張萬(wàn)義 陳鋒 胡為民

煤工塵肺合并肺部感染的病原體分布及其耐藥性的分析

張萬(wàn)義 陳鋒 胡為民

目的調(diào)查煤工塵肺合并肺部感染的病原菌分布狀況, 了解細(xì)菌的耐藥情況, 為煤工塵肺合并肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。方法 收集煤工塵肺合并肺部感染患者273例, 留取呼吸道分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)和血非典型病原體的檢測(cè)。結(jié)果 273例煤工塵肺合并肺部感染患者113例(41.4%)細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性, 主要致病菌為銅綠假單胞菌26例(9.5%)、肺炎鏈球菌20例(7.3%)、肺炎克雷伯菌18例(6.6%), 其次為大腸桿菌16例(5.9%)、流感嗜血桿菌屬10例(3.7%)。行血清學(xué)檢測(cè)的煤工塵肺合并肺部感染患者中非典型病原體20例(7.3%), 其中肺炎支原體感染為13例(4.8%), 肺炎衣原體5例(1.8%),嗜肺軍團(tuán)菌2例(0.7%)。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為75%, 對(duì)紅霉素耐藥率為77.2%, 對(duì)左氧氟沙星耐藥率為55%；銅綠假單胞菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥率為65.4%, 對(duì)左氧氟沙星耐藥率為61.5%。結(jié)論 銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌和大腸桿菌是煤工塵肺合并肺部感染的主要致病菌, 肺炎鏈球菌對(duì)青霉素、紅霉素以及左氧氟沙星耐藥率較高, 對(duì)莫西沙星和萬(wàn)古霉素較為敏感, 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌陰性菌對(duì)氨芐青霉素、左氧氟沙星耐藥率較高, 對(duì)頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南較敏感。

煤工塵肺；肺部感染；病原體；耐藥性

煤工塵肺是矽肺最常見(jiàn)的一種類(lèi)型, 煤工塵肺由于煤塵堵塞沉積肺部, 導(dǎo)致患者呼吸功能受損, 容易導(dǎo)致肺部感染,加重煤工塵肺患者的病情, 甚至導(dǎo)致死亡。雖然抗生素的更新?lián)Q代使肺部感染的病死率明顯下降, 但由于煤工塵肺患者長(zhǎng)期不規(guī)律使用抗生素, 并合并其他慢性基礎(chǔ)疾病及免疫力下降, 以及病原體變遷和細(xì)菌耐藥率的上升, 使肺部感染的診治面臨許多新問(wèn)題。因此, 作者調(diào)查了本院住院的煤工塵肺合并肺部感染患者的病原體分布情況, 以了解細(xì)菌的耐藥情況, 為本院的煤工塵肺合并肺部感染患者經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2011年10月在本院住院的煤工塵肺合并肺部感染患者273例, 其中Ⅰ期78例, Ⅱ期131例, Ⅲ期64例, 均為男性, 年齡56～78歲, 平均年齡67.5歲。煤工塵肺均由北京市礦務(wù)局塵肺診斷組根據(jù)國(guó)家1986年和2002年塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.2 臨床表現(xiàn) 273例煤工塵肺合并肺部感染患者均于就診前出現(xiàn)咳嗽、咳痰, 198例發(fā)熱, 254例肺部聽(tīng)診有啰音, 235例患者血常規(guī)白細(xì)胞≥10×109/L、中性粒細(xì)胞≥75%,所有患者胸部X線檢查都有浸潤(rùn)、實(shí)變、片狀陰影。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 細(xì)菌學(xué)檢測(cè) 所有患者入選第1天接受抗生素治療前留取合格痰標(biāo)本, 2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室。參照全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程, 接種血瓊脂平板及麥康凱培養(yǎng)基, 做細(xì)菌計(jì)數(shù),所有菌株均以常規(guī)方法鑒定, 嚴(yán)格按NCCLS推薦的K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏培養(yǎng)基由天津金剛公司提供。藥敏紙片均由北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司提供。

1.3.2 非典型病原菌的檢測(cè) 在入選第1天及入選后第14～21天各抽取靜脈血8 ml, 常規(guī)分離血清, -20 ℃凍存雙份血清行非典型病原體的血清學(xué)檢測(cè)。采集的2次血清抗體滴度呈現(xiàn)4倍或以上增高或減低為陽(yáng)性。應(yīng)用Semdia MycoⅡ診斷試劑盒(Fujirebio公司)檢測(cè)血清肺炎支原體IgG和IgM抗體。應(yīng)用間接免疫熒光試劑盒(德國(guó)歐蒙公司)分別檢測(cè)肺炎衣原體Ⅰ舀?？贵w和嗜肺軍團(tuán)菌(1.14型)血清抗體。

2 結(jié)果

2.1 病原體檢出的情況 273例煤工塵肺合并肺部感染患者113例(41.4%)細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性, 主要致病菌為銅綠假單胞菌26例(9.5%)、肺炎鏈球菌20例(7.3%)、肺炎克雷伯菌18例(6.6%), 其次為大腸桿菌16例(5.9%)、流感嗜血桿菌屬10例(3.7%)。其中G-菌74例, 占病原陽(yáng)性率的65.5%, G+菌39例, 占病原陽(yáng)性率的34.5%, 行血清學(xué)檢測(cè)的煤工塵肺合并肺部感染患者中非典型病原體20例(7.3%), 其中肺炎支原體感染為13例(4.8%), 肺炎衣原體5例(1.8%), 嗜肺軍團(tuán)菌2例(0.7%)。見(jiàn)表1。

2.2 病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析

2.2.1 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析 273例煤工塵肺合并肺部感染患者培養(yǎng)出來(lái)的革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素耐藥率及紅霉素耐藥率較高, 對(duì)莫西沙星和萬(wàn)古霉素較為敏感。見(jiàn)表2。

2.2.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析 273例煤工塵肺合并肺部感染患者培養(yǎng)出來(lái)的革蘭陰性菌對(duì)氨芐青霉素、左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥率較高, 對(duì)頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南較敏感。見(jiàn)表3。

表1 273例煤工塵肺合并肺部感染患者病原體的分布情況［n(%)］

表2 G+菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥率的比較［n(%)］

表3 G-菌對(duì)常見(jiàn)抗生素耐藥率的比較［n(%)］

3 討論

房山區(qū)由于房山礦的存在, 有大量的煤工塵肺患者, 每年有很多煤工塵肺在本院住院。煤工塵肺患者均在煤礦井下長(zhǎng)期作業(yè), 大量吸入二氧化硅粉塵, 由于粉塵的化學(xué)和物理作用, 煤工塵肺患者的呼吸道黏膜損傷, 因此常常合并慢性支氣管炎, 導(dǎo)致呼吸道分泌物增加, 呼吸系統(tǒng)的清除功能下降。同時(shí)煤工塵肺患者肺部廣泛的纖維化, 使肺組織損傷,通氣功能下降, 引流受阻。煤工塵肺患者絕大多數(shù)為老年人,其生理防御能力和免疫功能自然衰退等原因使得肺部感染發(fā)病率較高［1］；如果不采取積極的救治, 患者很快會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭、死亡。有研究表明: 就診8 h內(nèi)開(kāi)始合理有效的應(yīng)用抗菌藥物可降低老年肺部感染患者30 d的病死率；8 h后,每延長(zhǎng)1 h都會(huì)增加病死率［2］。從本研究結(jié)果看, 革蘭陰性菌最多(65.5%), 其次為革蘭陽(yáng)性菌(34.5%), 最后為非典型病原體(7.3%)。與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。

伴隨著抗生素的廣泛應(yīng)用, 致病菌耐藥問(wèn)題逐漸成為一個(gè)全球性的問(wèn)題［4］。煤工塵肺患者多為老年人, 常合并腦血栓(或腦出血)后遺癥、糖尿病、冠心病等多種疾病, 其胃腸道吸收功能差, 免疫功能低下, 導(dǎo)致感染次數(shù)增多, 應(yīng)用抗生素種類(lèi)和總劑量增加, 耐藥菌譜也隨之增多, 及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)診斷, 并定期對(duì)所在地區(qū)或醫(yī)院分離的病原體進(jìn)行監(jiān)測(cè)和耐藥性分析, 根據(jù)細(xì)菌菌譜特點(diǎn)以及耐藥情況, 合理使用抗生素, 既可以提高療效, 又可以減少耐藥性的發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn), 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、紅霉素以及左氧氟沙星耐藥率較高, 對(duì)莫西沙星和萬(wàn)古霉素較為敏感, 革蘭陰性菌對(duì)氨芐青霉素、左氧氟沙星耐藥率較高, 對(duì)頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南較敏感。這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究結(jié)果類(lèi)似［5］。

了解本區(qū)域煤工塵肺合并肺部感染患者病原流行趨勢(shì)及其耐藥性, 對(duì)獲得病原學(xué)檢查結(jié)果前的經(jīng)驗(yàn)治療具有臨床指導(dǎo)意義。在制定抗感染治療方案時(shí), 應(yīng)綜合考慮本區(qū)域的病原分布及其影響因素, 應(yīng)盡可能在病原學(xué)檢查基礎(chǔ)上制定或調(diào)整用藥方案。同時(shí)對(duì)塵肺患者加強(qiáng)宣教, 改良生活習(xí)慣,加強(qiáng)呼吸功能鍛煉, 適當(dāng)運(yùn)動(dòng), 增加抗病能力等, 減少肺部感染并發(fā)癥的產(chǎn)生［6］。

［1］ 陳安啟, 韓素敏, 程振.煤工塵肺獲得性支氣管-肺感染215例分析.中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué), 2001, 28(2):38-39.

［2］ 董碧蓉.老年肺炎現(xiàn)代診治與預(yù)防策略.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(1):24.

［3］ 吳穗清.123例老年人院內(nèi)下呼吸道感染調(diào)查分析.中華醫(yī)院感染雜志, 1998, 8(1):26-27.

［4］ 朱德妹, 汪復(fù), 張耍元.2004年上海地區(qū)細(xì)茵耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)抗感染化療雜志, 2005, 5(4):195-200.

［5］ 唐英春, 朱家馨, 張扣興, 等.廣州地區(qū)耐青霉索肺炎鏈球菌分離狀況及藥物敏感性.中華結(jié)核和呼吸雜志, 1999, 22(10): 623-625.

［6］ 黃海輝, 張嬰元, 黃紹光, 等.上海地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查.中國(guó)抗感染化療雜志, 2003, 3(6):321-324.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.133

2015-01-04］

102401 首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院急診科