童珊珊

摘要：當(dāng)前，隨著中國(guó)城市化進(jìn)程的不斷加快，農(nóng)村人選擇到城市就業(yè)的趨勢(shì)也越來越明顯。但是，在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療保障制度在其自身運(yùn)行過程中存在醫(yī)療保障權(quán)益的分配不公平和醫(yī)療資源分配不均勻的問題。在醫(yī)療保障待遇方面，城鄉(xiāng)居民之間存在極大的差別。通過對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障的研究，認(rèn)為這兩種醫(yī)療保障存在合并的基礎(chǔ)。有助于進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化。通過對(duì)安徽省合肥市部分居民的調(diào)查，了解其對(duì)兩項(xiàng)合并的意愿，并據(jù)此提出合理建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)合并意愿；統(tǒng)籌路徑

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2015）07017603

近年來，在政府的不懈努力下，我國(guó)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障建設(shè)取得了較大的進(jìn)步，在一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民看病貴、看病難的問題。但是，在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下的二元醫(yī)療保障體系，由于受到戶口種類（農(nóng)業(yè)和非農(nóng)業(yè)）的限制，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障待遇方面存在較大的差別，醫(yī)療保障權(quán)益的分配存在嚴(yán)重的不公平性。國(guó)家應(yīng)該將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行合并，真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共服務(wù)的均等化。本文認(rèn)為首先將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并作為三項(xiàng)合并的切入點(diǎn)，對(duì)后續(xù)發(fā)展具有很好的借鑒意義。同時(shí)，通過問卷調(diào)查，以安徽省合肥市為例，我們整合出了城鄉(xiāng)居民對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障合并的愿意程度，并對(duì)影響其決策的因素進(jìn)行分析，最后提出合理建議。

1對(duì)于城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保障制度在現(xiàn)狀方面的分析

1.1兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度各自所涉及的范圍和服務(wù)對(duì)象

新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)范圍是以戶籍為依托的，以家庭為單位。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍則是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以資源參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資和報(bào)銷水平

新型農(nóng)村合作以來保險(xiǎn)制度是按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以家庭為單位進(jìn)行參保，一般由每人繳納一部分和各級(jí)政府再補(bǔ)貼一部分。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度則把參保人群按照年齡劃分為不同的類型，實(shí)行不同的繳納標(biāo)準(zhǔn)。不過，其繳納標(biāo)準(zhǔn)一般遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)民的繳納標(biāo)準(zhǔn)。但是，在兩者在基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平都能達(dá)到70%。

1.3兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在合并的基礎(chǔ)

首先，選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人群具有一個(gè)共性，城市靈活就業(yè)者和農(nóng)民一樣，都沒有固定得工作，與城鎮(zhèn)職工一本醫(yī)療保險(xiǎn)存在本質(zhì)上的差別。二者所需繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較接近，都在300元左右，差距比較小，更有利于合并。

2目前我國(guó)醫(yī)療保障運(yùn)行中存在的問題

2.1醫(yī)補(bǔ)的地域性障礙和重復(fù)參保的問題

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的地域分割性導(dǎo)致外出務(wù)工人員就醫(yī)補(bǔ)償困難和嚴(yán)重的重復(fù)參保現(xiàn)象。基本醫(yī)療保障體系有明顯的地域劃分，這就形成了所謂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地域分割性。我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是在縣里辦理的，農(nóng)村的居民以家庭為單位在戶籍所在地辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。如果在外地生病看病的話，就醫(yī)的費(fèi)用一般都很難報(bào)銷，有的雖然說可以給予在外縣就醫(yī)的患者一定的費(fèi)用補(bǔ)償，但是辦理的過程要等待相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，比較繁瑣。有些地方甚至規(guī)定需要達(dá)到一定的比例才予以報(bào)銷，否則不準(zhǔn)報(bào)。在這種情況下，對(duì)于在外地打工的農(nóng)村人來說，沒有辦法參加那個(gè)城市的醫(yī)療保險(xiǎn)。如果為了節(jié)省錢，選擇回老家治療，路途遙遠(yuǎn)，很有可能會(huì)耽誤了治療的時(shí)間使病情惡化。所以，這樣的壁壘給外出務(wù)工人員造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和巨大的心理壓力。此外，由于信息系統(tǒng)和管理方式的不一致，信息不能進(jìn)行共享，從而可能會(huì)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民重復(fù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的問題。尤其是到外地務(wù)工的農(nóng)民、到城市地區(qū)就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生等的重復(fù)參?，F(xiàn)象非常突出。

2.2醫(yī)療保障權(quán)益分配的不公平性引起城鄉(xiāng)居民的不滿

首先，國(guó)家對(duì)欠發(fā)達(dá)、偏遠(yuǎn)的農(nóng)村的地區(qū)給予的扶持力度較小，而對(duì)沿海城市和發(fā)達(dá)地區(qū)投入的醫(yī)療服務(wù)更好，這使得城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障體系存在質(zhì)量上的巨大差異。好的醫(yī)生和先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)械設(shè)備大多集中的在城市，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)相對(duì)要差很多。另外，城鄉(xiāng)居民的工資收入和福利待遇存在很大的差別。城鎮(zhèn)居民的工資相對(duì)較高，就醫(yī)時(shí)報(bào)銷的比例也比農(nóng)村人的多，而且農(nóng)村居民到城市就醫(yī)還不能報(bào)銷，只可以在縣級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才可以報(bào)銷。這種存在于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障間的巨大差異，使社會(huì)新矛盾產(chǎn)生，不利于我國(guó)醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

2.3基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金被套取的問題亟待解決

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是在縣辦理的，便產(chǎn)生了一個(gè)個(gè)毫不相干的醫(yī)療保障小的單元。如果參保的農(nóng)村居民在外地看病，往往無法核實(shí)跨地區(qū)就醫(yī)費(fèi)用的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，這樣很容易導(dǎo)致醫(yī)療基金被騙走。所以，如果將城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障合并，建立起一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，將外部問題內(nèi)部化，就可以有效地節(jié)省異地就醫(yī)核查的費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效利用。

3以安徽省合肥市為例分析城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療合并的態(tài)度

我們通過對(duì)安徽省合肥市的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民進(jìn)項(xiàng)問卷調(diào)查，收集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行整理分析。我們一共200位居民進(jìn)行調(diào)查，回收200份問卷，其中有效的問卷數(shù)是180份，有效回收率93%。

3.1對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療合并的意愿統(tǒng)計(jì)

對(duì)于問卷中關(guān)于是否愿意將兩種醫(yī)療保障制度合并，46.97%的參與者表示愿意合并，15.15%的參與者則表示不愿意合并，另外還有37.89%的居民表示對(duì)此問題不是太清楚。而從分群體的角度來看，相對(duì)于農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)居民更希望合并，48.35%的居民愿意合并，而農(nóng)村則是43.9%的居民愿意合并，略低于城鎮(zhèn)居民。具體數(shù)據(jù)如表1。

3.2城鄉(xiāng)居民對(duì)于愿意兩種保險(xiǎn)合并的原因分析

通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析，我們發(fā)現(xiàn)“實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性”是參保人愿意合并的首要原因。緊隨其后的是降低管理成本。至于排在第三位和第四位的，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的側(cè)重點(diǎn)有所不同。農(nóng)村居民認(rèn)為“便于城鄉(xiāng)勞動(dòng)力流動(dòng)”要重于“提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力”，城鎮(zhèn)居民則相反，更側(cè)重于后者。具體數(shù)據(jù)見表2。由于受到受教育程度、家庭收入等多種因素的影響，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求不同，從而所做的選擇也不相同。但是，醫(yī)療保障制度是否公平是百姓最關(guān)注的重點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民將制度整合視為實(shí)現(xiàn)制度公平的途徑。

3.3城鄉(xiāng)居民不愿意將兩種保險(xiǎn)合并的理由

通過調(diào)查，參保人不愿意將兩種保險(xiǎn)合并的理由的側(cè)重點(diǎn)有所不同。分群體看，農(nóng)村居民不愿意合并的理由排在第一位的是“將造成城鎮(zhèn)居民占便宜而農(nóng)村居民吃虧的情況”，為36.36%。接著是都占2727%的“合并后管理能力跟不上”和“兩個(gè)制度建立的時(shí)間都較短，各自政策還需要完善”?！稗r(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求不同”則為9.10%，排在第三位。城鎮(zhèn)居民不愿意合并的理由相對(duì)來說分布的略為均勻?！稗r(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求不同”、“兩個(gè)制度建立的時(shí)間都較短，各自政策還需要完善”、和“將造成農(nóng)村居民占便宜，而城鎮(zhèn)居民吃虧的情況”所占比例相同，都是28.57%。其后是“合并后管理能力跟不上”，14.29%。值得注意的是，對(duì)于“將造成農(nóng)村居民占便宜，而城鎮(zhèn)居民吃虧的情況”這個(gè)選項(xiàng)，農(nóng)村居民沒有選擇，同樣，也沒有城鎮(zhèn)居民選擇“將造成城鎮(zhèn)居民占便宜，而農(nóng)村居民吃虧的情況”。也就是說，對(duì)于那些不愿意合并的城鄉(xiāng)居民而言，他們認(rèn)為他們并不能從這種醫(yī)療保障的合并中得到一些有利的條件。而是會(huì)損害自身利益而讓另一方獲利。實(shí)則不然，只要找到了正確的合并方法，我認(rèn)為可以實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化，讓參保人都受益。

4新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)合并的建議

4.1取消“農(nóng)業(yè)戶口”和“非農(nóng)業(yè)戶”的界限以建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體制

首先要做的就是使得城鄉(xiāng)居民能夠平等享受醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利，使他們的身份差異消失。這就好比是當(dāng)下國(guó)家推行的高考改革策略，在我看來這些改革都是不徹底的，通過調(diào)整學(xué)科的分?jǐn)?shù)比例并不能真正實(shí)現(xiàn)高考的公平競(jìng)爭(zhēng)，或許在全國(guó)使用相同的考卷和相同的批改標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于非北上廣的同學(xué)要更公平。同樣，取消“農(nóng)業(yè)戶口”和“非農(nóng)業(yè)戶”的界限以后，城鄉(xiāng)居民享受同等的醫(yī)療保障待遇。

4.2為促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性要縮小地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的差異

加大對(duì)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)投入，促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的均等化。一方面，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療體系建設(shè)；另一方面，將政府的衛(wèi)生投入更多的向農(nóng)村地區(qū)傾斜，加大投入力度。縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距，縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平和城鄉(xiāng)工資待遇的差距，從實(shí)際上來縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的公平性。通過縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇支付水平差距和縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平差異，真正縮小各地醫(yī)療保障水平的差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性。

4.3統(tǒng)一管理各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金并且建立多檔次的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)新醫(yī)改的既定目標(biāo)和醫(yī)療體系的發(fā)展方向就是要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度。然而，因?yàn)榭陀^現(xiàn)實(shí)的存在。我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使得此種合并只能是分階段，一步一步地實(shí)施。農(nóng)村地區(qū)的居民受到經(jīng)濟(jì)收入條件的限制，可能存在難以繳納與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相同的費(fèi)用。可以采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分不同的檔次，讓城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的檔次自愿選擇交納的費(fèi)率和獲得醫(yī)療的補(bǔ)貼待遇。建立分檔次的統(tǒng)一的繳費(fèi)檔次，漸漸促進(jìn)城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。

4.4調(diào)整城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例以引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療資源

我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分的農(nóng)村參保人拒絕將兩種保險(xiǎn)合并。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)合并后兩種保險(xiǎn)費(fèi)用合二為一。農(nóng)村居民一般都選擇在城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，花費(fèi)少，報(bào)銷的也就少了。而城鎮(zhèn)居民一般選擇到醫(yī)療服務(wù)水平更高的大醫(yī)院就醫(yī)，花費(fèi)大，報(bào)銷的也多。這實(shí)際上加劇了窮人幫富人的現(xiàn)象。首先，要對(duì)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，提高他們的報(bào)銷的比例；其次，對(duì)于一些大病難病，鼓勵(lì)居民跨地區(qū)治病，并且提供同樣的報(bào)銷待遇。這樣就可以使城鄉(xiāng)居民充分利用可以利用道德醫(yī)療資源，不造成資源浪費(fèi)。

4.5加大對(duì)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為的監(jiān)督打擊力度

僅在新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系下，我國(guó)共有兩萬多縣級(jí)以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，另外在全國(guó)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有接近4萬個(gè)衛(wèi)生院，農(nóng)村還有超過59萬所衛(wèi)生室再加上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就更多了。騙取和套取的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因此監(jiān)管的壓力也非常大。一方面，要加強(qiáng)制度建設(shè)，降低騙保的制度可能性；另一方面，要加強(qiáng)同級(jí)監(jiān)督，讓人民群眾與媒體有更大的監(jiān)督權(quán)力。

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