除病灶，手術(shù)范圍大，易傷及血管、神經(jīng)[3]。李志剛 [4]認(rèn)為，在病灶清除聯(lián)合抗癆同時(shí)，采用減張縫合并異煙肼和鏈霉素紗條引流是非常有效的方法。該研究綜合既往研究結(jié)果及共識(shí)采用病灶清除并周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后傷口不做I期縫合，在每次換藥時(shí)搔刮清理分泌物及壞死組織，從而達(dá)到徹底清除殘留病灶的目的。隨訪1年，兩組淋巴結(jié)局部均無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明病灶清除并周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后創(chuàng)口進(jìn)一步處理可有效避免復(fù)發(fā)。

淋巴結(jié)核中醫(yī)稱為瘰疬，單純中醫(yī)治療病程長(zhǎng)，難以治愈。Meta分析[5]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療瘡瘍療效滿意，本研究采用協(xié)作單位自主研發(fā)生產(chǎn)的三黃膏、止痛膏分階段換藥模式，實(shí)驗(yàn)組在創(chuàng)口分泌物多且稀、有絮狀或豆腐渣樣壞死物刮出時(shí)用三黃膏換藥，該藥膏由黃連、黃柏、黃芩、冰片、芝麻油、凡士林等中藥配制而成，有清熱解毒、活血消腫、托毒排膿之功效，膏中黃連、黃柏、黃芩抗菌作用明顯[6]，對(duì)金葡菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等有不同程度的抑菌作用，并對(duì)結(jié)核桿菌有抑制和殺滅作用[7]；黃連有消腫止痛、斂瘡生肌功效[8]。止痛膏由浙貝母、白芷、生大黃、廣木香、薄荷水、樟腦、冰片、麝香組成，具有消腫止痛、祛腐生肌功效，在瘡口內(nèi)分泌物明顯減少并粘稠、不能刮出壞死物、新鮮肉芽開(kāi)始生長(zhǎng)時(shí)使用。此時(shí)由于肉芽組織生長(zhǎng)明顯，創(chuàng)口疼痛反較前加重，膏中麝香、冰片、樟腦氣味芳香，具有鎮(zhèn)痛、消炎等作用[9]，薄荷有清涼止癢、透皮吸收功能[10]，此時(shí)應(yīng)用可提高藥物吸收率、加快愈合。該研究實(shí)驗(yàn)組在各期的治愈率均高于對(duì)照組，治療依從性高，中藥膏換藥未見(jiàn)創(chuàng)口感染病例。

膿腫型淋巴結(jié)核統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組在前3周的治愈率均高于對(duì)照組（分別為3.3/0，77/21.3，91.8/65.6，P﹤0.05），但在1月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.079）。分析發(fā)現(xiàn)，1月時(shí)未治愈者僅限于對(duì)照組，且患者多有治療前反復(fù)間斷抗癆史、或治療前病程長(zhǎng)、膿腫周圍淋巴結(jié)粘連嚴(yán)重、清掃困難者，故與缺乏可比性有關(guān)；同時(shí)也說(shuō)明，規(guī)律抗癆并合理把握手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，王輝等[11]認(rèn)為對(duì)于膿腫已形成或病變區(qū)域已發(fā)生組織壞死的，為縮短治療時(shí)間和加快愈合，在積極有效的藥物治療前提下盡快作清創(chuàng)及/或區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)是關(guān)鍵。該研究者觀察到，對(duì)于膿腫型淋巴結(jié)核，膿腫越小、病程越短、初治者以及膿腫周圍淋巴結(jié)腫大粘連較輕者，手術(shù)后愈合更快，提示宜盡早手術(shù)。

該研究中，潰瘍型淋巴結(jié)核在第2周開(kāi)始出現(xiàn)治愈者，這與該型潰瘍壁及底部較大，竇道深、細(xì)，需多次搔刮清理才能徹底清除病灶有關(guān)。該型實(shí)驗(yàn)組的治愈率在各期均高于對(duì)照組，提示三黃膏、止痛膏分階段換藥對(duì)于潰瘍型淋巴結(jié)核的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但尚不能說(shuō)明所有中藥膏換藥療效均優(yōu)于西藥換藥；加之該實(shí)驗(yàn)中，中藥劑量根據(jù)創(chuàng)口大小決定，中藥劑量的大小對(duì)療效有無(wú)影響尚待進(jìn)一步研究。

有文獻(xiàn)[12]報(bào)道中藥膏換藥治療淋巴結(jié)核可進(jìn)一步縮短療程、提高療效。該研究顯示，在抗癆并病灶清除基礎(chǔ)上，三黃膏、止痛膏分階段換藥治療膿腫、潰瘍型淋巴結(jié)核具有療效高、療程短、方法簡(jiǎn)便、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)減輕患者和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)患糾紛，以及中醫(yī)藥的開(kāi)發(fā)利用具有深遠(yuǎn)影響，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-02）