王一棣，羅 鳳

乳腺癌是威脅女性健康和生命的主要惡性腫瘤之一，目前外科手術(shù)是治療乳腺癌的主要方法，其中乳腺癌改良根治術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式。由于手術(shù)切除了胸部乳腺組織、筋膜和皮膚，并進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃，致使患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，嚴(yán)重者肩關(guān)節(jié)攣縮可導(dǎo)致冰凍肩，病人在術(shù)后出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢功能障礙，影響病人的日常生活、工作和社會(huì)活動(dòng)。因此，患肢的康復(fù)治療已成為手術(shù)后的重要內(nèi)容，而康復(fù)治療的前提和依據(jù)是康復(fù)功能的評(píng)定［1］。現(xiàn)將患側(cè)上肢的康復(fù)指標(biāo)測(cè)量和調(diào)查情況報(bào)道如下，供同道參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年2月—2012年11月在我院內(nèi)分泌乳腺外科確診為乳腺癌并行改良根治術(shù)的病人167例，年齡28歲～68歲（49.16歲±9.36歲）。其中術(shù)后0.5個(gè)月40例，術(shù)后1個(gè)月36例，術(shù)后2個(gè)月61例，術(shù)后3個(gè)月30例。術(shù)后不同時(shí)段病人一般資料及病情比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患，不予配合者。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量指標(biāo)及工具 ①關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)定：包括前屈、后伸、水平外展、外展4個(gè)指標(biāo)，臨床通用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)角度；②臂圍測(cè)量包括健側(cè)臂圍和患側(cè)臂圍均采用軟皮尺測(cè)量肘窩以上10cm處的臂圍；③采用肺活量測(cè)量?jī)x，每位病人測(cè)量3次取平均數(shù)；④握力體重指數(shù)：握力與體重的比值乘以100，握力采用電子讀表型握力器測(cè)得，體重采用電子體重秤測(cè)得。

1.2.2 測(cè)量人員 選取課題組經(jīng)過(guò)康復(fù)科和骨科專業(yè)培訓(xùn)的兩名專業(yè)護(hù)士。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)病人再次核實(shí)后，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析、t檢驗(yàn)、方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)段乳腺癌病人社會(huì)學(xué)資料比較（見(jiàn)表1）

表1 不同時(shí)段乳腺癌病人社會(huì)學(xué)資料比較例

2.2 術(shù)后不同時(shí)段肩關(guān)節(jié)康復(fù)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 不同時(shí)段肩關(guān)節(jié)康復(fù)指標(biāo)比較

患肢前屈在術(shù)后不同時(shí)段有差異，根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)P＝0.111，再次進(jìn)行多重比較，LSD分析得知，0.5個(gè)月與1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患肢前屈功能不斷提高。術(shù)后1個(gè)月是恢復(fù)最快的時(shí)段。

2.3 術(shù)后不同時(shí)段臂圍、肺活量、握力體重指數(shù)比較（見(jiàn)表3）

表3 不同時(shí)段臂圍、肺活量、握力指數(shù)比較

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)康復(fù)指標(biāo) 肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)除了需要各關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)外，也需要附著于關(guān)節(jié)上各個(gè)肌肉的參與，比如喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭參與前屈，背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長(zhǎng)頭參與后伸等。乳腺癌改良根治術(shù)除了切除患側(cè)乳腺腺體外也對(duì)患側(cè)胸大肌、胸小肌和部分筋膜皮膚有不同程度的切除，加上瘢痕組織的攣縮極易造成術(shù)后患肢功能障礙，患肢康復(fù)是術(shù)后的重要問(wèn)題。肩關(guān)節(jié)ROM是指肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是評(píng)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能損害的范圍與程度的指標(biāo)之一。其主要目的是確定是否有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，也可評(píng)價(jià)康復(fù)效果。評(píng)定肩關(guān)節(jié)康復(fù)的常用ROM指標(biāo)有前屈、后伸、外展、水平外展、水平內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等。本次研究選取前屈、后伸、外展、水平外展4個(gè)指標(biāo)，這也是大部分研究所選取的指標(biāo)［2］。從結(jié)果可以看出，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，患肢前屈功能不斷改善；后伸術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)最快，1個(gè)月后恢復(fù)緩慢。外展和水平外展的康復(fù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榍扒\(yùn)動(dòng)幅度最大可達(dá)180°，而后伸最大幅度為60°，就活動(dòng)幅度而言前屈運(yùn)動(dòng)、后伸運(yùn)動(dòng)幅度大，恢復(fù)空間大；無(wú)論前屈還是后伸對(duì)皮瓣的牽扯都沒(méi)有外展和水平外展大，這樣有利于前屈、后伸的活動(dòng)時(shí)間比外展和水平外展早，并且也不會(huì)帶給病人較大的不適感，所以總體而言前屈和后伸比外展和水平外展功能恢復(fù)的更好。所以從肩關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)到肩關(guān)節(jié)外展至全肩關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)引起重視，促進(jìn)良好過(guò)度。

3.2 臂圍、肺活量、握力指數(shù)比較 乳腺癌改良根治術(shù)需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)的清掃，其目的是為了清除腋窩淋巴結(jié)，確定分期，判斷預(yù)后，決定綜合治療方案。但實(shí)踐證明，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后難免會(huì)發(fā)生不同程度的患肢淋巴水腫，患肢水腫的嚴(yán)重程度可分為3級(jí)，輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm以下，多限于上臂近端，常發(fā)生于手術(shù)后短期內(nèi)；中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3cm～6cm，水腫的范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6cm以上，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使病人整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限［3］。從表3可以看出，術(shù)后患肢臂圍較健肢臂圍增粗開(kāi)始發(fā)生淋巴水腫，在3個(gè)月內(nèi)均處于輕度水腫范圍，術(shù)后不同時(shí)段患肢臂圍與健肢臂圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是水腫程度并未隨著時(shí)間的推移而增加，這可能是隨著時(shí)間的推移淋巴側(cè)支循環(huán)的建立所致的結(jié)果。肺活量通常是指在不限時(shí)間的情況下，一次最大吸氣后再盡最大能力呼出的氣量，是評(píng)估肺功能的簡(jiǎn)易指標(biāo)，成年女性肺活量約為2 500mL，從表3可以看出術(shù)后不同時(shí)段肺活量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但低于一般成年女性肺活量，這是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中參與呼吸的部分組織和肌肉被切除，加上瘢痕組織攣縮，呼吸功能受到限制，但是這并沒(méi)有引起醫(yī)務(wù)人員的重視，未將呼吸功能鍛煉納入術(shù)后康復(fù)鍛煉常規(guī)，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。握力體重指數(shù)是指每公斤體重的握力，主要反映人前臂和手部肌肉的力量。握力體重握指數(shù)＝握力（kg）／體重（kg）×100，合格標(biāo)準(zhǔn) m≥35，一般成年女性69以上為滿分，從表3可以看出術(shù)后不同時(shí)段握力體重指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 小結(jié)

乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)上肢功能康復(fù)是重要內(nèi)容，術(shù)后半個(gè)月至1個(gè)月是患側(cè)上肢功能康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全方面指導(dǎo)，病人要積極配合。在臨床工作中，由于術(shù)后化療、放療副反應(yīng)、病人文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)方法及健康教育的形式、醫(yī)患溝通交流等方面的因素，使得患側(cè)上肢康復(fù)鍛煉落實(shí)情況并不樂(lè)觀［4］。要幫助病人實(shí)現(xiàn)軀體、心理和社會(huì)上的整體康復(fù)需要轉(zhuǎn)變觀念，加大護(hù)士人力資源的配備，重視康復(fù)治療的重要性。術(shù)后呼吸功能有不同程度的受損，應(yīng)納入術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的常規(guī)。

［1］ 吳友鳳，羅鳳.乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢康復(fù)治療的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2013，27（2A）：296－297.

［2］ 邢進(jìn).乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)護(hù)理效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（17）：57－58.

［3］ Armer JM.The problem of post－breast cancer lymphedema：Impact and measurement issues［J］.Cerontol N URS，2005，31（5）：29－39.

［4］ 梁英，諶永毅，劉翔宇.影響乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)健康教育的多因素分析與對(duì)策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2010（7）：178－179.