路 潞，樊雅靜，王 丹，韓 微，張 娟，黃 凌

妊娠合并甲狀腺功能減退癥包括臨床甲狀腺功能減退癥和亞臨床甲狀腺功能減退癥，其發(fā)病率分別為0.3%～0.5%和2.0%～3.0%［1］。其中妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥因臨床表現(xiàn)不明顯易被忽視，導(dǎo)致對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。妊娠合并甲狀腺功能低下引起的流產(chǎn)、貧血、妊娠期高血壓、胎盤早剝、畸胎、產(chǎn)后出血、死胎、低體重兒及新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率增加［2］。孕早期的甲狀腺功能減退是新生兒神經(jīng)發(fā)育遲緩的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，母親甲狀腺功能減退會(huì)影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，造成后代不可逆的神經(jīng)發(fā)育缺陷和智力水平低下，并可致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率明顯增高，故早期治療尤為重要［3］。我院產(chǎn)科對(duì)初次產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦均進(jìn)行甲狀腺功能篩查，通過篩查確診妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕產(chǎn)婦，將其納為高危孕產(chǎn)婦管理，積極治療妊娠合并癥，采用危重孕產(chǎn)婦搶救管理臨床模式及“3P”護(hù)理管理模式［4，5］對(duì)孕產(chǎn)婦從初次產(chǎn)檢建卡篩查直至分娩后的全程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—12月在我院初次產(chǎn)檢篩查后確診為甲狀腺功能減退癥的孕產(chǎn)婦110例設(shè)為干預(yù)組，年齡21歲～45歲，平均33歲；另選取無其他妊娠合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦1 141例設(shè)為對(duì)照組，年齡20歲～45歲，平均32.5歲。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用婦產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理方法。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 產(chǎn)前建卡篩查 我院要求孕婦孕12周或13周到產(chǎn)科門診建卡初檢并在第1次產(chǎn)檢時(shí)篩查甲狀腺功能三項(xiàng)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)推出的“妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南”，若10mIU／L＞促甲狀腺激素（TSH）＞2.5mIU／L，無論血清游離甲狀腺素（FT4）是否降低均按臨床甲狀腺功能減退處理，到內(nèi)分泌科就診。我院自2007年12月起成為上海市4個(gè)危重孕產(chǎn)婦搶救中心之一［6］，對(duì)于妊娠合并癥的孕產(chǎn)婦在第一時(shí)間就可通過綠色通道實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診治。妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕婦應(yīng)在內(nèi)分泌科與產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合診治下，定期復(fù)查甲狀腺功能并根據(jù)復(fù)查值調(diào)整甲狀腺素的劑量，持續(xù)用藥至胎兒出生。

1.2.2 妊娠早期（孕13周～27周）護(hù)理 產(chǎn)科門診護(hù)士應(yīng)熟知甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)，做好其有無甲狀腺功能減退癥既往史或刺激因素的評(píng)估，了解患病經(jīng)過。在產(chǎn)檢期間為妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕婦開設(shè)健康教育課程并進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，評(píng)估有無不良的情緒反應(yīng)及影響因素（包括家庭支持系統(tǒng)）。向甲狀腺功能減退癥孕婦及家屬介紹妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，說明甲狀腺激素替代治療的效果良好，消除孕婦及家屬的顧慮，增加甲狀腺功能減退癥孕婦接受治療的依從性，通知孕婦定期到產(chǎn)科及內(nèi)分泌科進(jìn)行相關(guān)診治。

1.2.3 妊娠中、晚期（孕28周～42周）護(hù)理 一般妊娠10周就可用Doppler儀器聽到胎心，孕30周起使用胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)并保存記錄。孕18周左右能自覺胎動(dòng)，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每天早、中、晚計(jì)數(shù)3次（正常胎動(dòng)：每小時(shí)≥3次或每12h≥10次），如有異常立即來院就診。囑咐孕婦按時(shí)到醫(yī)院產(chǎn)檢，包括胎兒監(jiān)測(cè)及孕婦甲狀腺功能監(jiān)測(cè)。詢問是否按醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥或變更劑量。妊娠晚期若有見紅、破水及陣痛等臨產(chǎn)先兆，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

1.2.4 臨產(chǎn)前護(hù)理 住院期間若無特殊情況，常規(guī)早、中、晚胎心監(jiān)護(hù)3次。監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無寒戰(zhàn)、皮膚蒼白等體溫過低表現(xiàn)及心律不齊、心動(dòng)過緩等癥狀，密切觀察病情發(fā)展（是否出現(xiàn)黏液性水腫、怕冷、易勞、反應(yīng)遲鈍及表情淡漠等甲狀腺功能減退癥的嚴(yán)重表現(xiàn)），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。仍需按醫(yī)囑服藥，觀察病情變化及用藥后反應(yīng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食、少量多餐，給予高蛋白、低鈉、低脂飲食，鼓勵(lì)進(jìn)食含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等），多食蔬菜、水果。若無胎膜早破者可以多下床走動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘。病房定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣流通，注意保溫，避免受涼。若有剖宮產(chǎn)指證則根據(jù)具體情況給予剖宮產(chǎn)，但是術(shù)前應(yīng)注意全面評(píng)估，警惕甲狀腺功能減退癥影響多器官功能而對(duì)圍術(shù)期產(chǎn)生不良影響。

1.2.5 分娩期護(hù)理 ①第一產(chǎn)程護(hù)理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心（每小時(shí)聽診1次），無特殊情況按第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)使用胎心監(jiān)護(hù)儀給予胎心監(jiān)測(cè)。進(jìn)入活躍期后給予產(chǎn)婦氧氣吸入，在宮縮間歇時(shí)鼓勵(lì)進(jìn)食，補(bǔ)充能量，進(jìn)食少者遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液支持治療。對(duì)于較為緊張煩躁的產(chǎn)婦，指導(dǎo)其在宮縮時(shí)進(jìn)行深呼吸，深呼吸可以配合宮縮節(jié)奏緩解陣痛。助產(chǎn)士應(yīng)注意多與產(chǎn)婦溝通（有條件可實(shí)施導(dǎo)樂分娩），給予鼓勵(lì)，減輕陣痛帶來的緊張情緒，增強(qiáng)自然分娩的信心。此外，調(diào)整呼吸還有助于消除肌肉的緊張，減緩自主向下用力，避免宮頸水腫。②第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程護(hù)理。宮口開全進(jìn)入第二產(chǎn)程后全程胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用力，縮短第二產(chǎn)程時(shí)間。若第二產(chǎn)程有延長(zhǎng)趨勢(shì)或發(fā)生胎兒窘迫，可考慮剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)盡早結(jié)束第二產(chǎn)程，胎兒娩出后立即注射宮縮劑。第三產(chǎn)程中協(xié)助胎盤順利娩出，必要時(shí)行人工剝離胎盤術(shù)，注意產(chǎn)后出血發(fā)生的先兆跡象。進(jìn)入第二產(chǎn)程即做好產(chǎn)婦及新生兒搶救準(zhǔn)備，我院作為上海市危重孕產(chǎn)婦搶救中心，實(shí)施“3P”危重孕產(chǎn)婦搶救護(hù)理管理模式（搶救設(shè)備最佳狀態(tài)；護(hù)理技能最佳發(fā)揮；搶救預(yù)案最佳途徑、應(yīng)用）［5］，搶救響應(yīng)速度切實(shí)有效。③產(chǎn)后護(hù)理。產(chǎn)后2h每間隔30min按壓宮底，觀察子宮收縮及出血情況，檢查會(huì)陰切口有無血腫，監(jiān)測(cè)血壓。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早進(jìn)食，以半流質(zhì)為主，補(bǔ)充過多的體力消耗。一般產(chǎn)后觀察2h后將產(chǎn)婦送至產(chǎn)休病房，協(xié)助產(chǎn)婦盡早自行解小便，但應(yīng)注意直立性低血壓引發(fā)暈厥。產(chǎn)后24h內(nèi)仍需密切觀察子宮收縮及陰道出血情況。有些產(chǎn)婦隨著妊娠的進(jìn)展，抗甲狀腺激素抗體滴度有所下降，甲狀腺功能減退癥狀可以獲得改善，但是產(chǎn)后可出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。因此還需定時(shí)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免過量或不足。產(chǎn)婦服用的甲狀腺素藥物（一般選用左旋甲狀腺素，即優(yōu)甲樂）基本不能通過乳汁，可以正常哺乳，但應(yīng)監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較兩組孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生情況及兩組新生兒死胎和畸形發(fā)生率、1min Apgar評(píng)分、出生體重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 例（%）

2.2 兩組新生兒死胎和畸形發(fā)生率、1min Apgar評(píng)分及出生體重比較（見表2）

表2 兩組死胎和畸形發(fā)生率、1min Apgar評(píng)分及出生體重比較

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響 妊娠合并甲狀腺功能減退癥近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且亞臨床甲狀腺功能減退癥缺乏特異的臨床表現(xiàn)，更容易被忽略，如妊娠早期未發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行系統(tǒng)治療將對(duì)孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。醫(yī)學(xué)界的高度重視將帶動(dòng)護(hù)理的全面跟進(jìn)，特別是在健康教育、心理護(hù)理、分娩期病情觀察及搶救配合等方面起著與醫(yī)療并重的作用。從表1可以看出，配合醫(yī)療的全程護(hù)理干預(yù)，妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產(chǎn)婦在早產(chǎn)、產(chǎn)后出血及產(chǎn)鉗助產(chǎn)與無孕期合并癥孕產(chǎn)婦結(jié)局比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 護(hù)理干預(yù)對(duì)胎兒及新生兒結(jié)局的影響 妊娠合并甲狀腺功能減退癥對(duì)于胎兒及新生兒的不良影響后果嚴(yán)重。分娩期嚴(yán)密的母嬰監(jiān)護(hù)及產(chǎn)程觀察，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)異常情況并及時(shí)匯報(bào)為產(chǎn)科醫(yī)生的決策及搶救時(shí)機(jī)提供了強(qiáng)有力的保障。從表2可以看出，胎兒娩出后新生兒1min Apgar評(píng)分及新生兒出生體重與無孕期合并癥孕產(chǎn)婦比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明護(hù)理干預(yù)效果良好。

3.3 心理護(hù)理干預(yù)對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產(chǎn)婦的重要意義 有研究表明甲狀腺功能異常與抑郁障礙密切相關(guān)，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退都可導(dǎo)致抑郁障礙，亞臨床甲狀腺功能減退癥增加了抑郁癥的發(fā)病率，甲狀腺功能減退病人表現(xiàn)以抑郁為主［7］。懷孕及分娩本身會(huì)為孕產(chǎn)婦帶來復(fù)雜的情緒反應(yīng)，大多數(shù)孕產(chǎn)婦在興奮愉快的同時(shí)也會(huì)有焦慮、恐懼的情緒產(chǎn)生，比如擔(dān)心胎兒有無畸形、能否順利分娩、分娩過程中的痛苦及母兒安危，還有家庭經(jīng)濟(jì)環(huán)境諸多因素等都會(huì)對(duì)孕產(chǎn)婦造成不同程度的心理反應(yīng)。妊娠合并甲狀腺功能減退癥的孕產(chǎn)婦更有可能會(huì)產(chǎn)生抑郁障礙而不為自己和家人感知，甚至大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員也不夠重視。因此在產(chǎn)檢初期對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕婦進(jìn)行心理評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)有無不良的情緒反應(yīng)并給予相對(duì)應(yīng)的心理支持對(duì)孕婦有著積極的意義。

4 小結(jié)

從初次產(chǎn)檢到分娩后的全程護(hù)理干預(yù)對(duì)于改善妊娠合并甲狀腺功能減退癥孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局具有重要的意義。在妊娠過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的情況，注重孕婦的心理反應(yīng)，密切關(guān)注流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期、糖尿病、妊娠期貧血及胎兒發(fā)育異常等并發(fā)癥的出現(xiàn)并及時(shí)處理，不僅可以最大限度地改善甲狀腺功能減退癥孕婦母兒圍產(chǎn)結(jié)局和保障母嬰安全，更是對(duì)于家庭、社會(huì)都有著積極意義。

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