林夢娟 黃振鵬 余保平

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(430060)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)系指多種原因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，是臨床常見的急腹癥之一［1］。AP的炎癥反應(yīng)可局限于胰腺本身，亦可波及胰腺周圍的脂肪組織和鄰近器官，甚至遠(yuǎn)處臟器，從而引起多臟器功能衰竭［2］。腎臟是AP患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時最常累及的臟器之一，易引起急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，其病死率約為無腎損傷者的5倍(66.6%對14.5%)［3］。血清肌酐是預(yù)測和診斷AKI最常用的指標(biāo)，但有研究認(rèn)為腎功能損失達(dá)50%時血肌酐水平才開始發(fā)生變化［4］，且其影響因素較多，因此，血肌酐水平的敏感性和特異性均較差，依賴血肌酐這一指標(biāo)預(yù)測AKI將錯過從AKI到急性腎衰竭的治療時間窗，從而大大增加AKI的病死率。因此，臨床上迫切需要尋求能早期預(yù)測AKI的指標(biāo)。目前AKI的發(fā)生機制還未被完全闡明。一些研究認(rèn)為AP初期的低血流量［5］和急性腎小管壞死［6］可導(dǎo)致AKI。亦有研究證實內(nèi)臟低灌注、內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌易位均與 AKI的發(fā)生有關(guān)［7］。而 Sadr-Azodi等［8］和Shen等［9］的研究認(rèn)為AP患者常合并肥胖、糖尿病、高三酰甘油血癥，而這些慢性代謝性疾病與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。以往多強調(diào)細(xì)胞因子在AKI中所起的作用，而忽略了其他慢性合并癥和生理狀態(tài)對腎臟功能損害產(chǎn)生的不可或缺的作用。目前，仍缺乏早期準(zhǔn)確預(yù)測AKI的指標(biāo)。本研究通過篩選AP患者的臨床常用指標(biāo)，旨在探討其早期預(yù)測AKI的價值。

對象與方法

一、臨床資料

選取2014年1月-2014年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］的205例AP患者。根據(jù)最新AKI的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］分為AKI和非AKI組。AKI的納入標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意一條:①入院48 h內(nèi)血清肌酐升高≥26.5μmol/L(0.3 mg/dL);②血清肌酐升高超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生于7 d內(nèi);③尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1且持續(xù)6 h以上。AKI的排除標(biāo)準(zhǔn):①其他原因引起的急性或慢性腎功能損傷;②入院前已進展為AKI的AP患者。

二、研究方法

收集研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)特征、有無飲酒和抽煙史、慢性疾病譜、起病到就診的入院前時間、入院后生命體征、48 h內(nèi)各項生化指標(biāo)、病情變化情況、住院天數(shù)和預(yù)后，并行Ranson評分［11］和BISAP評分［12］。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、組間各指標(biāo)的差異。

205例AP患者中，輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中重度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者分別為92例(44.9%)、72 例(35.1%)和 41 例(20.0%)。MSAP和SAP患者在病程中出現(xiàn)不同程度的器官功能衰竭，其中急性呼吸窘迫綜合征25例(12.2%)，AKI 30例(14.6%)，循環(huán)衰竭41例(20.0%)，消化道出血5例(2.4%)，其他原因(包括嚴(yán)重胰腺局部、全身并發(fā)癥等)50例(24.4%)。AP病因為膽源性AP 88例(42.9%)，酒精性 AP 27例(13.2%)，高脂血癥性AP 59例(28.8%)，ERCP術(shù)后胰腺炎2例(1.0%)，其他原因(包括藥物性、感染性、外傷、oddi括約肌功能紊亂、不明原因特發(fā)性以及胰腺異常分裂等)引起的AP 29例(14.1%)。

AKI組男性所占比例顯著高于非AKI組(P＜0.05)，兩組年齡、抽煙、飲酒和病因構(gòu)成無明顯差異(P＞0.05)。兩組入院前時間、入院48 h內(nèi)血肌酐和血尿素氮水平無明顯差異(P＞0.05)，AKI組Ranson評分、BISAP評分、D-二聚體、降鈣素原(PCT)、CRP、血糖和三酰甘油水平顯著高于非AKI組(P＜0.05)，血鈣水平顯著降低(P＜0.05)。此外，AKI患者胸腔積液陽性的比例亦明顯高于非AKI患者(P＜0.05)(表1)。

二、各指標(biāo)預(yù)測AKI的效能

入院后首次檢測的D-二聚體早期預(yù)測AKI發(fā)生的準(zhǔn)確性較高，AUC為0.881(95%CI:0.810～0.951，P＜0.05)，當(dāng)臨界值為2.87 mg/L時，敏感性和特異性分別為85.7%和72.6%。在所研究的單一生化指標(biāo)中，PCT的準(zhǔn)確性僅次于D-二聚體，當(dāng)臨界值為0.582 ng/mL時，敏感性為87.5%，但特異性較低為68.3%。Ranson評分的臨界值為3.5分時，敏感性和特異性均較高;BISAP評分的臨界值為2.5分時，特異性較好，敏感性較差，但兩評分系統(tǒng)早期預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性均不及D-二聚體。血糖、CRP和三酰甘油的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均不理想(表2)。

表2 各指標(biāo)預(yù)測AKI能力的比較

三、各指標(biāo)與AKI關(guān)聯(lián)強度分析

Logistic回歸分析顯示，D-二聚體的臨界值為2.87 mg/L時，其OR值為15.892(95%CI:5.164～48.903，P＜0.05)，即可以認(rèn)為D-二聚體水平大于2.87 mg/L的AP患者發(fā)生AKI的風(fēng)險是小于該水平患者的15.892倍。PCT、Ranson評分和BISAP評分的OR值均大于15。血鈣和CRP的OR值小于上述四項指標(biāo)，但仍大于7。血糖和三酰甘油的OR值分別為7.408和5.083(P＜0.05)，因此，高血糖和高三酰甘油均為AKI的危險因素。胸腔積液患者發(fā)生AKI的風(fēng)險是無胸腔積液患者的4.222倍(P＜0.05)(表3)。

表3 各指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

AKI是AP早期常見的并發(fā)癥，常在AP起病一周內(nèi)出現(xiàn)，可使AP的病死率升高5倍［3］。本研究認(rèn)為AKI的發(fā)生與患者的年齡、抽煙和飲酒狀況均無關(guān)(P＞0.05)，與以往研究［13］結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，AKI組血肌酐和血尿素氮水平與非AKI患者相比無明顯升高，因此這兩個指標(biāo)不能早期預(yù)測AKI的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，Ranson評分預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性較高，兩者的關(guān)聯(lián)強度亦較高。但Ranson評分只能在入院48 h后獲得，而以往研究顯示，62.8%的AKI出現(xiàn)在AP發(fā)病后的第一個24 h內(nèi)，34.9%的AKI出現(xiàn)在發(fā)病后的第2天，因此，相當(dāng)一部分患者在獲得Ranson評分前就已進展為 AKI［13］。此外，Ranson評分系統(tǒng)內(nèi)部指標(biāo)較多，評分步驟較繁瑣，使其臨床應(yīng)用受到了一定限制。BISAP評分系統(tǒng)內(nèi)部指標(biāo)較少，應(yīng)用方便，可在早期迅速、準(zhǔn)確預(yù)測AKI的發(fā)生。本研究顯示BISAP評分早期預(yù)測AKI發(fā)生的準(zhǔn)確性高，且兩者的關(guān)聯(lián)強度亦較高。

本研究結(jié)果顯示D-二聚體是所有指標(biāo)中早期預(yù)測 AKI準(zhǔn)確性最高的指標(biāo)，AUC高達(dá) 0.881(95%CI:0.810～0.951，P＜0.05)，甚至優(yōu)于BISAP評分系統(tǒng)，且其與AKI的關(guān)聯(lián)強度大于PCT和血鈣，是較好的早期預(yù)測AKI的指標(biāo)。大部分研究認(rèn)為，AP晚期全身炎癥反應(yīng)綜合征引起凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙，使腎臟微血管血栓形成從而導(dǎo)致AKI，該過程中D-二聚體水平明顯升高。此外，AKI時腎臟通過尿液排泄D-二聚體的能力下降，進一步導(dǎo)致 D-二聚體升高［14］。Guerchicoff等［15］和 Hingorani等［16］的研究證實 ST 段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)后造影劑相關(guān)的AKI和造血干細(xì)胞移植術(shù)后AKI患者的D-二聚體水平也明顯升高。故D-二聚體特異性不高，其他臟器出現(xiàn)功能衰竭時，其也可升高，且D-二聚體隨著器官衰竭數(shù)的增加而增高(r=0.356，P=0.019)［17］。

PCT亦是較好的早期預(yù)測AKI的指標(biāo)，AUC為0.803，其準(zhǔn)確性不及D-二聚體和BISAP評分，優(yōu)于血鈣和CRP。當(dāng)PCT臨界值為0.582 ng/mL時敏感性較好，但特異性較低。目前，PCT常用于胰腺壞死感染的早期預(yù)測，對AKI預(yù)測的研究較少。膿毒癥是AP患者合并AKI的重要原因之一，因此，理論上AKI患者PCT高于非AKI患者［3］。此外，Wagner等［18］和 Martinez等［19］的基于豬膿毒癥模型的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，對PCT進行早期和晚期的免疫中和均能明顯減少全身性和腎臟并發(fā)癥。更有研究顯示，PCT對腎臟系膜細(xì)胞具有直接的細(xì)胞毒性作用，因此PCT在AKI的發(fā)生中也可起毒性介質(zhì)的作用［20］。Meisner［21］和 Huang 等［3］的研究結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

低鈣血癥與AKI的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，其OR值為9.788(95%CI:4.193～22.850，P＜0.05)，但該指標(biāo)預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性較低，AUC僅為0.782(95%CI:0.683～0.882，P ＜0.05)，低于 D-二聚體和PCT。有研究認(rèn)為，AP早期隨著病情進展腎臟損傷逐漸加重，腎臟中1α-羥化酶表達(dá)逐漸降低，影響1，25-二羥基維生素D3的生成，從而引起低鈣血癥，因此低鈣血癥與腎臟損傷密切相關(guān)［22］。血鈣預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性較差，但與其他指標(biāo)聯(lián)用時，預(yù)測準(zhǔn)確性可大大提高。Mentula等［23］發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素(IL)-10(＞50 pg/mL)聯(lián)合血鈣(＜1.65 mmol/L)預(yù)測器官功能衰竭的敏感性和特異性分別為88%和93%，OR值達(dá)94。

本研究認(rèn)為CRP預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性較差，AUC僅為0.741，與Huang等［3］的前瞻性隊列研究結(jié)果一致。此外，因其在應(yīng)激狀態(tài)下升高，故特異性較差。本研究發(fā)現(xiàn)AKI患者血糖和三酰甘油水平明顯高于非AKI患者(P＜0.05);Logistic回歸分析顯示AP發(fā)病初期高血糖和高三酰甘油狀態(tài)均為AP患者發(fā)生AKI的危險因素(OR值分別為7.408和5.083)。高血糖可導(dǎo)致急慢性腎損傷的機制已明確，而高三酰甘油血癥與AKI的關(guān)系還有待進一步研究證實。動物實驗［24］發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥可增加腎小球和腎小管的濾過，加重腎小球硬化。以往研究［13］也認(rèn)為高三酰甘油血癥是AP早期發(fā)生AKI的較強危險因素，OR值為2.964(95%CI:1.485～5.915，P=0.007)。

綜上所述，D-二聚體早期預(yù)測AKI的準(zhǔn)確性高于BISAP評分、PCT和血鈣，且與AKI的發(fā)生有強關(guān)聯(lián)。BISAP評分內(nèi)部指標(biāo)較少，應(yīng)用方便，準(zhǔn)確性僅次于D-二聚體。PCT也是較好的早期預(yù)測AKI的生化指標(biāo)，準(zhǔn)確性以及關(guān)聯(lián)強度均優(yōu)于CRP。此外，高血糖和高三酰甘油血癥為早期發(fā)生AKI的危險因素。

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