趙 紅，胡代英，鄒明菊，彭 燕

腦出血也稱自發(fā)性腦出血，約占所有腦血管疾病的20%～25%［1］，其致殘率與死亡率居所有腦血管疾病的第一位［2］，對病人的健康及患病后的生活質量造成了嚴重影響，其中高血壓性腦出血是腦出血中最常見的病理類型。研究顯示，有一半幸存者在發(fā)病后6個月都需要依賴他人的照護［3］，故被認為是影響我國中老年人健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。一般情況下，腦出血內科治療時間較長，故病情穩(wěn)定的康復期病人便會提出出院休養(yǎng)的要求，多數(shù)病人尤其空巢病人在回家后仍會出現(xiàn)不同程度的健康問題。近年來，我院采用延續(xù)護理模式干預使空巢腦出血康復期病人治療依從性及生活質量明顯提高?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月—2013年10月在我院神經(jīng)內科住院治療的空巢腦出血病人218例，根據(jù)入院時間順序隨機分為對照組和研究組，每組109例。對照組男76例，女33例，年齡（60.43±5.43）歲；研究組男72例，女37例，年齡（59.82±5.54）歲，兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①意識清楚，年齡≥50歲，病人家屬關心病人，積極治療者；②經(jīng)頭顱CT證實，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準，出血部位在基底節(jié)區(qū)；③預期壽命＞1年；④老伴健康者；⑤出院后返家；⑤出院時獨立或部分依賴［美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）評分≥1分］；⑥居住地距離醫(yī)院≤25km。排除標準：①伴有其他危重疾病，如惡性腫瘤、心力衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭；②既往精神病史或嚴重的認知障礙不能配合者；③出院后入住老人院或子女家者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組病人在院時均接受神經(jīng)內科常規(guī)護理及康復訓練指導，出院時進行出院健康教育指導。內容包括：飲食指導，指導病人正確服藥，根據(jù)病人出院時康復情況指導病人進行相關的康復指導，指導病人家屬做好病人的基礎護理，囑咐病人留人陪伴，注意安全。對照組由護士在病人出院1個月、3個月、6個月各進行1次一般常規(guī)回訪；研究組在病人知情同意下由?？谱o士在出院后6個月之內時采用電話回訪、網(wǎng)絡交流、上門指導督促等多種方式，為病人及其家庭提供基礎護理、?？谱o理、康復訓練指導及心理疏導。

1.2.1.1 成立空巢腦出血病人延續(xù)護理小組 由6名具有3年以上神經(jīng)內科工作經(jīng)驗及2年優(yōu)質護理病房工作經(jīng)歷的神經(jīng)內科?？漆t(yī)生和護士組成，小組成員具有良好的溝通、協(xié)調和表達能力。

1.2.1.2 建立 《空巢腦出血康復期病人健康管理手冊》，出院前1d教會其記錄飲食、血壓、運動、服藥、復診及不適等內容，小組成員在病人出院3d內電話、網(wǎng)絡或上門回訪1次以確保信息通暢及研究正常進行。延續(xù)護理干預內容：①飲食宜清淡，堅持低鹽低脂飲食，限制鈉鹽攝入，每日低于6g，多食用蔬菜、水果；戒煙限酒，可適量飲用葡萄酒（＜100mL/d）。②指導病人正確服藥，腦出血多由血壓突然升高所致，讓病人認識到平穩(wěn)控制血壓的重要性及間斷服藥的危害；根據(jù)病人經(jīng)濟情況及病情，由醫(yī)師選擇價格合適、中長效的降壓藥物以提高病人的服藥依從性；告知口服藥物的注意事項，注意觀察面部潮紅、干咳、低鉀、水腫等藥物的不良反應；③根據(jù)病人出院時康復情況指導病人行熱敷、按摩、握拳、橋式訓練、坐立、站立、下蹲、上下樓梯、穿衣、洗漱等動作；進行散步、慢跑、打太極拳、打門球等運動，時間限制在30min左右，以無疲勞、不適為標準。④自我監(jiān)測干預，住院期間教會病人測血壓的方法，出院后督促病人實施并做好記錄，知曉血壓、體重的意義及血壓異常時的應對措施。⑤囑咐病人留人陪伴，注意安全，防止跌倒、墜床等意外事故的發(fā)生。指導病人及家屬做好健康管理手冊的記錄。

干預時間安排：小組成員在病人出院第1個月內，第1周、第2周、第3周每周電話隨訪1次，每次10 min，第4周2名護士上門訪視，時間30min，監(jiān)督、指導近期護理計劃執(zhí)行情況，第2個月～第6個月護士每周電話回訪1次，每次15min，每月上門訪視1次，時間40min～60min，強調和調整后續(xù)護理計劃。

1.2.2 觀察指標 治療依從性評價結合中國高血壓防治指南（2010）及相關文獻［4］編制治療依從性問卷。量表包括血壓監(jiān)測、健康飲食、遵醫(yī)服藥、運動鍛煉、定期復診5部分，按照幾乎沒有遵從、少部分遵從、大部分遵從、完全遵從分別加權1分、2分、3分、4分，分數(shù)越高，依從性越好。血壓監(jiān)測依從性：每天晨起后和晚上測量血壓，每次測2遍或3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測1d～2d血壓。飲食控制以中國高血壓防治指南（2010）提供的高血壓飲食要求為指導，每日攝鹽量＜6g；食用油攝入量＜25g/d；少食或禁食肥肉和動物內臟；蔬菜量為400g/d～500g/d，水果量為100g/d；戒煙限酒，每日白酒＜50mL或葡萄酒＜100mL或啤酒＜300mL。運動鍛煉：每天康復鍛煉；每周3次以上適當?shù)捏w力活動。定期復診：根據(jù)血壓控制情況及癱瘓恢復情況，達到降壓目標的高危、極高危病人每1個月進行1次門診隨訪，中危及低危病人每1個月～3個月隨診1次。

生存質量評估采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）中的Barthel指數(shù)（BI）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）進行。日常生活能力量表評估內容包括10項：洗澡5分，修飾5分，進餐10分，穿衣10分，如廁10分，可控制大小便各10分，上下樓梯10分，轉移15分，平地行走15分。100分為獨立，75分～94分為輕度依賴，50分～70分為中度依賴，25分～45分為重度依賴，0分～25分為完全依賴。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人出院時、干預1個月后、干預6個月后依從性評分比較（見表1）

表1 兩組依從性評分比較（±s） 分

表1 兩組依從性評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時 1個月后 6個月后研究組109 15.10±2.28 16.07±1.92 19.02±2.05對照組 109 15.01±2.25 15.80±2.11 17.61±2.48 t值 0.541 1.915 19.480 P 0.589 0.056 0.001

2.2 兩組病人出院時、干預1個月后、干預6個月后Barthel指數(shù)評分比較（見表2）

表2 兩組Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

表2 兩組Barthel指數(shù)評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時 1個月后 6個月后研究組109 54.02±19.33 62.39±15.30 81.54±9.99對照組 109 51.75±18.87 58.96±18.55 74.73±14.52 t值 1.098 1.838 4.889 P 0.273 0.067 0.001

2.3 兩組病人出院時、干預1個月后、干預6個月后NIHSS評分（見表3）

表3 兩組NIHSS評分比較（±s） 分

表3 兩組NIHSS評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 出院時 1個月后 6個月后研究組109 5.23±1.69 5.02±1.72 2.55±1.25對照組 109 4.92±1.75 4.66±1.83 3.05±1.45 t值 1.627 1.867 －3.356 P 0.105 0.063 0.001

3 討論

腦出血作為神經(jīng)內科常見病，致殘率高，康復周期較長，多數(shù)病人經(jīng)住院治療后生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定后即出院。受其家庭環(huán)境影響，出院后的康復訓練及二級預防治療效果參差不齊。高血壓是腦血管病最重要、獨立的危險因素。血壓控制差可導致再次發(fā)作腦出血或出現(xiàn)缺血性卒中。所以，提高病人出院后治療的依從性及康復水平可以改善腦出血病人的預后。

研究表明，腦卒中病人出院后，98.3%的病人家屬希望醫(yī)務人員能給予腦卒中照顧者相應的康復和護理指導［5］。延續(xù)護理是通過一系列的行動設計，以確保病人在不同的健康照護場所及同一健康照護場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)。對出院的腦卒中病人提供延續(xù)護理，在護士和病人乃至家庭成員間建立有目的的互動，保證腦卒中病人康復治療的完整性和連續(xù)性，能有效提高病人出院后的生活質量，促進和維護病人健康。

隨著人口老齡化進程的加快和家庭規(guī)模的縮小，空巢老人家庭越來越多。調查數(shù)據(jù)顯示，城市空巢老人比例已達到49.7%［6］?？粘怖先巳粘Ｉ睢⒕裆钅芰唾|量下降、心理健康問題較多，給社會養(yǎng)老、醫(yī)療保障等帶來了非常大的挑戰(zhàn)［7］?？粘怖先祟净寄X卒中后將面對較普通家庭更大的困難，尤其需要延續(xù)護理。我們前期的研究表明，居家干預可顯著改善腦卒中病人日常生活能力［8］。本研究針對出院后高血壓性腦出血病人實施延續(xù)護理，主要從服藥依從性、飲食護理、自我監(jiān)測、規(guī)律運動等方面實施干預，數(shù)據(jù)顯示，干預1個月后，病人依從性、BI指數(shù)、NIHSS評分較對照組有所改善，但結果無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，各項指標均較對照組明顯改善，提示我們延續(xù)護理需要持續(xù)性和長期性。此外，病人的主動參與對于其預后有重要意義，據(jù)統(tǒng)計，腦出血發(fā)病后半年內約有50%以上的病人伴有不同程度的心理障礙，以抑郁與焦慮為主，在空巢家庭中，比例更大。我們在研究中注重以良好的服務態(tài)度和行為去關心病人，有針對性地做心理指導，動員家屬積極配合，在訓練中，任何微小進步都給予肯定和贊揚，從而增強病人的主動參與意識，增強康復的信心。

對空巢高血壓性腦出血病人提供的延續(xù)護理從本質上將可以說是向其提供集護理、康復、預防和保健于一體的連續(xù)性服務。除一般意義的治療外，更傾向于預防和康復，甚至心理關懷。工作開展過程中，要求護士掌握醫(yī)療、預防、康復、心理等多學科技能，還要善于把握病人心理變化，靈活進行溝通。面對目前看病貴、看病難的困擾，延續(xù)護理已提供了一種新的思路。

［1］老年高血壓診斷與治療中國專家共識組.老年高血壓診斷與治療2008年中國專家共識［J］.中華內科雜志，2008，47（12）：1046－1049.

［2］蔣建平，侯凡凡.老年人高血壓及其慢性腎損害的防治［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2009，28（8）：627－630.

［3］Feigin VL，Lawes CM，Bennett DA，et al.Stroke epidemiology：A review of population－based studies of incidence，prevalence，and case－fatality in the late 20th century［J］.Lancet Neurol，2003，2（1）：43－53.

［4］唐紅英，朱京慈，何海燕，等.高血壓治療依從性量表的編制及信效度研究［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2011，33（13）：1400－1403.

［5］Bixby M，Naylor M.The transitional care model（TCM）：Hospital discharge screening criteria for high risk older adults［J］.Medsurg Nurs，2010，19（1）：62－63.

［6］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報：第1號［S］.2011－04－28.

［7］何林霞.李芳.我國城市空巢老人健康狀況及社區(qū)服務情況的研究進展［J］.全科護理，2011，9（7C）：1959－1960.

［8］胡代英，李原莉，趙紅，等.居家干預對腦卒中病人康復效果的影響［J］.護理研究，2013，27（1B）：141－143.