薛爽　劉永軍

摘要：患者報告結(jié)局（Patient-Reported Outcome， PRO）是指直接來自患者的關(guān)于治療產(chǎn)出及自身健康狀況的報告。研究患者報告結(jié)局相關(guān)領(lǐng)域的國際進展情況，在介紹患者報告結(jié)局相關(guān)概念的基礎(chǔ)上，對其國際上目前的應(yīng)用進展加以概述，深入探討目前該領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)，并提出改善問題的建議。最后，對該領(lǐng)域的發(fā)展前景進行展望。

關(guān)鍵詞：患者報告結(jié)局；應(yīng)用進展；挑戰(zhàn)；建議

中圖分類號：F27

文獻標識碼：A

文章編號：16723198（2015）07009503

近年來，“以患者為中心”這一理念越來越為醫(yī)療業(yè)所重視，患者的主觀感受備受國內(nèi)外醫(yī)學專家的關(guān)注。因此，患者報告結(jié)局（Patient-Reported Outcome， PRO）這一概念逐漸成為國內(nèi)外的研究熱點。那么，這一概念在各國的應(yīng)用進展如何？應(yīng)用過程面臨什么挑戰(zhàn)？未來將如何解決？隨著醫(yī)學的發(fā)展，新技術(shù)的不斷引入，政策法規(guī)的日趨完善，該領(lǐng)域的發(fā)展前景如何？本文將就以上問題逐一探討。

1患者報告結(jié)局概述

1.1概念

患者報告結(jié)局是一種由多種潛在評價終點組成的涵蓋性術(shù)語，是未經(jīng)醫(yī)療專業(yè)人士解釋的患者對自身健康產(chǎn)出的主觀、直接的評價?；颊邎蟾娼Y(jié)局在慢性疾病及致殘性疾病領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，因為相比治愈疾病，這些領(lǐng)域藥物更常見的治療終點是緩解癥狀、恢復(fù)機體功能以及提高生存質(zhì)量?；颊邎蟾娼Y(jié)局可作為臨床試驗中的主要終點，如腸易激綜合癥、偏頭痛以及疼痛領(lǐng)域；它可為諸多疾病治療領(lǐng)域提供主要支持性數(shù)據(jù)，比如失眠、哮喘以及精神疾病領(lǐng)域；它可用于評估治療的獲益及毒性，如在腫瘤領(lǐng)域引入其全面的評價治療對患者健康相關(guān)生命質(zhì)量；患者報告結(jié)局也被用于評估治療滿意度、依從性及看護者負擔。

1.2測量方法

廣義上，患者報告結(jié)局共有兩類測量方法，分別是特定疾病評價和總體評價。根據(jù)不同的癥狀以及特定肢體功能的影響，前者可根據(jù)特定的癥狀和機體功能有成千上萬種分類；后者通?？剂炕颊叩木C合健康狀況，如歐洲五維健康量表（EQ-5D），六維度健康量表（SF-6D）等。廣義分類的兩種方法通常結(jié)合使用，特定疾病評價具有更強的信度和效度，總體評價可跨越病種界限評價總體情況。

除以上所述的多指標測量方法之外，也可以就治療方案實施后健康狀況的變化以及不良反應(yīng)情況向患者提出個體化的問題。

1.3PRO與HRQoL

患者報告結(jié)局的概念通常與健康相關(guān)生命質(zhì)量（Health Related Quality of Life， HRQoL）這一概念相混淆，后者是指在病傷、醫(yī)療干預(yù)、老化和社會環(huán)境改變的影響下個人的健康狀態(tài)，以及與其經(jīng)濟、文化背景和價值取向相聯(lián)系的主觀滿意度，是患者對自身生命質(zhì)量的評價。而PRO為更廣義的概念，不僅包含患者對生命質(zhì)量的評價，也包括其對癥狀及機體功能的主觀評價。

2國際應(yīng)用進展

從20世紀70年代這一概念出現(xiàn)至今，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、企業(yè)和政府部門引入患者報告結(jié)局測評工具或應(yīng)用其測評結(jié)果。目前，在大多數(shù)國家和地區(qū)，患者報告結(jié)局主要應(yīng)用于健康相關(guān)生命質(zhì)量測評以及藥品審批；在少數(shù)國家和地區(qū)，如英國、瑞典及美國的部分地區(qū)，該概念已在整個衛(wèi)生體系得到更廣泛的應(yīng)用，如提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及完善衛(wèi)生政策等。

2.1臨床研究

20世紀70年代開始，患者報告結(jié)局這一概念被很多國家引入，引入之初即被用于臨床研究。隨著該概念的日趨成熟，已在臨床研究中得到廣泛應(yīng)用。首先，可表達某些疾病的癥狀。比如，對于抑郁癥等非器質(zhì)性病變，實驗室指標無法顯示其結(jié)果，此時，則需依賴患者對癥狀的報告來判斷疾病進展以及治療方案效果。第二，作為評價療效的指標。一方面，一些治療方案的療效指標無法通過實驗室數(shù)據(jù)獲得，而往往需要患者自己報告機體狀態(tài)或主觀感受的改善，如PRO量表在止痛領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。另一方面，如心血管疾病、糖尿病及腫瘤，治療重點往往不是治愈疾病，而是緩解癥狀，提高患者生命治療。在此需引入PRO中的HRQoL對患者的生命質(zhì)量進行評估，從而反應(yīng)臨床療效。第三，用于治療滿意度的評估。治療滿意度是評價治療方案的非常有效的指標，通過患者報告結(jié)局，臨床研究者可直接獲得患者對治療方案的獲益程度、患者的不良反應(yīng)以及患者的主觀感受。

目前，發(fā)達國家均已啟動PRO相關(guān)項目。如美國健康醫(yī)學中心（NIH）通過患者報告結(jié)局信息系統(tǒng)（PROMIS）收集患者自我報告的生理、心理和社會狀態(tài)，信息主要通過問卷形式獲得，最終結(jié)果作為臨床治療效果研究的主要或次要終點，或作為普通人群慢性疾病及健康狀況的研究。英國則通過患者報告結(jié)局測量工具項目（PROMs Programs）在治療前后健康狀態(tài)的變化，如手術(shù)前后的健康狀態(tài)變化。歐盟則通過“生物標記驗證項目”（Biomarker Qualification Program）正式批準了臨床研究終點，其中包括新增的和已有的PRO相關(guān)終點。

2.2批準藥物

在藥品的申請中，患者報告結(jié)局被用來說明藥品的安全性和有效性。

1997至2002五年間，獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批準的新藥申請和生物許可申請中，有11%的藥品引用了PRO相關(guān)數(shù)據(jù)作為標簽聲明內(nèi)容；2006-2010年，這一數(shù)據(jù)增長至24%。在此期間，為了提高行業(yè)內(nèi)在藥品申請PRO數(shù)據(jù)使用的規(guī)范性和高效性，F(xiàn)DA于2006年出臺了《患者報告結(jié)局測量在醫(yī)藥產(chǎn)品標簽申報中應(yīng)用的行業(yè)指南（初稿）》（Guidance for Industry Patient-Reported Outcome Measures： Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims （Draft）），并于2009年出臺該指南的最終版本。值得注意的是，F(xiàn)DA的指南規(guī)定，PRO數(shù)據(jù)只能作為藥品標簽聲明的數(shù)據(jù)源，并不能用于藥品不良事件的篩查。

與FDA的舉措有所不同，歐盟醫(yī)藥管理局（European Medical Agency， EMA）并未出臺正式的指南，而是就臨床試驗中如何開展HRQoL評價發(fā)表意見書，為行業(yè)提供了諸多建議。另外，相比之下，美國更傾向于批準癥狀相關(guān)的聲明，而歐盟更傾向于批準健康相關(guān)生命質(zhì)量及機體功能相關(guān)的聲明。

2.3評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

以PRO為指標比較不同醫(yī)療機構(gòu)的方法已被英國所采用，用以評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而促進服務(wù)質(zhì)量的提高。首先，患者對醫(yī)院的偏好可一定程度上受到其他患者所報告結(jié)局的影響；其次，患者報告結(jié)局測量已被納入英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service， NHS）結(jié)局框架，它將被用于管理NHS委員會以及臨床委員小組；第三，醫(yī)療機構(gòu)以PRO作為年度質(zhì)量測算中的必要項目之一，公開向其服務(wù)區(qū)域匯報過去的績效情況；第四，PRO數(shù)據(jù)可用于醫(yī)師資格的重新認證；最后，PRO數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力的計算提供了一種方法。通過以上五點，PRO有效評估了英國醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并幫助其改善。

3存在問題

患者報告結(jié)局這一概念已出現(xiàn)四十余年，并且在臨床研究、藥品審批等方面已有一定的應(yīng)用，但是，若期望該領(lǐng)域有更成熟、更廣闊的發(fā)展，目前面臨諸多挑戰(zhàn)。具體而言，問題主要存在于監(jiān)管、信息技術(shù)、數(shù)據(jù)分析以及執(zhí)行等四個領(lǐng)域。

3.1監(jiān)管

在PRO相關(guān)領(lǐng)域，監(jiān)管工作主要包括政策和指南的出臺以及具體工作的監(jiān)督等。但目前，大多數(shù)國家缺乏行業(yè)標準及原則，指導企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)及研究機構(gòu)使用PRO這一工具。比如，在數(shù)據(jù)收集過程中，收集方法沒有可參照的標準。傳統(tǒng)而言，研究者通常使用紙質(zhì)問卷收集數(shù)據(jù)，而隨著技術(shù)的發(fā)展，部分采用了平板電腦或在線問卷等新興手段，然而這些新手段會帶來諸多信息安全隱患，因而引起較大爭議。諸如此類的問題不勝枚舉，主要原因歸結(jié)為業(yè)內(nèi)缺乏相關(guān)政策和指南，也缺乏對執(zhí)行單位的監(jiān)督。

3.2信息技術(shù)

如何選擇合適的信息技術(shù)工具收集信度和效度高的PRO數(shù)據(jù)是目前面臨的又一個挑戰(zhàn)。研究者須考慮如何表述研究的基本問題、如何設(shè)計該工具使其提高應(yīng)答率及如何與工具配合提高數(shù)據(jù)的信度和效度等。隨著諸多數(shù)據(jù)收集工具的出現(xiàn)，如mHealth及參與式感知等，研究者更需要評價各工具的優(yōu)勢和局限性，選擇更適合的，然而這些工作均存在一定挑戰(zhàn)性。

3.3數(shù)據(jù)分析

首先，數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)工具的多樣性為數(shù)據(jù)分析帶來了較大的障礙。比如，一項關(guān)于糖尿病患者的研究通過電話訪問、面對面訪問以及在線問卷三種方式收集PRO數(shù)據(jù)，方式的多樣化可能為數(shù)據(jù)分析帶來挑戰(zhàn)。另外，“參與者偏見”也有可能為數(shù)據(jù)分析帶來困難。比如，一項關(guān)于醫(yī)療服務(wù)滿意度的研究中，如果患者認為在診室填寫的問卷結(jié)果可能會被其主治醫(yī)生知曉，他回答的準確性就有待于思考了。以上問題均可能增加數(shù)據(jù)分析環(huán)節(jié)的難度。

3.4執(zhí)行

在執(zhí)行PRO相關(guān)工作的全部流程中，時間成本和人力成本為研究者帶來了一定的壓力。比如，在問卷設(shè)計中，研究者往往更重視“希望知道的”，而忽略了“需要知道的”；在工具運用中，忽視了患者的實際情況，并未選擇最優(yōu)化的方式。以上問題均可導致時間和人力成本的浪費，大大降低工作效率。

4建議

根據(jù)以上對存在問題的分析，現(xiàn)提供以下改善建議。

4.1積極出臺政策、法規(guī)、指南，強化管理

各國政府機構(gòu)、行業(yè)以及相關(guān)社會團體應(yīng)就該領(lǐng)域進行深入研究，出臺全面、具體的政策、法規(guī)及指南。比如，在信息的獲取、分析和使用方面、在患者的隱私保護方面都需要政策法規(guī)的約束。在制度出臺的同時，需同時建立完善的監(jiān)管體系，保證其有效執(zhí)行。

4.2選擇最優(yōu)工具，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量

選擇合適的信息收集工具或技術(shù)，可大幅提高數(shù)據(jù)的信度和效度。在研究設(shè)計時，研究者須把研究的重點和目的牢記于心，并反復(fù)思考該數(shù)據(jù)收集方法將如何影響應(yīng)答率以及答案的準確性。

4.3結(jié)合實際優(yōu)化分析方法

信息收集技術(shù)可對PRO數(shù)據(jù)分析及結(jié)果產(chǎn)生重大的影響，所以需努力優(yōu)化數(shù)據(jù)分析方法，提高結(jié)果準確性。首先，采取額外的數(shù)據(jù)驗證研究是十分必要的，它有助于減小數(shù)據(jù)收集時產(chǎn)生的誤差；第二，需進行各種工具收集的數(shù)據(jù)進行橫向?qū)Ρ妊芯俊１热?，美國的SCOPE CERTAIN研究曾對短信、電子郵件、傳統(tǒng)郵件及電話采訪四種收集方法進行對比，檢測了各自的有效性并對比其誤差。以上提到的額外的研究都會對分析方法的設(shè)計產(chǎn)生重大影響。

4.4優(yōu)化人力資源，提高執(zhí)行效率

對于PRO數(shù)據(jù)收集工作而言，時間和人力成本都是巨大的。所以，首先，需增強相關(guān)研究者的意識—“需要知道的”比“樂于知道的”更重要，秉承該宗旨，才能優(yōu)化研究方案，提高執(zhí)行效率；第二，PRO數(shù)據(jù)的收集工作需要以患者為中心。從方案的設(shè)計到實施，都需考慮患者的實際情況，盡量使患者的應(yīng)答壓力最小化；甚至可以在方案設(shè)計環(huán)節(jié)，就使部分患者參與其中，以提高方案的可行性和準確性。

5發(fā)展前景

目前，PRO在臨床研究以及藥品審批領(lǐng)域已得到一定的研究和應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上，未來我們可以使其在醫(yī)療服務(wù)的組織和傳遞中發(fā)揮更大的作用。

首先，未來我們可以PRO為橋梁，使臨床管理與醫(yī)療機構(gòu)比較相結(jié)合，PRO數(shù)據(jù)將作為比較不同醫(yī)療機構(gòu)之間臨床管理水平的因素之一；第二，隨著PRO概念和相關(guān)技術(shù)的逐漸成熟，新的數(shù)據(jù)收集技術(shù)將在越來越多的國家和地區(qū)得到推廣，該工作將成為醫(yī)療業(yè)日常工作的一部分；第三，目前，諸多的PRO相關(guān)方法學問題仍未解決，未來，我們將逐步解決問題，更有效的使用該工具；最后，我們將把PRO與經(jīng)濟學方法組合，把相關(guān)數(shù)據(jù)廣泛應(yīng)用于藥物經(jīng)濟學及衛(wèi)生經(jīng)濟學等領(lǐng)域，促進該領(lǐng)域的發(fā)展，優(yōu)化衛(wèi)生資源的分配。

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