林小清,熊小蘭,沈碧強,陳秋波
機械通氣是搶救伴有呼吸功能障礙、危重病人的重要措施,約28.7%的機械通氣病人出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺 炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)[1]。VAP的發(fā)生不但延長病人住院時間,增加經(jīng)濟負(fù)擔(dān),甚至可危及生命。經(jīng)口氣管插管行機械通氣病人口腔的衛(wèi)生狀況、口咽部定植菌數(shù)量與VAP的發(fā)生息息相關(guān)[2,3]。積極有效的口腔護理干預(yù)可以有效抑制牙菌斑形成,減少口咽部定植菌數(shù)量,對預(yù)防VAP的發(fā)生有積極的意義[3,4]。對機械通氣病人口腔護理方法較多,目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),提高口腔護理質(zhì)量也是當(dāng)前國內(nèi)外研究學(xué)者關(guān)注的重點。鑒于此,本課題組觀察對比3種經(jīng)口氣管插管行機械通氣病人口腔護理方法的效果,旨在更好地維持病人良好的口腔衛(wèi)生狀況,降低機械通氣的并發(fā)癥?,F(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 選擇2013年5月—2014年9月在本院ICU住院經(jīng)口氣管插管機械通氣病人118例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡21歲~73歲,性別不限;②經(jīng)口氣管插管機械通氣;③家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn);②入院前有口腔或肺部感染性疾病。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。入選118例,男71例,女47例;年齡21歲~73歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例,心血管系統(tǒng)疾病15例,手術(shù)后69例,其他13例。將118例病人隨機分為復(fù)方氯己定組(38例)、負(fù)壓吸引牙刷組(40例)和氯己定負(fù)壓牙刷組(40例)。3組病人的性別、年齡、病種、意識狀況及急性生理和慢性健康狀況評估-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 口腔護理方法 3組口腔護理前均由經(jīng)過心理培訓(xùn)的護士對清醒病人做好操作前的解釋工作,穩(wěn)定病人情緒;對煩躁病人請示主管醫(yī)生給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,確保病人能夠配合,充分吸凈病人氣管、鼻腔及口腔內(nèi)分泌物。將床頭抬高30°,然后將病人頭偏向一側(cè)。記錄導(dǎo)管至門齒的刻度,用氣囊測壓器測量氣管導(dǎo)管氣囊的壓力,壓力保持在25cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa),以保證氣囊與氣管壁密封。由兩名護士合作,先解除固定的系帶,一名護士負(fù)責(zé)固定氣管導(dǎo)管和病人的頭部。另一名護士將牙墊及導(dǎo)管移至牙墊靠近口角一側(cè),進(jìn)行一側(cè)口腔護理后,將干凈牙墊置于清洗一側(cè),取出臟牙墊,膠布固定干凈牙墊及導(dǎo)管,移至對側(cè),再進(jìn)行另一側(cè)口腔護理,操作完畢更換系帶并固定。不同組別的病人采用以下不同的方法進(jìn)行口腔護理。①復(fù)方氯己定組:護士用止血鉗、無菌鑷子將浸有復(fù)方氯己定含漱液(深圳南粵藥業(yè)有限公司提供,批號:H10920104)的棉球擰至不滴水,然后用彎血管鉗夾緊棉球,依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎,每日2次。②負(fù)壓吸引牙刷組:由1名護士左手持裝有生理鹽水的注射器30mL~50mL,右手持負(fù)壓吸引牙刷(牙刷一端接負(fù)壓),從上至下,從后往前,按牙齒外、內(nèi)、咬合面及舌面、上顎依次刷洗,一邊沖洗一邊刷牙及吸引,將口腔內(nèi)液體吸凈,直至吸出液澄清為止,吸力調(diào)節(jié)在負(fù)壓0.04mPa~0.05mPa之間,每日2次。③氯己定負(fù)壓牙刷組:采用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合負(fù)壓吸引牙刷刷牙的方法,漱口液為復(fù)方氯己定含漱液,方法同負(fù)壓吸引牙刷組,每日2次。
1.3 療效觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①口腔異味評價:評價插管后第3天3組病人的口腔狀況。于口腔護理前,由一名護士與病人面對面,距離約為10cm,檢查護士通過聞診判斷病人口腔有無異味。②口腔黏膜評價:用手電筒觀察口腔黏膜,注意有無充血水腫、糜爛潰瘍。③臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score CPIS)[4]:記錄3組病人入院第1天、第3天CPIS,包括以下7項內(nèi)容:體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況、氣管吸取物培養(yǎng),最高評分為12分。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件,組間比較采用方差分析及q檢驗、行×列χ2分析及χ2分割法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組病人插管后第3天的口腔狀況 插管后第3天,氯己定負(fù)壓牙刷組病人口腔異味的發(fā)生率均明顯低于復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組(P<0.05),而復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3組病人口腔黏膜充血水腫、黏膜糜爛潰瘍的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 3組病人插管后第3天的口腔狀況比較 例(%)
2.2 3組CPIS評分 3組病人入院第1天CPIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院第3天,氯己定負(fù)壓牙刷組CPIS評分明顯低于復(fù)方氯己定組和負(fù)壓吸引牙刷組(q值分別為4.5 3 2,3.9 8 4,均P<0.01)。負(fù)壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評分較入院第1天高(P<0.05)。見表2。
表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評分比較(±s) 分
表2 3組病人入院第1天、第3天CPIS評分比較(±s) 分
組別 例數(shù) 入院第1天 入院第3天38 3.21±0.91 3.84±0.95負(fù)壓吸引牙刷組 40 3.1 5±0.98 3.75±0.95氯己定負(fù)壓牙刷組 40 3.13±0.92 3.16±0.91 F值 0.769 6.復(fù)方氯己定組144 P 0.927 0.003
3.1 機械通氣病人口腔護理的必要性 正常人體的口腔中經(jīng)常存有大量的正常、致病菌群,口腔內(nèi)的溫度、濕度和食物殘渣是微生物生長和繁殖的溫室,日常飲水、刷牙及漱口活動可保持良好的口腔衛(wèi)生狀況,達(dá)到減少口腔內(nèi)細(xì)菌、預(yù)防口腔感染和呼吸系統(tǒng)疾病的目的[5,6]。意識障礙、危重病人機體的防御功能低下且經(jīng)口氣管插管破壞了病人咽喉部的正常生理屏障:氣管插管的侵襲性操作及氣管插管、牙墊的摩擦易造成口腔黏膜局部潰瘍、糜爛;插管后病人口腔長期處于持續(xù)性開放狀態(tài),口腔黏膜變干燥,失去正常的潤滑和清潔作用[6],口腔分泌物不能咽下,存留在口腔的分泌物順著氣管插管,通過插管氣囊皺褶進(jìn)入下呼吸道;大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào),促使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,增加了口腔細(xì)菌感染的風(fēng)險[7]。研究發(fā)現(xiàn)氣管插管后病人口腔牙菌斑評分及細(xì)菌數(shù)量隨著插管時間的延長而升高[8],而口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機制。
3.2 3種口腔護理方法的臨床效果分析 不同的護理方式、護理頻次及護理液是影響口腔細(xì)菌定植的重要因素[9]。CPIS評分是一項綜合了臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評估感染嚴(yán)重程度,可預(yù)測病人使用抗生素時應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng),對臨床抗生素的使用起指導(dǎo)作用。本研究結(jié)果顯示:插管后第3天,氯己定負(fù)壓牙刷組病人口腔異味的發(fā)生率最低(P<0.05);3組入院第1天CPIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);入院第3天,氯己定負(fù)壓牙刷組CPIS評分最低(P<0.05),負(fù)壓吸引牙刷組入院第3天CPIS評分較入院第1天高(P<0.05)。提示采用復(fù)方氯己定含漱液聯(lián)合負(fù)壓吸引牙刷刷牙法可使機械通氣病人的口腔處于良好的衛(wèi)生狀況。主要原因在于:棉球擦洗法無法清除病人的牙縫及頰黏膜皺襞處等死角部位的污垢。而沖洗液不斷地振蕩、沖擊,負(fù)壓牙刷刷洗及同時吸引可使寄居或附著于口腔黏膜、舌、牙縫中的微生物脫落而隨沖洗液被刷掉、吸走[10]。生理鹽水雖最適合人體,在進(jìn)行反復(fù)口腔沖洗時對人體無刺激,但其不能改變病人口腔的pH值,且對病原微生物無殺菌、抑菌作用。經(jīng)口氣管插管機械通氣病人呼吸道及口咽部的致病菌種類復(fù)雜,混合感染幾率高,選擇性使用抗菌藥物和/或消毒劑可減少病原微生物定植,對預(yù)防口腔感染及 VAP有積極意義[11,12]。復(fù)方氯己定含漱液可通過改變細(xì)菌胞漿膜通透性而起到殺菌作用,對導(dǎo)致VAP常見的細(xì)菌包括革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌等具有較強的抵制作用[13]。
3.3 采用氯己定含漱液及負(fù)壓牙刷口腔護理的注意事項 采用氯己定含漱液及負(fù)壓牙刷口腔護理時應(yīng)注意:①為保證護理質(zhì)量,操作時必須有一位工作經(jīng)驗豐富的護士在旁邊進(jìn)行指導(dǎo);②負(fù)壓牙刷的外形應(yīng)較小,刷毛軟硬適中,表面光滑,刷牙過程中動作輕柔;③使用氯己定棉球刷洗時,一次只能夾取一個棉球,棉球不能過濕,切忌遺留在病人口腔內(nèi)。
本研究結(jié)果顯示,采用復(fù)方氯己定含漱液沖洗、負(fù)壓牙刷刷牙及同時負(fù)壓吸引的口腔護理,可使機械通氣病人的口腔維持良好的衛(wèi)生狀況,對預(yù)防肺部感染有積極的臨床意義,值得臨床推廣。
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