郭惠麗，苗秀欣，朱秀麗，劉翠萍，趙 萌

家庭訪視又稱訪視護理，是發(fā)生在家庭環(huán)境中的訪視人員與個人／家庭之間的互動過程，其功能是改善個人／家庭健康狀況，并協(xié)助其更好地掌握社區(qū)衛(wèi)生資源、增強自理能力［1］。隨著世界老年人口的快速增長，老年人生理功能衰退，慢性病患病率增加，導致訪視護理需求急劇增長。在護理實踐中使用統(tǒng)一化、標準化的護理語言是護理學科發(fā)展的趨勢，是促進我國參與國際護理交流的需要。我國訪視護理發(fā)展起步較晚，規(guī)范化的訪視護理評估工具尚未建立，評估工具存在科學性和實用性的矛盾問題。為此，本研究在分析、比較國內外護理評估系統(tǒng)的優(yōu)缺點基礎上，開發(fā)研制了一套適用于老年人及慢性病病人訪視護理評估工具，以幫助訪視護士全面地了解老年人及慢性病病人的健康狀況，使其得到科學、規(guī)范的訪視護理或出院后的連續(xù)性護理服務，并通過在社區(qū)衛(wèi)生服務中心試用評估其效果?，F(xiàn)將具體研究過程介紹如下。

1 材料與方法

1.1 研究工具 基本原則：以國際上常用的工具為基礎，結合我國訪視護理應用的實際性，配合護理程序，力求達到促進訪視護理業(yè)務的科學化，提供訪視護理服務量化的空間，減少記錄的重復，節(jié)省記錄時間。研究內容的選定：回顧社區(qū)老年人健康評估框架結構的相關研究［2－6］，確定奧馬哈分類系統(tǒng)［6］為最適用于訪視護士使用的老年慢性病病人評估工具。以奧馬哈系統(tǒng)為理論評估框架，結合國情篩選研究內容，主要包括描述健康狀況或問題，解決這些問題的4種護理干預類型及干預方向。4種干預類型為健康教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測。咨詢專家共計8人。入選標準：從事老年護理和／或社區(qū)護理研究5年以上。

1.2 研究方法

1.2.1 選擇參與單位、評估護士及受評對象 采用便利抽樣方法，選取青島市北區(qū)4個社區(qū)服務中心，每個中心按要求選擇評估員4人，參評護士共計16人。評估員要求：有注冊護士資質；愿意接受相關培訓，并自愿持續(xù)參加本研究。每個中心按條件各抽取受評對象20例，共計80例。受評對象納入條件：年齡≥65歲的居家老年慢性病病人；經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷至少患有1種慢性病者；自愿或其監(jiān)護人同意參與本研究。

1.2.2 評估員培訓 參與研究前對評估方法及要求統(tǒng)一組織標準化培訓。培訓期間發(fā)放一系列使用評估工具的相關資料，舉例解釋每一個術語定義和問題。要求每個評估員通過面對面訪談、觀察、閱讀病歷及相關的實驗室和影像學資料和護理查體了解病人健康狀況；采用訪視護理問題評估表歸類，對評估資料分項統(tǒng)計并逐項核對綜合分析確定護理問題；針對護理問題，采用訪視護理干預需求評估表選擇干預方式及干預方向，綜合制定以問題為導向的個體化護理干預方案；按照訪視護理簡要記錄表指引記錄評估內容。要求每2名評估員在12h內評估同一對象，各評估員獨立評估，不得與其他護士商討，2份評估表放入同一信封內提交給研究人員。

1.2.3 資料收集 2012年3月—4月，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心2名評估員建立合作關系，協(xié)調適當?shù)娜掌跁r間，相互之間不能商討，嚴格執(zhí)行獨立評估，采用統(tǒng)一評估表和指導語進行評估，8周后提交全部評估表。共發(fā)放評估表160份，收回有效評估表160份（80對），有效回收率為100%。結束后，調查16名評估員使用本工具后的內容評價，共發(fā)放問卷16份，收回有效問卷16份，有效回收率為100%。

1.2.4 資料分析方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行資料處理。采用一致性百分比、Cohen Kappa分析對不同評估員評估結果的一致性進行分析，檢驗其評估信度［7］。Cohen’s Kappa值用于顯示評估員間信度，Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d檢驗得分線性關系。

2 結果

2.1 評估工具主要結構 本研究開發(fā)的老年人及慢性病病人訪視護理評估工具，由訪視護理問題評估、訪視護理干預評估及訪視護理簡要記錄3部分組成。第1部分作為訪視護士評估病人健康狀況時所用；第2部分作為訪視護士評估病人護理干預需求時所用；第3部分主要參照前兩部分評估結果簡要填寫，2個要素條目，共計8個評估條目。

2.2 評估工具性能評價

2.2.1 評估員間信度分析 評估者間信度是不同評估者在同一時間段對同一對象進行重復測量，用組內相關系數(shù)評價。見表1。

表1 評估員使用本工具評分一致性百分比及Cohen’s Kappa值

2.2.2 評估工具效度評價 本研究采用專家法及現(xiàn)場試用檢測問卷的內容效度。試用前由8名專家對量表的內容進行評價，8名專家認為評估表能夠滿足使用目的，對規(guī)范社區(qū)訪視護理管理很有幫助，且設計科學，并提出建議。根據(jù)其建議糾正，形成預試量表展開測量。16名評估員在使用后對本工具的評價，見表2。

表2 評估員對本工具的評價（n＝16）%

3 討論

3.1 研制基于奧馬哈系統(tǒng)的老年人及慢性病病人訪視護理評估工具的意義 隨著我國人口老齡化程度的加重，越來越多的老年病人在社區(qū)和家庭接受康復治療，出院后的訪視護理及社區(qū)護理備受關注。我國訪視護理的發(fā)展仍處于起步階段，訪視的方式依據(jù)護士個人的感覺和習慣，訪視評估單應用的是自行設計的表格，訪視記錄和訪視效果的評價沿用的是描述性記錄方式和醫(yī)療效果的評價方式，沒有統(tǒng)一、規(guī)范的訪視流程及標準化的記錄模式和效果評價方法［8］。奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護理協(xié)會（ANA）認可的一個標準化護理語言體系，由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會在20世紀70年代研發(fā)，以社區(qū)護理實踐為對象的新型護理實踐分類系統(tǒng)，特別適用于居家護理及以家庭為對象的護理程序［9］。奧馬哈系統(tǒng)有完整的問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)及結局的評價尺度，可以對老年人及慢性病病人進行不同時間點的訪視評估，記錄連續(xù)、完整的有關環(huán)境、生理、社會心理、健康相關行為的改變，能全面辨認病人健康問題并提供護理干預和成效的評價框架，有助于訪視護士促進臨床實踐、語言記錄和信息管理。因此，有必要引進奧馬哈系統(tǒng)理論與框架，研制一套適合于我國訪視護理的評估工具來規(guī)范和促進訪視護理的發(fā)展。

3.2 本研究開發(fā)的訪視護理評估工具內容及其特點

3.2.1 訪視護理問題評估表 作為訪視護士評估病人健康狀況時所用。評估表基于奧馬哈問題分類子系統(tǒng)設計，奧馬哈問題分類子系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關行為四大領域。環(huán)境領域有收入、衛(wèi)生等4個問題；社會心理領域有精神健康、社交等12個問題；生理領域有呼吸、循環(huán)等18個問題；健康相關行為有藥物治療方案、身體活動等8個問題，共42個問題［6］。本研究排除與懷孕、年齡相關的5個問題，就其中37個護理問題對病人進行詳細、全面的評估。

3.2.2 訪視護理干預需求評估表 作為訪視護士評估病人護理干預需求時所用。評估表基于奧馬哈干預子系統(tǒng)設計，該子系統(tǒng)由健康教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測4類干預方式組成，共分為憤怒管理、膀胱護理等75個干預方向，干預方向的分類按照英文字母排序［6］。因我國社區(qū)發(fā)展還欠完善，如日間護理／暫時性的照顧、家政服務／家務管理、社區(qū)外工作者服務、就業(yè)、法制系統(tǒng)、交通運送等干預方向暫時無法應用；我國社區(qū)職業(yè)種類缺乏，如營養(yǎng)師、職業(yè)治療師、語言治療師、康樂治療師、物理治療師、呼吸治療師、社會工作者、輔助專業(yè)性人員等職業(yè)的空缺，使這些職業(yè)的干預方向暫時也無法應用；結合我國文化背景、家庭情境下開展的慢性病護理服務項目及護理記錄的形式，共排除21個干預方向，對其中的54個干預方向及具體干預措施的需求進行評估。54個干預方向若按照英文字母排序選擇，增加了選擇的難度，本研究按首字漢語拼音的順序重新排序。此表配合護理問題評估表的使用，利于綜合制定以問題為導向的個體化護理計劃，系統(tǒng)地安排護理活動，協(xié)助訪視護士計劃、執(zhí)行與記錄護理措施，便于在社區(qū)推廣應用。

3.2.3 訪視護理記錄表 內容包括訪視時間、護理問題名稱、干預方式、干預方向及主要干預措施，病人或家屬簽名等。訪視時間的記錄對于連續(xù)性護理服務具有重要意義；護理問題名稱、干預方式、干預方向及主要具體干預措施的記錄，主要參照訪視護理問題評估表及訪視護理干預評估表兩部分評估結果簡要填寫，用代碼填寫部分訪視護理工作內容，可在短時間內記錄家訪中健康教育、指導和咨詢、治療和操作規(guī)程、個案管理、監(jiān)督和評價等基本工作內容，利于訪視護理工作的管理，并節(jié)省記錄時間；病人或家屬簽名利于避免訪視護理工作中易出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問題。

3.3 評估工具性能評價 本評估工具是一種他評性質的測量工具，因此評估員的評價標準一致性很重要。本研究采用評估者間信度對工具進行檢驗，結果顯示，8個評估條目Cohen’s Kappa值都＞0.4，其中健康相關行為及心理社會領域2項Cohen’s Kappa值＞0.6。顏虹等［10］認為，該值只要＞0.4，即表示有較好的一致性強度。對2名不同評估員的評估結果一致性百分比統(tǒng)計顯示所有條目均在65%以上，其中5項＞80%，尤其健康教育指導和咨詢、個案管理評估一致性百分比90%以上，說明評估員的評價標準基本一致，具有較好的評估員間信度。Kendall’s Tau－b、Kendall’s Tau－c和Somer’s d線性檢驗得分進一步支持上述結果。16名（100.0%）評估員使用本工具完成全面評估之后，認為本套工具可規(guī)范健康問題、癥狀干預及護理記錄的管理，內容科學、全面、簡明，14名（87.5%）在工具的實用性方面持肯定態(tài)度，有較好的實用性。在評估過程中，80例老年慢性病病人沒有任何人抱怨疲憊或乏力，支持評估工具的可行性。因此，本工具可用于社區(qū)老年人及慢性病病人的規(guī)范化訪視護理評估，但還有待實踐檢驗及進一步完善。

［1］ Pastor DK.Home sweet home：A concept analysis of home visiting［J］.Home Health Nurse，2006，24（6）：389－394.

［2］ Maggs C，Abedi HA.Identifying the health needs of elderly people using the OMAHA classification scheme［J］.Journal of Advanced Nursing，1997，26（4）：698－703.

［3］ Saba VK.Nursing classifications：Home health care classification system（HHCC）：An overview［J］.Online J Issues Nurs，2002，7（3）：9.

［4］ 金星，李春玉，顧湮，等.老年人家庭護理評估工具的研究［J］.中國老年學雜志，2003，23（12）：833－834.

［5］ 楊燕妮，魯芳，任為，等.老年人及慢性病病人長期護理需求評估工具的研制及應用［J］.護理研究，2011，25（2A）：364－365.

［6］ Martin KS.The Omaha system：A key to practice，documentation，and information management［M］.2nd ed.Omaha NE：Health Connections Press，2005：1.

［7］ Slater P，McCormack B.Determining older people’s needs for care by registered nurses：The nursing needs assessment tool［J］.J Adv Nurs，2005，52（6）：601－608.

［8］ 譚曉青，潘桂瓊，朱金萍，等.基于奧馬哈系統(tǒng)分析訪視護理個案記錄的研究［J］.護理學雜志，2011，26（2）：5－8.

［9］ Jennifer H，Ksien S，Debee L，etal.The Omaha system code date that describe patient care［J］Jonrnal of Hima，2008，79（3）：44－49.

［10］ 顏虹，徐勇勇，趙耐青.醫(yī)學統(tǒng)計學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：232.