黃 亮，劉祉琳 (廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 肇慶 526060)

目前各醫(yī)療單位常規(guī)篩檢血小板計(jì)數(shù)主要方法為血液分析儀法，它測定速度快、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高，能同時(shí)提供血小板多項(xiàng)指標(biāo)。但由于自身檢測原理的限制以及血小板易于黏附、聚集、破壞等特點(diǎn)，血液分析儀測定血小板常會(huì)出現(xiàn)與臨床癥狀不符的低值。血小板減低是引起出血的常見原因，當(dāng)血小板在20 ～50×109/L 時(shí)，可有輕度出血或術(shù)后出血癥狀，低于20×109/L 時(shí)可有較嚴(yán)重的出血;低于5×109/L 時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的出血并可危及生命［1］。血小板的正確計(jì)數(shù)直接影響對(duì)患者疾病的診斷和治療，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板假性減少現(xiàn)象，選擇正確方法糾正計(jì)數(shù)非常重要?，F(xiàn)就我院38 例EDTA 依賴性血小板假性減少癥患者用枸櫞酸鈉、肝素鋰抗凝靜脈血、末梢血、手工顯微鏡計(jì)數(shù)法、涂片法進(jìn)行復(fù)檢的實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源:我院2010 年9 月～2014 年7 月住院患者首次用EDTA-K2抗凝靜脈血在血細(xì)胞分析儀血測定血小板明顯減低，涂片染色鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集及血小板數(shù)量在正常參考范圍內(nèi)、結(jié)合臨床資料體表檢查無出血、瘀點(diǎn)、瘀斑、血尿、黑便等血小板減少癥狀及出、凝血時(shí)間正常，診斷EDTA 依賴性血小板減少癥患者38 例。其中男17 例，女29 例，年齡3 天～79歲。

1.2 儀器與試劑:MindrayBC-5180 血細(xì)胞分析儀與配套試劑。Olympus 顯微鏡。EDTA-K2 抗凝管、枸櫞酸鈉抗凝管、肝素鋰抗凝管，為廣州陽普醫(yī)療科技股份有限公司提供。瑞氏-姬姆薩染液，為珠海貝索公司生產(chǎn)。不含任何抗凝劑的稀釋液為mindrayBC-5180 血細(xì)胞分析儀配套試劑。按操作規(guī)程配制的草酸銨血小板稀釋液。

1.3 方法

1.3.1 征得每例診斷EDTA 依賴性血小板減少癥患者同意，再次采患者枸櫞酸鈉、肝素鋰抗凝靜脈血標(biāo)本一份，30 ～120 min內(nèi)在mindrayBC-5180 血細(xì)胞分析儀上計(jì)數(shù)血小板值，所有操作均按操作規(guī)程進(jìn)行。因枸櫞酸鈉為液體抗凝劑，其抗凝劑與血液之比為1∶9，故細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果應(yīng)再1.1 方為準(zhǔn)確的結(jié)果，本文中所有枸櫞酸鈉抗凝管結(jié)果均為校正后的數(shù)值。

1.3.2 采集每例患者末梢血，①用微量吸管取患者末梢指血20 μl 于草酸銨血小板稀釋液中，按文獻(xiàn)［2］方法，在顯微鏡下手工計(jì)數(shù)三次取平均值。②取末梢指血20 μl 加入0.38 μl 中不含任何抗凝劑的mindrayBC-5180 血細(xì)胞分析儀配套稀釋液中稀釋后靜置5 min，用mindrayBC-5180 封閉-預(yù)稀釋模式計(jì)數(shù)血小板數(shù)值。

1.3.3 分別取枸櫞酸鈉、肝素鋰抗凝靜脈血、末梢指血制作頭、體尾分明合格血涂片一張用瑞氏-姬姆薩染液按照操作步驟染色，顯微鏡下觀察血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、聚集分布情況。

2 結(jié)果

2.1 血小板計(jì)數(shù)結(jié)果:EDTA-K2、枸櫞酸鈉、肝素鋰抗凝血、末梢血在血細(xì)胞分析儀上計(jì)數(shù)血小板及手工法計(jì)數(shù)血小板的五種計(jì)數(shù)結(jié)果見表1。

表1 38 例EDTA 依賴性血小板減少癥患者四種方法復(fù)檢結(jié)果

表1 38 例EDTA 依賴性血小板減少癥患者四種方法復(fù)檢結(jié)果

注:血小板計(jì)數(shù)單位為×109/L;與手工法相比，P ＜0.05

例數(shù)ED抗TA凝-血K2枸抗櫞凝酸血鈉肝抗素凝鈉血 末梢血 手工法35 36±23 167±51 189±49 186±60 169±52 2 28±6 29±10 158±42 149±40 151±45 1 12 18 13 131 124

2.2 血涂片結(jié)果:38 例患者EDTA-K2、枸櫞酸鈉、肝素鋰抗凝血、末梢血血涂片經(jīng)瑞氏-姬姆薩染液染色后顯微鏡觀察所見結(jié)果見表2。

表2 38 例EDTA 依賴性血小板減少癥患者血涂片結(jié)果

3 討論

EDTA-K2抗凝原理是與血液中鈣離子結(jié)合成螯合物，而使鈣離子失去凝血作用，從而阻止血液凝固。EDTA-K2作為國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(ICSH)推薦使用全血細(xì)胞分析抗凝劑，它具有對(duì)血細(xì)胞形態(tài)和血小板聚集性影響很小的優(yōu)點(diǎn)，但任何抗凝劑的使用均可造成血小板的聚集，最常見于EDTA 抗凝劑引起血小板的體外聚集:血小板之間、血小板與白細(xì)胞之間相互聚集、堆積和發(fā)生衛(wèi)星現(xiàn)象，導(dǎo)致血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的錯(cuò)誤識(shí)別而使血小板計(jì)數(shù)明顯減少，發(fā)生血小板假性減少和白細(xì)胞假性升高的現(xiàn)象，即為EDTA 依賴性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrom bocytopenia，EDTA-PTCP)。引起假性血小板減少的機(jī)制是這些個(gè)體血漿中存在一種EDTA 依賴性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識(shí)別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和或中性粒細(xì)胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細(xì)胞的聚集［3］。另外，EDTA 能夠增加血小板表面電荷防止血小板聚集［4］，血小板抗體的存在可能減少了血小板表面電荷從而削減了EDTA 的抗凝功效從而引起血小板聚集。抗凝劑EDTA-K2引起的血小板聚集不易被溶血素破壞［5］。血小板假性減少現(xiàn)象可見于正常人或其他患者，發(fā)生率介于0.09%～0.21%，患者無任何臨床出血征象［3］。除引起假性血小板減少癥外無其他重要臨床意義［6］。當(dāng)發(fā)生EDTA-K2抗凝劑引起血小板假性減少現(xiàn)象時(shí)，張之南［3］等認(rèn)為應(yīng)該以枸櫞酸抗凝血在顯微下或用血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀核實(shí)血小板數(shù)量。Marshall A.Lichtman［6］等也認(rèn)為直接取手指血血涂片可更準(zhǔn)確地反映血小板的數(shù)量或取手指血直接置入370C稀釋液后在相差顯微鏡下進(jìn)行計(jì)數(shù)可獲得正確數(shù)值。也有文獻(xiàn)認(rèn)為可用肝素鈉［7］抗凝劑可作血小板計(jì)數(shù)可以糾正EDTA依賴性血小板假性減少現(xiàn)象。從本文表1 表2 可以看出，38 例EDTA 依賴性血小板減少癥患者有35 例可以用枸櫞酸鈉或肝素鈉同時(shí)加以糾正，其糾正數(shù)值和手工顯微鏡計(jì)數(shù)法、末梢血稀釋法計(jì)數(shù)結(jié)果相接近，涂片鏡檢血小板均呈散在分布;2 例用肝素鈉能糾正而枸櫞酸鈉不能糾正，1 例枸櫞酸鈉和肝素鈉均不能糾正，手工顯微鏡計(jì)數(shù)法、末梢血稀釋法計(jì)數(shù)結(jié)果和肝素鈉抗凝血糾正結(jié)果相接近而和枸櫞酸鈉抗凝血不符，血涂片鏡檢肝素鋰抗凝血血小板散在分布而枸櫞酸鈉抗凝血呈成片聚集;1 例枸櫞酸鈉、肝素鋰均不能糾正，兩者糾正結(jié)果和手工顯微鏡計(jì)數(shù)法、稀釋法計(jì)數(shù)結(jié)果不符，血涂片血小板均出現(xiàn)成片聚集。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明大多數(shù)EDTA 依賴性血小板減少癥患者可以用枸櫞酸鈉或肝素鈉單獨(dú)加以糾正;對(duì)不能枸櫞酸鈉、肝素鈉抗凝劑糾的患者可以采集患者末梢指血直接置于不含任何抗凝劑的稀釋液中用血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板值或用手工顯微鏡計(jì)數(shù)法計(jì)數(shù)血小板值加以糾正。少部分患者對(duì)枸櫞酸鈉、肝素鈉抗凝劑發(fā)生聚集反應(yīng)引起血小板假性減少的機(jī)理尚不清楚。

在臨床檢驗(yàn)工作中，檢驗(yàn)人員重視鏡檢、提高工作責(zé)任心及加強(qiáng)與臨床溝通尤其重要。凡遇到血液分析計(jì)數(shù)EDTA-K2抗凝標(biāo)本血小板明顯減低與患者臨床癥狀不符、涂片染色鏡檢發(fā)現(xiàn)血小板聚集的標(biāo)本，一定要及時(shí)與臨床溝通詢問患者病史，可以首先更換枸櫞酸鈉或肝素鈉抗凝標(biāo)本計(jì)數(shù)血小板，若遇到不能用枸櫞酸鈉或肝素鈉抗凝標(biāo)本糾正的患者則可以采集患者末梢指血直接置于不含任何抗凝劑的稀釋液中用血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)血小板或用手工顯微鏡計(jì)數(shù)法正確計(jì)數(shù)血小板。

［1］ 熊立凡，劉成玉.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)［M］.第4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社:2010:67.

［2］ 葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［M］.第3 版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:123-124，136.

［3］ 張之南，單淵東，李蓉生，等.協(xié)和血液病學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004，631.

［4］ 周小棉，巫小莉，鄧偉雄，等.丁胺卡那霉素抑制和解離抗凝劑依賴的假性血小板聚集作用研究［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30(3):333.

［5］ 朱建奎，張春玲，薛 健.抗凝劑EDTA-K2導(dǎo)致血小板假性減少原因分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(33):6018.

［6］ Marshall A.Lichtman，Ernest Beutler，Thomas J.kipps，William J.Williams.譯者陳方平，鐘美佐，趙謝蘭.威廉姆斯血液病學(xué)手冊(cè)［M］.第6 版.湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003:424-425.

［7］ 鄭 云.三種方法對(duì)EDTA-K2 抗凝劑引起血小板假性減少的檢測及分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18(12):1924.