●思考與分析

《思考心電圖之139》答案

本例12導(dǎo)聯(lián)心電圖為寬QRS波群心動過速，V1可見明顯自身竇性P波，頻率54次/min，P波與QRS波群無關(guān)，呈房室分離，因此診斷室性心動過速無疑。本圖令人印象深刻的是QRS波群極度畸形，明顯分成前后兩部分，QRS時間至少達到0.26s以上，心電軸極右偏。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群前后大小不一，V1～V3前半QRS波群振幅較高大，而V4～V6相反，究其原因可能是擴張型心肌病引起激動在左、右心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)緩慢引起，以至于使部分讀者誤認為V4～V6QRS波群起始部分為雙心室起搏脈沖信號。

此外，患者在已植入CRT-D的情況下，ICD按理應(yīng)該快速識別室性心動過速并啟動相應(yīng)治療措施，在心動過速發(fā)作長達6h，卻一直未能發(fā)揮作用，是何原因？目前ICD有“心率標(biāo)準(zhǔn)、突發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)、穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)、模板匹配標(biāo)準(zhǔn)”等諸多指標(biāo)來識別室性心動過速，但心率標(biāo)準(zhǔn)仍作為主要參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。ICD對室性心律失常心率診斷標(biāo)準(zhǔn)常分3區(qū)：（1）室性心動過速區(qū)：150～188次/min；（2）快室性心動過速區(qū)：188～250次/min；（3）心室顫動區(qū)：＞250次/min。主流ICD中對室性心動過速識別的下限頻率最低可調(diào)至125次/min，也就是說對頻率＜125次/min的室性心動過速ICD無法通過心率標(biāo)準(zhǔn)來識別并處理。本例室性心動過速頻率僅114次/min，而在其他識別指標(biāo)無法滿足的時候，也就無法及時識別，因此造成其持續(xù)發(fā)作6h，ICD卻一直未發(fā)揮作用。

ICD對明確的室性心動過速或心室顫動不治療的原因主要有：（1）心室感知功能低下；（2）室性心動過速識別參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)過高；（3）ICD脈沖發(fā)生器故障及導(dǎo)線故障；（4）抗心律失常藥物影響：藥物影響室性心動過速頻率減慢，或穩(wěn)定性、突發(fā)性等特點改變，使之不易被識別。

綜上所述，該心電圖的診斷：竇性心動過緩（54次/min）；特寬型室性心動過速，ICD未干預(yù)，建議起搏器程控。