楊 偉，潘穎麗

醫(yī)療失誤的頻發(fā)已經(jīng)成為全球性的問題，嚴(yán)重威脅著病人安全。通過對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家有關(guān)病人安全的數(shù)據(jù)分析顯示：醫(yī)院住院病人醫(yī)療不良事件發(fā)生率達(dá)3.5%～16.6%，其中70%的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性失能、14%導(dǎo)致死亡［1］。病人安全問題在世界各國(guó)不同程度地存在，在我國(guó)病人也面臨同樣的問題。國(guó)內(nèi)外對(duì)此也進(jìn)行了大量研究，已有證據(jù)表明醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生是系統(tǒng)問題，發(fā)展安全文化是改善病人安全的潛在戰(zhàn)略［2］。安全文化是個(gè)人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的病人傷害降至最低［3］。醫(yī)院病人安全文化是由Singer等［4］于2003年首次提出，可以理解為希波拉底的格言“無(wú)損于患者為先（first do no harm），是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)病人安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式。通過對(duì)護(hù)士病人安全文化認(rèn)知度的調(diào)查，找出醫(yī)療系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的隱患，從而為事故預(yù)防提供一個(gè)強(qiáng)有力的前攝性管理，為改進(jìn)病人安全提供依據(jù)。本研究對(duì)沈陽(yáng)市3所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士的病人安全文化認(rèn)知水平進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2013年7月—12月對(duì)沈陽(yáng)市3家三級(jí)甲等醫(yī)院624名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。由研究者本人向調(diào)查對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明研究目的、填寫的注意事項(xiàng)以及調(diào)查問卷的匿名性和保密性，在獲得調(diào)查對(duì)象同意后對(duì)調(diào)查問卷中的部分內(nèi)容加以非提示性說(shuō)明，由研究對(duì)象在工作之余自行填寫問卷，填寫完成后，由研究者在1周內(nèi)收回。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；從事臨床護(hù)理工作1年及以上；自愿參加本課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：從事非臨床工作護(hù)士；臨床進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生；調(diào)查期間因休假、外出進(jìn)修等原因無(wú)法完成問卷填寫的護(hù)士。本次研究共發(fā)放問卷662份，回收646份，回收率97.58%，剔除存在空白條目、回答存在明顯規(guī)律的22份無(wú)效問卷，有效問卷為624份，有效率96.59%。調(diào)查的624名護(hù)士，以女性為主，占94.9%；年齡19歲～52歲（29.85歲±6.73歲）；工作年限1年～30年（7.75年±7.06年）；學(xué)歷：中專21人（3.4%），?？?77人（44.4%），本科及以上326人（52.2%）；科室：急危重癥科165人（26.4%），手術(shù)科室221人（35.4%），非手術(shù)科室238人（38.2%）；婚姻狀況：未婚252人（40.4%），已婚372人（59.6%）；職稱：護(hù)士341人（54.6%），護(hù)師190人（30.4%），主管護(hù)師及以上93人（14.9%）；職務(wù)：護(hù)士597人（95.7%），護(hù)士長(zhǎng)及以上27人（4.3%）；聘用類型：合同制護(hù)士501人（80.3%），在編護(hù)士123人（19.7%）；帶教情況：無(wú)帶教學(xué)生/進(jìn)修生350人（56.1%），有帶教學(xué)生/進(jìn)修生274人（43.9%）；班次：倒班護(hù)士396人（63.5%），白班護(hù)士228人（36.5%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、護(hù)理工作年限、所在科室、在目前科室工作年限、教育程度、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、聘任類型、是否帶教學(xué)生、班次等。

1.2.2 醫(yī)院病人安全文化測(cè)評(píng)量表 采用美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（ARHQ）于2004年11月發(fā)布的“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測(cè)評(píng)量表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）”，由國(guó)內(nèi)學(xué)者李漓等［5］于2009年翻譯成中文版。主要用于評(píng)估醫(yī)院工作人員對(duì)病人安全問題、醫(yī)療錯(cuò)誤及事件報(bào)告的看法。此量表具有良好的信度（Cronbach’sα≥0.60，信度系數(shù)為0.60～0.84）和效度（各安全文化維度的結(jié)構(gòu)效度為0.23～0.66）［6］。李漓等［5］對(duì)國(guó)內(nèi)613名護(hù)理人員進(jìn)行了調(diào)查，總的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，內(nèi)部一致性信度較高。量表共有42個(gè)條目，測(cè)量科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作、管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)、對(duì)病人安全的管理支持、對(duì)病人安全的總體感覺、對(duì)錯(cuò)誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報(bào)告頻率、科室間協(xié)作、人員配置、交接班與轉(zhuǎn)科、對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)12個(gè)維度，每個(gè)維度3項(xiàng)或4項(xiàng)，采用Likert等級(jí)計(jì)分，按1分～5分共5個(gè)等級(jí)，其中對(duì)錯(cuò)誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報(bào)告頻率3個(gè)維度使用頻率選擇“從不（1分）”到“總是（5分）”，其余9個(gè)維度，同意程度選擇為“非常不同意（1分）”到“非常同意（5分）”。得分越高，表示護(hù)士對(duì)病人安全文化的認(rèn)知水平越好。另有2個(gè)單條目測(cè)量對(duì)本科室病人安全等級(jí)總體評(píng)價(jià)及在過去12個(gè)月里報(bào)告事件的數(shù)量。積極同意率的計(jì)算方法為：統(tǒng)計(jì)回答“同意或非常同意”“多數(shù)時(shí)候或總是”的比率（負(fù)性項(xiàng)目反向計(jì)分）。各維度的積極同意率為該維度所含各條目積極同意率的平均值。參照數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果沿用此前報(bào)道的積極同意率＞75%為病人安全文化優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究中 HSOPSC的Cronbach’sα系數(shù)為0.879。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述與分析，采用率和構(gòu)成比描述研究對(duì)象的一般資料；采用描述性分析計(jì)算醫(yī)院病人安全文化測(cè)評(píng)量表?xiàng)l目的積極同意率；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對(duì)病人安全文化得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對(duì)病人安全文化的認(rèn)知情況（見表1）

表1 624名護(hù)士對(duì)病人安全文化的認(rèn)知情況（n＝624）

2.2 護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目（見表2）

表2 624名護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目

2.3 護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知的待改進(jìn)項(xiàng)目（見表3）

表3 護(hù)理人員對(duì)病人安全文化認(rèn)知的待改進(jìn)項(xiàng)目

3 討論

3.1 護(hù)士對(duì)病人安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀 本調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知狀況處于中等水平以上，整體積極同意率為71.54%，與鄧華梅等［7，8］的研究結(jié)果相似，高于李漓等［5］的研究結(jié)果（整體積極同意率為58.4%）。說(shuō)明有71.54%的護(hù)士認(rèn)同醫(yī)院提升病人安全所做的努力，并愿意積極配合醫(yī)院營(yíng)造積極的醫(yī)院病人安全文化。醫(yī)院病人安全文化12個(gè)維度中有6個(gè)維度的積極同意率大于75%，即為優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，包括“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”“管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)”“對(duì)錯(cuò)誤的反饋與溝通”“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)”“對(duì)病人安全的管理支持”“交接班與轉(zhuǎn)科”。其中以“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”維度得分最高，這與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致［7－9］。臨床護(hù)理工作的特點(diǎn)是為病人提供連續(xù)的無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)，因此更加注重護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。本研究結(jié)果表明護(hù)士深切感受到團(tuán)隊(duì)合作的高效性和協(xié)同性在保障病人安全方面的突出作用，同時(shí)也從側(cè)面反映了被調(diào)查醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍，體現(xiàn)了病人安全文化的建設(shè)情況?！叭藛T配置”維度在所有維度中積極同意率最低，僅為44.68%，“對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)”維度的積極同意率也僅為49.53%，表明護(hù)士人力短缺和懲罰性差錯(cuò)處理方式是病人安全管理中有待改進(jìn)的環(huán)節(jié)，這與國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)的研究顯示，超過一半的護(hù)士認(rèn)同護(hù)士配置不足［5，7，10－12］。Talsma等［13］的 研 究 顯 示，護(hù) 士 人 力 配 置與病人安全是密切相關(guān)的，可以通過增加護(hù)士人力配置來(lái)改善病人安全管理。當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙就是發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲罰［14］。有調(diào)查顯示，去除懲罰機(jī)制，醫(yī)療缺陷的報(bào)告率上升達(dá)10倍甚至20倍［15］。提示管理者應(yīng)更新觀念，接受安全文化新理念，對(duì)待護(hù)理不良事件應(yīng)以改進(jìn)系統(tǒng)為主，而非苛責(zé)個(gè)人，積極倡導(dǎo)病人安全文化，避免對(duì)病人再次造成傷害。

3.2 護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目 本調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢(shì)項(xiàng)目有23個(gè)，主要包括“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”“管理者促進(jìn)安全的期望與行動(dòng)”“對(duì)病人安全的管理支持”“錯(cuò)誤的反饋與溝通”4個(gè)維度下的全部條目，和其他維度下的9個(gè)條目。“當(dāng)有很多工作需要迅速完成時(shí)，我們作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)把工作完成”積極同意率為93.60%，說(shuō)明護(hù)士對(duì)同事間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作感受較好，并認(rèn)同良好的團(tuán)隊(duì)合作能提高護(hù)士的病人安全文化認(rèn)知水平?！拔业纳纤?主管對(duì)工作人員改善病人安全的建議很重視”積極同意率為95.20%；“我的上司/主管對(duì)一再發(fā)生的病人安全問題視而不見”該條目為反向計(jì)分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率為94.20%?！搬t(yī)院管理提供促進(jìn)病人安全的工作氛圍”積極同意率為77.80%，“我們?cè)诜e極采取措施改善病人安全”積極同意率為最高，達(dá)到96.80%表明護(hù)理管理者對(duì)于病人安全問題高度重視，已在管理上樹立了“以病人為中心，病人安全第一”的思想。這一研究結(jié)果與Thomas等［16］研究相似?！霸诒究剖野l(fā)生的錯(cuò)誤會(huì)告知我們”積極同意率為90.10%；“在本科室，我們討論防止差錯(cuò)再次發(fā)生的辦法”積極同意率為89.50%；“在事件報(bào)告的基礎(chǔ)上，有關(guān)改進(jìn)措施的實(shí)施我們會(huì)得到反饋”積極同意率為84.50%，表明護(hù)理管理者已意識(shí)到“從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”的錯(cuò)誤分享文化對(duì)病人安全的重要性，通過對(duì)不良事件發(fā)生原因進(jìn)行分析，將改進(jìn)措施進(jìn)行反饋以避免類似事件的再次出現(xiàn)。上述研究結(jié)果說(shuō)明被調(diào)查醫(yī)院正在努力營(yíng)造一個(gè)促進(jìn)病人安全的工作環(huán)境，形成積極的病人安全文化氛圍，這些也正是病人安全的保障和基礎(chǔ)。

3.3 護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知方面待改進(jìn)項(xiàng)目 本調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知方面待改進(jìn)項(xiàng)目主要包括“溝通的公開性”“事件報(bào)告頻率”“人員配置”“對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)”維度下的7個(gè)條目，其中“工作人員擔(dān)心他們犯的錯(cuò)誤會(huì)記錄在個(gè)人檔案”為同意率最低的項(xiàng)目，僅為18.20%，與國(guó)內(nèi)多位研究者的調(diào)查結(jié)果一致［7，8，10，17］。可見，當(dāng)差錯(cuò)發(fā)生后仍然普遍對(duì)犯錯(cuò)者實(shí)施懲罰，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)報(bào)告錯(cuò)誤行為持防范的態(tài)度，甚至故意隱瞞，導(dǎo)致本應(yīng)暢通無(wú)阻的錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)不完善。隱瞞不報(bào)造成的信息阻斷等于切斷了系統(tǒng)安全鏈［18］，造成護(hù)理管理者無(wú)法了解客觀事實(shí)，無(wú)法著手于研究錯(cuò)誤發(fā)生的原因，更不能提出相應(yīng)的改進(jìn)措施；導(dǎo)致防范不良事件的能力下降，造成同樣的錯(cuò)誤反復(fù)發(fā)生、同樣的安全隱患再次出現(xiàn)。“我們?cè)谖C(jī)模式下工作，試圖做太多、太快”“本科室工作人員長(zhǎng)時(shí)間上班，對(duì)病人照顧不利”“我們忙的時(shí)候過多臨時(shí)借用人員，對(duì)病人照顧不利”為反向計(jì)分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率分別為30.40%、40.20%和49.10%，顯示了調(diào)查醫(yī)院病房護(hù)理人員人力配置不足。護(hù)士的人力配置直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和病人安全，護(hù)士短缺導(dǎo)致工作量大、工作節(jié)奏快等后果，增加病人發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)?！肮ぷ魅藛T可以自由質(zhì)疑更權(quán)威的決定或行為”積極同意率為32.90%，表明科室護(hù)士與管理者的縱向溝通普遍存在阻礙，同時(shí)也是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)造安全文化的最大阻礙因素［19，20］。在不良事件報(bào)告系統(tǒng)方面，本研究調(diào)查的醫(yī)院均設(shè)立了自愿的、保密的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，同時(shí)也說(shuō)明了被調(diào)查醫(yī)院已經(jīng)努力營(yíng)造積極的病人安全文化，但在“錯(cuò)誤發(fā)生了，但在影響病人前被發(fā)現(xiàn)和糾正，這種情況被報(bào)告的頻率”和“錯(cuò)誤發(fā)生了，但對(duì)病人沒有潛在的危害，這種情況被報(bào)告的頻率”條目積極同意率僅為48.90%和49.20%，表明尚未形成使護(hù)士愿意主動(dòng)報(bào)告不良事件的氛圍，考慮可能與相關(guān)制度因素有關(guān)，醫(yī)院現(xiàn)有的不良事件報(bào)告多為已經(jīng)發(fā)生在病人身上，并且對(duì)病人造成影響的差錯(cuò)，而本調(diào)查問卷中的不良事件是指任何類型的過失、差錯(cuò)、意外、事故或偏差，無(wú)論是否對(duì)病人造成傷害［8］。管理者應(yīng)擴(kuò)大對(duì)不良事件的定義范圍并積極宣傳不良事件報(bào)告系統(tǒng)，讓更多的護(hù)士通過這一平臺(tái)積極分析上報(bào)的各種事件，發(fā)現(xiàn)安全管理中存在的隱患并及時(shí)反饋，同時(shí)提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，真正發(fā)揮不良事件報(bào)告系統(tǒng)改善病人安全的作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，沈陽(yáng)市3所三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士對(duì)病人安全文化認(rèn)知處于較高水平，但仍有不足，主要體現(xiàn)在人員配置不足及對(duì)錯(cuò)誤的非懲罰性反應(yīng)等方面，護(hù)理管理者應(yīng)吸收安全文化新理念，接受并積極倡導(dǎo)病人安全文化，定期測(cè)評(píng)病人安全文化現(xiàn)狀，保持優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)劣勢(shì)，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，營(yíng)造積極的病人安全文化氛圍，以保障病人安全。

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