於麗紅，蘇勝偶，王 綿，周 紅，田素齋，葛艷紅

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）簡稱亞臨床甲減，是一種臨床上比較常見的內(nèi)分泌代謝疾病，因無任何癥狀，或癥狀輕微、缺乏特異性而不易被病人重視。部分病人因?yàn)橛洃浟p退，不能按時(shí)按量服用藥物，有的病人不能按時(shí)復(fù)診，從而影響了病情的控制、甲狀腺功能的恢復(fù)和疾病的預(yù)后。有研究證實(shí)，電話隨訪干預(yù)可以為病人提供個(gè)體化指導(dǎo)，提高其對疾病的認(rèn)識和服藥依從性，改善疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［1］。本研究將電話隨訪干預(yù)方式應(yīng)用于亞臨床甲減病人的服藥指導(dǎo)中，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月─6月在我院內(nèi)分泌科門診就診的符合亞臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)的120例病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清促甲狀腺激素（TSH）升高，即TSH＞4.31mIU／L（我院TSH正常參考值范圍是0.35mIU／L～4.31mIU／L），而游離甲狀腺激素（FT4）正常，初次確診為亞臨床甲減的病人；②年齡18歲～65歲；③根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科分會制定的關(guān)于亞臨床甲減合理服藥指南，符合用左甲狀腺素鈉（L－T4）干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的亞甲減病人（TSH＞10 mIU／L并出現(xiàn)甲狀腺功能減退的臨床癥狀，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）陽性者；TSH介于4mIU／L～10mIU／L，妊娠、兒童、TPOAb水平增高、甲狀腺超聲低回聲的證據(jù)、持續(xù)不孕的婦女、有彌漫性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或有臨床甲減的癥狀者；④同意參加研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非亞臨床甲減所致TSH升高的情況，如臨床甲減病人L－T4替代劑量不足、嚴(yán)重疾患恢復(fù)期病人暫時(shí)性TSH升高、破壞性甲狀腺炎恢復(fù)期、注射TSH、慢性腎病、循環(huán)TSH抗體存在及TSH受體存在突變而失去活性等；②不符合用L－T4干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)的亞甲減病人；③患有其他心、腦、肝、腎等疾病；④語言溝通障礙者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組年齡、性別、文化程度一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。研究結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組失訪2例，對照組失訪8例，共110例完成本研究。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組病人接受內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)師的常規(guī)檢查，并根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科分會制定的合理服藥指南，以及病人的病情制訂治療方案，指導(dǎo)其合理飲食、正確服藥和復(fù)診。試驗(yàn)組在對照組方法的基礎(chǔ)上，增加電話隨訪干預(yù)方式。具體方法：①建立隨訪檔案。設(shè)立隨訪登記表，包括隨訪對象的編號、姓名、性別、年齡、家庭住址、手機(jī)號碼以及隨訪日期、隨訪人。每次隨訪均詳細(xì)記錄病人存在的問題，便于下次隨訪時(shí)有針對性的解決。②隨訪時(shí)間。第1次電話隨訪在第1個(gè)月病人初診后3d～7d進(jìn)行，第2個(gè)月和第3個(gè)月在病人復(fù)診前1周進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次。根據(jù)病人不同情況每人隨訪4次～6次。③隨訪內(nèi)容。按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的隨訪內(nèi)容觀察表進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括詢問病人目前的身體和心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒；了解其對亞甲減疾病知識的掌握情況，并隨時(shí)給予個(gè)體化的講解和指導(dǎo)；了解病人服藥的依從性情況，根據(jù)病人的依從性情況分別給予鼓勵(lì)、督促和指導(dǎo)；提醒病人下次復(fù)診時(shí)間，從而保證其按時(shí)復(fù)診。

1.3 研究工具 ①評估量表，內(nèi)容包括編號、初診時(shí)間、姓名、性別、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式等；②亞甲減疾病知識調(diào)查問卷，包括有關(guān)亞甲減的基本知識、檢查、服藥、飲食和復(fù)診，共24個(gè)問題，每題1分，滿分24分。該問卷經(jīng)5名內(nèi)分泌專家進(jìn)行內(nèi)容信度檢驗(yàn)，S－CVI／Ave＝0.88，對15例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷的內(nèi)部一致信度為0.816，內(nèi)容效度為0.912，具有較好的信效度；③亞甲減病人服藥依從性調(diào)查問卷，該問卷根據(jù)2008年Morisky編制的8個(gè)條目自我報(bào)告式依從性調(diào)查問卷（Morisky Self－reported Adherence Questionnaire，MAQ），結(jié)合亞臨床甲減疾病的特點(diǎn)稍加修改，共10個(gè)條目，答案分為“是”或“否”兩種，回答“是”計(jì)1分 ，回答“否”計(jì)0分。得分越高，依從性越差。該問卷內(nèi)容效度測定，S－CVI／Ave＝0.90。對15例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷的內(nèi)部一致信度為0.882，內(nèi)容效度為0.908，具有較好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata數(shù)據(jù)錄入，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及核對。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后疾病知識得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后疾病知識得分比較（中位數(shù)）

2.2 兩組病人服藥依從性得分比較（見表3）

表3 兩組病人服藥依從性得分比較（中位數(shù)）

3 討論

亞臨床甲減是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，近年來發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，且隨年齡增長而增高，60歲以上女性可高達(dá)15%～20%［2］。亞臨床甲減對人類健康的影響主要是會發(fā)展為臨床甲減，還可引起脂代謝異常，誘發(fā)或加重動(dòng)脈粥樣硬化，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。對育齡期婦女來說，妊娠合并亞臨床甲減可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等并發(fā)癥［4］，妊娠高血壓、貧血及血脂代謝異常等的發(fā)生率也會明顯增高［5］，因此，亞臨床甲減對人類健康的影響正成為內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科和生殖醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

亞臨床甲減是一種慢性疾病，病人服藥依從性將直接影響到疾病的預(yù)后。目前世界上較為公認(rèn)的依從性的定義是病人的行為（服藥、飲食及生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度［6］。服藥依從性指病人服藥的行為與健康照護(hù)提供者推薦的規(guī)范一致的程度［7］。在慢性病管理中，病人服藥依從性尤為重要。亞臨床甲減是臨床甲減的早期階段，病人可存在記憶力減退等甲減癥狀，比其他慢性病病人更容易出現(xiàn)忘記按時(shí)服藥現(xiàn)象。如不做好對亞臨床甲減病人的臨床隨訪工作，適時(shí)進(jìn)行健康教育，可導(dǎo)致病情加重，進(jìn)一步發(fā)展為臨床甲減和出現(xiàn)心血管疾病等并發(fā)癥。因此，亞臨床甲減病人服藥依從性將直接影響到疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。依從性好的病人可以維持正常的甲狀腺功能，阻止向臨床甲減的進(jìn)展；而依從性差的病人可能會發(fā)展成臨床甲減，出現(xiàn)血脂異常和心血管疾病。育齡期婦女可出現(xiàn)不孕、不育，妊娠期亞臨床甲減可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等不良妊娠結(jié)局，甚至影響到后代神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育［8］。因此，提高亞臨床甲減病人的服藥依從性對于病人的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。提高依從性的主要方法是采取多種形式的健康教育，而電話隨訪是將健康教育延伸到院外的一種簡單、快捷、方便有效的形式，易為病人接受，對提高服藥依從性有非常重要的作用［9，10］。隨著現(xiàn)代電子通訊設(shè)備的發(fā)展，手機(jī)的使用越來越普遍。因此，通過手機(jī)聯(lián)系病人進(jìn)行臨床隨訪，了解病人的病情，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，普及相關(guān)的知識，從實(shí)際意義上讓病人在“知”（增加疾病和服藥知識）、“信”（相信健康教育內(nèi)容、信任為其服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員）、“行”（改變行為、生活方式）三方面均有所提高，最終達(dá)到提高病人服藥依從性，增強(qiáng)治療效果的目的。電話隨訪可以督促病人遵醫(yī)囑服藥，幫助病人采取健康的生活方式，按時(shí)復(fù)診，從而有利于疾病的控制和病情的恢復(fù)。有研究證實(shí)電話隨訪可提高急性腦梗死病人出院后對疾病知識的掌握程度和服藥依從性，改善病情，阻止并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［11］。

本研究結(jié)果表明，通過電話隨訪方式可以提高亞臨床甲減病人對自身疾病的認(rèn)識和服藥依從性，督促病人規(guī)律服藥、定時(shí)復(fù)查甲狀腺功能，從而阻止其向臨床甲減發(fā)展，降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，改善疾病的預(yù)后。

［1］ 梁月英，伍淑文，謝肖霞，等.電話隨訪在糖尿病足病人家庭護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（1B）：158－159.

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［10］ 張珀璇，張麗華，王麗華.電話隨訪對急性腦梗死患者出院后服藥依從性的影響［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（8）：133－134.

［11］ 王志明，林玉瓊，譚風(fēng)華.電話隨訪對提高出院患者遵醫(yī)行為及健康行為的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，9（8）：43－44.