馬鋅明，張霆 ，李志明

1.新疆醫(yī)科大學(xué)一附院昌吉分院，新疆昌吉 831100；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.新疆石河子市中醫(yī)院骨傷科，新疆石河子 832000

膝關(guān)疼痛是一種常見的臨床癥狀，腰源性膝痛的根本原因在腰，其主要的損害是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。腰源性膝痛作為其中一種特別的類型正越來越多地引起醫(yī)務(wù)工作者及科研人員的重視。有文獻報道腰源性膝痛約占膝關(guān)節(jié)疼痛3.8%～23.4%[1]。筆者選取 2013年1月—2015年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)一附院昌吉分院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，石河子市中醫(yī)院進行治療的240例腰源性膝痛患者為研究對象，并將各組患者的臨床效果進行統(tǒng)計及分析，獲得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2015年8月于新疆醫(yī)科大學(xué)一附院昌吉分院，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，石河子市中醫(yī)院進行治療的240例腰源性膝痛患者為研究對象，依據(jù)診斷標準將患者分為急性期和亞急性期，各120例，分別按就診順序隨機分組，分為治療組和對照組各60例。兩組在性別、年齡、身高、體重等比較 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。急性期治療組年齡 28～62 歲，平均年齡（50.76±9.43）歲，病程最短 7 個月，最長 2 年，平均（7.68±12.01）個月；對照組年齡 29～60歲，平均年齡（50.12.3±8.1）歲，病程最短 6個月，最長2年，平均（6.86±12.09）個月。亞急性期治療組年齡26～55歲，平均年齡（49.66±9.02）歲，病程最短5個月，最長2年半，平均（8.68±12.31)個月；對照組年齡 28～59 歲，平均年齡(50.52.3±8.33)歲，病程最短6個月，最長2年，平均（7.86±12.79)個月。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 臨床標準：①不明原因單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛；②患側(cè)股四頭肌有痛覺或（和）觸覺減弱；③或伴有患側(cè)股四頭肌萎縮；④T12-L4查CT或MRI或有椎間盤膨出或突出；⑤排除膝關(guān)節(jié)局部病變所致癥狀；⑥T12-L4查體有椎旁壓痛或沒有壓痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 氣滯血瘀型：受累關(guān)節(jié)或受累下肢或有發(fā)涼或怕涼，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦或澀。

1.2.3 分期 急性期：癥狀以受累膝關(guān)節(jié)疼痛為主，發(fā)作時間于一周內(nèi)；亞急性期：疼痛輕，或急性期治療后疼痛緩解，發(fā)作時間長且反復(fù)

1.3 合格受試者的確定

1.3.1 納入標準 ①符合腰源性膝痛診斷標準和中醫(yī)辨證標準的患者；②自愿接受藥物治療的患者。③治療前2周沒有服用其他治療疼痛的藥物者。④已經(jīng)簽署進入知情同意書，并保證完成療程的患者。

1.3.2 排除病例標準 ①不符合腰源性膝痛西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準者；②哺乳妊娠或正準備妊娠的婦女；③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；④合并肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者；⑤病情危重，應(yīng)該行手術(shù)治療者；⑥精神或法律上的殘疾者；⑦懷疑有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病史，如工作環(huán)境經(jīng)常變動，容易造成失訪的情況；⑧病情危重，難以對藥物的有效性和安全性作出確切評價者。

1.3.3 剔除標準 ①受試者不配合隨機入組，隨機化后未服用任何受試藥物；②“違反合法性”，即指受試者選擇違反了納入/排除病例標準；③受試者依從性差，＜80%，＞120%；④受試者在觀察期間服用了違禁藥品。

2 方法

對急性期（癥狀以疼痛為主，發(fā)作時間于一周內(nèi)）：治療組：受壓腰叢神經(jīng)小針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯(取腰1-2,2-3,3-4椎旁)，受壓（或受刺激）神經(jīng)階段橫突間韌帶針刀松解），隔日一次。共3次。對照組：①醋氯芬酸緩釋片0.2 g，1次/d，口服3 d；②針灸（患側(cè)）：梁丘，內(nèi)外膝眼，足三里，三陰交，陽陵泉，陰陵泉對亞急性期（疼痛輕，或伴有股四頭肌麻木，發(fā)作時間長且反復(fù)）：治療組：受壓腰叢神經(jīng)小針刀聯(lián)合神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯(取腰1-2,2-3,3-4椎旁)，受壓（或受刺激）神經(jīng)階段橫突間韌帶針刀松解），隔日一次。共3次。對照組：針灸（患側(cè)）：梁丘，內(nèi)外膝眼，足三里，三陰交，陽陵泉，陰陵泉

2.3 療效評定

2.3.1 觀察指標 ①生物學(xué)指標：體溫、靜息心率、呼吸、血壓等；②療效性觀察：采用以醫(yī)生為主導(dǎo)的VAS和NRS疼痛評分相結(jié)合的方法。中醫(yī)全身證候觀察表；③安全性指標：無操作的不良反應(yīng)。不良事件與不良反應(yīng)；④觀察時點及訪視：對急性期：①生物學(xué)特征：治療前后各記錄1次。②相關(guān)癥狀和體征評分（VAS和NRS疼痛評分）：治療前、治療后第3天、治療后第7天、治療后第14天。③中醫(yī)全身證候觀察表：治療前、治療后第3天、治療后第7天、治療后第14天、治療后第28天。④安全性指標觀測：治療前后各作1次，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并做好記錄。

對亞急性期：①生物學(xué)特征：治療前后各記錄1次。②相關(guān)癥狀和體征評分（VAS和NRS疼痛評分）：治療前、治療后2周、4周、6周、8周、10周、12周。③中醫(yī)全身證候觀察表：治療前、治療后2周、4周、6周、8周、10周、12周。④安全性指標觀測：治療前后各作1次，應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并做好記錄。

2.3.2 療效判定標準 ①疾病療效評定標準：參照VAS和NRS疼痛評分中規(guī)定的療效評定標準，分臨床控制、顯效、有效、無效四級。具體如下：A臨床控制：疼痛等癥狀消失，VAS和NRS疼痛評分不大于3分，或在原來評分上少4分，積分減少≥90%；B顯效：疼痛癥狀基本消失，VAS和NRS疼痛評分不大于5分，或在原來評分上少3分能參加正?；顒雍凸ぷ?，積分減少≥70%，＜90%。C有效：疼痛基本消失，VAS和NRS疼痛評分不大于7分，或在原來評分上少2分，參加活動或工作的能力有改善，積分減少≥30%，＜70%。D無效：未達到有效標準者。

②主要癥狀、體征療效判定標準：參照VAS和NRS疼痛評分制定，分臨床控制、顯效、進步、無效四級。具體如下：A臨床控制：主要癥狀或體征消失或基本消失。B顯效：主要癥狀或體征明顯改善。C進步：主要癥狀或體征有好轉(zhuǎn)。D無效：主要癥狀或體征無明顯改善。

2.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行計算。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 各隊兩組患者的療效比較

治療4周后觀察，兩隊治療組總有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1，表 2。

表1 急性期兩組患者療效比較[n（%）]

表2 亞急性期兩組患者療效比較[n（%）]

3.2 兩隊四組治療前后VAS評分比較

兩隊 4組治療前 VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0.05），治療后兩隊治療組VAS評分下降均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩隊四組治療前后VAS評分比較（±s）

表3 兩隊四組治療前后VAS評分比較（±s）

急性期對照組 急性期治療組 急性期對照組 急性期治療組治療前治療后6.67±0.38 2.47±0.15 6.69±0.33 1.57±0.12 6.88±0.43 2.15±0.25 6.87±0.32 1.43±0.14

4 討論

膝部皮膚感覺節(jié)段位于 L1～L4的脊髓節(jié)段，當腰部在不正確姿勢下負重，負重過大，活動或突然閃扭、或感受風(fēng)寒濕邪，都可能使后關(guān)節(jié)損傷，因腰段的活動受力比較大，故諸多膝關(guān)節(jié)疼痛是由腰部脊神經(jīng)受累所致。有學(xué)者從脊柱病因?qū)W角度，認為年齡、肥胖、遺傳、機械與外傷因素、內(nèi)分泌紊亂等各種原因?qū)е卵静拷Y(jié)構(gòu)變化，以及由此引起的局部無菌性炎癥及腰部肌肉的緊張，壓迫、刺激膝關(guān)節(jié)相關(guān)神經(jīng)，使其功能失調(diào)，出現(xiàn)所支配的膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等不同程度的痙攣和血循障礙，導(dǎo)致膝部無菌性炎癥，影響膝部功能，從而發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙[2]。

腰源性膝痛治療目標是控制膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)其功能，并延緩病變的發(fā)展。癥狀雖然在膝關(guān)節(jié)，但是病位卻在腰部，所以診斷腰源性膝痛需要一定的臨床經(jīng)驗和影像學(xué)以及患者癥狀的結(jié)合，才能做出準確診斷。神經(jīng)阻滯療法的機制是阻斷受累神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)的惡性循環(huán)，治療局部炎癥、改善循環(huán)、解除肌肉痙攣等[3]。小針刀療法就是主要針對壓痛點治療疼痛疾病的方法，是朱漢章教授結(jié)合中醫(yī)的“針”和手術(shù)療法的“刀”發(fā)明的微創(chuàng)治療軟組織疾病的中西醫(yī)結(jié)合療法的典范，經(jīng)過多年臨床驗證療效可靠、安全性高，已經(jīng)廣泛使用于臨床[4]。神經(jīng)阻滯聯(lián)合小針刀療法治療腰源性膝痛，既能有效解除局部炎癥、改善循環(huán)、解除肌緊張、阻斷疼痛惡性循環(huán)，又能快速直接解除病變軟組織對神經(jīng)血管的刺激和壓迫，恢復(fù)神經(jīng)的營養(yǎng)和功能，促進致痛炎性物質(zhì)吸收，具有見效快、療效穩(wěn)定持久，安全性高的特點，值得臨床推廣。

[1]馬衛(wèi)東,田強,趙家友.嶺南林氏正骨推拿結(jié)合腰四針治療腰源性膝痛40例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015(6):46-48.

[2]余加生,錢衛(wèi)慶,尹宏.腰骶段脊柱退變性疾病引起腰腿痛相關(guān)因素研究概況[J].海南醫(yī)學(xué),2015(12):1788-1790.

[3]鄭淑潔.超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛的臨床研究[J].影像技術(shù),2015(3):46-47.

[4]侯孟君.針刀松解術(shù)結(jié)合拔罐治療腰臀部軟組織損傷的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.