王春輝 葛 儉

血尿患者超聲診斷腹主動(dòng)脈夾層瘤1例

王春輝 葛 儉

1 病例資料

患者, 男, 72歲, 主因“間斷血尿2個(gè)月余”就診, 患者體型肥胖, 于2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿, 曾于本院門診檢查泌尿系超聲未見明顯異常, 因再次出現(xiàn)血尿而復(fù)診?；颊叻裾J(rèn)泌尿系疾病和外傷等病史, 既往有高血壓、冠心病病史20余年, 故門診囑患者憋足尿后再次給予該患者泌尿系彩色多普勒超聲檢查。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

彩色多普勒檢查過程中, 超聲所見：雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。于腹部探及一較大無(wú)回聲囊腔, 顯示為腹主動(dòng)脈, 動(dòng)脈內(nèi)-中膜不規(guī)則增厚, 局部可見強(qiáng)回聲鈣化斑附壁, 腹主動(dòng)脈自劍突處呈瘤樣擴(kuò)張, 長(zhǎng)約13.4 cm, 內(nèi)徑最寬處約8.9 cm, 其內(nèi)可見動(dòng)脈內(nèi)膜剝離, 呈兩個(gè)平行條帶樣,且內(nèi)膜增厚, 毛糙, 較固定, 腹主動(dòng)脈被其分為真假兩腔, 真腔內(nèi)可見血流充填, 假腔內(nèi)可見血栓形成。見圖1, 圖2。

圖1 彩超腹部聲像圖

圖2 彩超腹部聲像圖

超聲診斷：腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤并粥樣硬化斑形成, 假腔內(nèi)血栓形成。追問該患者癥狀否認(rèn)近期急性胸、腹部疼痛病史。進(jìn)一步行全主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)掃查, 影像表現(xiàn)：碘海醇試驗(yàn)過敏試驗(yàn)未見過敏反應(yīng)；經(jīng)肘或手背靜脈注射碘海醇100 ml, 注射速度4.5 ml/s, 自主動(dòng)脈弓至雙側(cè)髂動(dòng)脈連續(xù)掃描。升主動(dòng)脈形態(tài)正常, 管徑約37 mm；主動(dòng)脈弓,降主動(dòng)脈增寬, 管壁不光滑, 可見低密度軟斑塊, 主動(dòng)脈弓管徑約58 mm, 胸主動(dòng)脈下段局部增寬, 邊緣見較厚低密度血栓, 管徑約76 mm, 腹主動(dòng)脈迂曲, 腹主動(dòng)脈下段, 腸系膜上動(dòng)脈水平以下管腔擴(kuò)張, 見較厚血栓, 管徑約90 mm, 雙側(cè)髂總動(dòng)脈增寬。印象：全主動(dòng)脈擴(kuò)張, 主動(dòng)脈弓, 胸腹動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈附壁血栓。后該患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胸腹主動(dòng)脈夾層,動(dòng)脈內(nèi)膜剝離自胸主動(dòng)脈開始, 向下一直延伸至腹主動(dòng)脈末端。

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的基礎(chǔ)病理變化是遺傳或代謝性異常導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退行性變, 繼而引起主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂［1］,當(dāng)血流通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入血管壁中層并沿著動(dòng)脈長(zhǎng)軸將之分離, 內(nèi)膜及部分中膜被沖開, 形成新的管腔, 叫“假腔”,動(dòng)脈夾層的形成有兩個(gè)前提：中膜薄弱和內(nèi)膜破損［2］。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要易患因素。主動(dòng)脈夾層瘤發(fā)生在腹主動(dòng)脈的為少數(shù), 而疼痛是本病最主要的表現(xiàn), 約90%患者為突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣疼痛, 可向腹部、下肢等處放射, 無(wú)明顯疼痛的為極少數(shù),體格檢查偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀患者常為慢性期主動(dòng)脈夾層, 病程多超過2個(gè)月。該病起病2周內(nèi)為急性期, 2周～2個(gè)月為亞急性期, 超過2個(gè)月為慢性期［1］。

夾層動(dòng)脈瘤聲像圖表現(xiàn)的直接征象：受累動(dòng)脈內(nèi)膜呈線樣回聲, 將血管分為真假兩腔, 急性期常見分離的內(nèi)膜隨心動(dòng)周期不停地?cái)[動(dòng), 收縮期向真腔擺動(dòng), 慢性期分離的內(nèi)膜較固定［3］。如果膜較厚而且假腔已經(jīng)栓塞, 則看不見膜的活動(dòng)或僅見輕微的活動(dòng), 多普勒可顯示雙腔內(nèi)均有血流, 但頻譜形態(tài)不同, 真腔內(nèi)血流色彩明亮、流速快, 假腔內(nèi)的血流顏色暗淡、流速慢, 有時(shí)因流速太慢而探測(cè)不到。本患者的聲像圖正符合上述慢性期的表現(xiàn), 腹主動(dòng)脈可見動(dòng)脈粥樣硬化, 內(nèi)中膜增厚, 表面凸凹不平, 伴多發(fā)的動(dòng)脈硬化斑塊, 剝離的內(nèi)膜增厚、纖維化, 且較固定, 縱切時(shí)于動(dòng)脈前后壁看見兩個(gè)管狀無(wú)回聲區(qū), 橫切時(shí)看見兩個(gè)圓形無(wú)回聲區(qū), 被分離的真腔內(nèi)可見血流通過, 假腔內(nèi)未見明顯血流, 可見部分血栓形成, 該患者是比較明確的腹主動(dòng)脈夾層瘤形成。另外該患者腹主動(dòng)脈破口處顯示不明顯, 僅在其末端彩色多普勒血流檢出真假腔之間有交通, 即破口所在, 此為出口。入口在超聲下沒有找到, 故超聲對(duì)于尋找胸部破口具有一定的局限性。而CT下考慮為全主動(dòng)脈擴(kuò)張, 主動(dòng)脈弓、胸腹主動(dòng)脈瘤。因血栓較厚, 分離的內(nèi)膜緊貼血栓表面, 僅呈略高于血栓回聲的細(xì)線狀回聲, 極難辨認(rèn), 后經(jīng)手術(shù)證實(shí)其上段內(nèi)膜剝離自胸主動(dòng)脈段開始, 向腹部延伸至腹主動(dòng)脈末端。故超聲檢查因?yàn)椴噬嗥绽昭鞯奶攸c(diǎn), 對(duì)動(dòng)脈夾層的發(fā)現(xiàn)及破口的檢出率的提高, 又顯示出彩色多普勒超聲的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

因?yàn)樵摶颊邿o(wú)明顯胸腹疼痛病史, 所以病程較長(zhǎng), 就診較晚, 血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀, 正是由于腎動(dòng)脈供血受累后, 出現(xiàn)的腎功能損害癥狀。所以, 動(dòng)脈內(nèi)膜分離是確診本病的最確切的診斷依據(jù), 超聲對(duì)確診腹主動(dòng)脈夾層的同時(shí), 還可確定其發(fā)生部位、累及范圍、大小、形態(tài)、是否有附壁血栓等,均可為臨床提供診斷資料, 尤其是不典型的臨床癥狀往往易被臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)生所漏診, 如本病則是一個(gè)慢性的疾病演變過程, 此類疾病應(yīng)警惕在做上腹部及泌尿系檢查時(shí), 應(yīng)將腹主動(dòng)脈肝段切面作為常規(guī)切面, 可避免腹主動(dòng)脈病變漏診, 彩色多普勒超聲檢查可作為疑似夾層動(dòng)脈瘤患者篩查手段。其不足之處是胸主動(dòng)脈段受肺氣遮擋顯示不清, 不易分型, 而此時(shí)CT完全不受肺氣干擾, 視野大, 密度分辨率高,可全面直觀的觀察。

主動(dòng)脈夾層危害大, 死亡率高, 治療困難, 早期發(fā)現(xiàn)和診斷, 爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)治療是提高生存率的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲作為一種無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的影像學(xué)檢查手段成為該病的首選診斷方法, 腹主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離形成真假兩腔是本病最確切的診斷依據(jù), 當(dāng)面對(duì)一個(gè)典型的超聲圖像表現(xiàn), 追溯其病史及癥狀, 不難診斷。

［1］ 葛均波, 徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 336-337.

［2］ William J, Zwiebel.血管超聲學(xué)入門.第4版.鄭宇, 華揚(yáng), 主譯.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社, 2005:335.

［3］ 周永昌, 郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2013:712.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.125

2015-05-29］

021000 內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院超聲科(王春輝)；內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(葛儉)