李永君，楊南，吳杰

核工業(yè)四一六醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦，四川成都 610000

輸血治療自用于救治生命與治療疾病以來，發(fā)揮著不可替代的作用，同時，也存在著極高的醫(yī)療風險性。而輸血病歷是臨床醫(yī)生實施輸血過程的真實原始文書記錄，加強對輸血病歷質(zhì)量監(jiān)控，既是體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，也是保證醫(yī)患雙方權(quán)益。通過電子病歷系統(tǒng)對輸血病歷質(zhì)量的在線監(jiān)控，了解臨床輸血治療是否符合相關(guān)用血的法律法規(guī)及要求，可達到安全、合理、有效的治療目的?，F(xiàn)對該院2013年與2014年2年輸血病歷質(zhì)量檢查情況回顧性調(diào)查分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年整年專項抽查輸血病歷458份，與2014年整年專項抽查輸血病歷552份，將兩組進行比較分析研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 輸血病歷質(zhì)量在線檢查依據(jù)及評價標準 以《病歷書寫基本規(guī)范》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《三級綜合醫(yī)院評審實施細則》等法律法規(guī)中相關(guān)輸血條款為檢查標準的依據(jù)設(shè)立檢查內(nèi)容，對整個輸血過程分3個部分檢查，對設(shè)立的檢查項目未達到規(guī)定標準的，判定為不合格。

表2 同份病歷中不合格的項數(shù)[n（%）]

表1 2013年與2014年在線檢查病歷質(zhì)量缺陷原因分析

1.2.2 輸血病歷在線監(jiān)控檢查項目及內(nèi)容 用血申請表、輸血前檢查（實驗室檢查報告結(jié)果）、輸血醫(yī)囑、輸血護理、輸血記錄（書寫的時限性、輸血治療知情告知、輸血適應(yīng)癥、輸血性質(zhì)、輸血成份及品種、血型、輸血量、輸注時間、輸血反應(yīng)、輸血效果等）。

1.2.3 檢查期限 每月對抽查結(jié)果匯總分析及反饋，達到及時改進，持續(xù)提高病歷質(zhì)量的目的。

1.2.4 輸血病歷存在問題的督查方法 采用PDCA管理工具，持續(xù)改進。2013年采用傳統(tǒng)的通報式反饋方式進行質(zhì)控管理（月通報、每月反饋回科室質(zhì)控醫(yī)師）；2014年及時在線網(wǎng)絡(luò)溝通（通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)將發(fā)現(xiàn)的問題及時發(fā)送到主管醫(yī)師的郵箱）、月反饋回科室至首席質(zhì)控醫(yī)師管理的方式、問題較多的輸血病歷及時電話約談當時醫(yī)師。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗，Ρ＜0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 分析評價

2013年抽查內(nèi)科219份，外科239份；2014年抽查內(nèi)科263份，外科289份；在線檢查的輸血病歷中主要項目，以及輸血病歷的不合格原因例數(shù)及分布情況見表1。

從表1得出，外科、內(nèi)科輸血病歷在線檢查病歷質(zhì)量缺陷原因所占比例數(shù)2014年比2013年均有所下降，平均由4.12%下降至1.25%。質(zhì)控管理方法有效果，輸血病歷質(zhì)量提高。

2.2 2013年與2014年同份輸血病歷中的不合格項數(shù)計數(shù)后比較分析

輸血病歷的在線監(jiān)控，重點檢查15個項目，2014年從2013年多個檢查項目同時存在不符合要求有明顯好轉(zhuǎn)，所占比例明顯下降，尤其是2013年同份病歷同時存在有六項、五項、四項等不符合要求的病歷，2014年已經(jīng)不再發(fā)生，說明在線質(zhì)控及質(zhì)量管理的效果。將2013年與2014年的情況進行比較分析，見表2。

2.3 2013年與2014年不合格病歷數(shù)及百分比對照分析

通過表2得出，2013、2014年的合格病歷份數(shù)及不合格的病歷份數(shù)（凡病歷中有一項不符合要求即視為不合格病歷），從而計算出輸血病歷的合格率及不合格率，進一步說明應(yīng)用信息化管理平臺及時與主管醫(yī)師溝通，同時加強臨床首席質(zhì)控醫(yī)師職責的質(zhì)控管理方式，對提高輸血病歷書寫質(zhì)量有積極的意義，見表3。

表3 2013、2014年在線抽查輸血病歷合格情況對比

3 討論

3.1 加強質(zhì)控的細節(jié)管理持續(xù)改善輸血病歷書寫質(zhì)量

應(yīng)用電子病歷管理系統(tǒng)在線對輸血病歷進行監(jiān)控，堅持使用管理工具PDCA循環(huán)方法對存在的問題持續(xù)改善，細節(jié)上應(yīng)用信息化管理平臺及時與主管醫(yī)師溝通，同時強化臨床首席質(zhì)控醫(yī)師職責的質(zhì)控管理方式，有效促進輸血病歷書寫質(zhì)量提高，進一步達到科學、安全、合理、有效的輸血治療目的，對臨床輸血治療起到實際督導的意義。避免采用傳統(tǒng)的通報式反饋方式進行質(zhì)控管理（月通報、月反饋回科室）監(jiān)控輸血病歷質(zhì)量的滯后性。并及時與臨床醫(yī)師溝通，起到督查和指導臨床合理安全用血質(zhì)控作用。

此次分別將2013年與2014年抽查的輸血病歷質(zhì)量情況進行對比，從中了解存在不合格輸血病歷的原因所在。為進一步提高輸血病歷書寫質(zhì)量，提醒質(zhì)控部門加強病歷質(zhì)量督查力度。

3.2 輸血病歷書寫質(zhì)量2013年與2014年比較分析

由表3可知2014年與2013年輸血病歷檢查結(jié)果不合格病歷由177份減少到70份。由表1可知：①輸血前評估有缺陷的病歷由22份明顯減少為0份；②輸血前相關(guān)檢查未完善的病歷數(shù)由13份減少到5份；③輸血知情同意書填寫漏項明顯減少由23份減少到14份；④輸血醫(yī)囑不規(guī)范有75份減少到8份；⑤輸血記錄未及時記錄由61份減少到29份；⑥輸血記錄中輸血指征描述欠完善的病歷數(shù)由14份減少至10份；⑦輸血后效果評價記錄不規(guī)范的病歷由27份減少到15份；⑧用血申請表未填寫或填寫漏項的病歷數(shù)由34份減少到17份；⑨輸血起止時間記錄有誤的病歷由11份減少到5份；⑩其他：輸血核對、輸血性質(zhì)、血型、輸血的品種、輸血不良反應(yīng)的相關(guān)記錄，都符合要求。分析表2，同份輸血病歷中不符合要求的檢查項目明顯減少，所占比例明顯下降，充分說明使用電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控手段，不僅提高了輸血病歷書寫質(zhì)量，同時加強臨床科學、安全、合理輸血治療的監(jiān)控，降低輸血治療的風險。

3.3 加強輸血病歷書寫質(zhì)量管理的必要性及意義

認真做好輸血病歷的規(guī)范化工作，不僅是安全輸血的需要，也是對患者、醫(yī)院、血站和醫(yī)護人員合法權(quán)益的保障[1]。也可防范因輸血病歷記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，并為判明責任提供依據(jù)[2]。也是臨床科學、合理、安全用血的依據(jù)。由表3，輸血病歷的合格率由2013年61.35%到2014年87.32%，增加25.97%。說明使用電子病歷系統(tǒng)監(jiān)控輸血病歷書寫質(zhì)量，同時加強輸血病歷書寫質(zhì)控及質(zhì)量管理細節(jié)具有非常重要意義。

通過應(yīng)用電子病歷管理系統(tǒng)有效的規(guī)范輸血病歷的書寫，對輸血前用血審核制度的執(zhí)行、輸血評估及輸血前檢查、輸血記錄、及輸血后評價的在線監(jiān)控，定期對輸血病歷的檢查，對存在的問題及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋，找出可以改進的問題、預防的措施，通過采取系列積極的整改措施，將存在的隱患消滅在萌芽狀態(tài)[3]。因此，通過對輸血病歷在線監(jiān)控，對提高輸血病歷書寫質(zhì)量起到督導與規(guī)范作用，對醫(yī)政管理部門有關(guān)臨床用血政策及標準的執(zhí)行起到落實作用，對臨床醫(yī)護人員對輸血治療的認識、規(guī)范醫(yī)護人員的醫(yī)療行為、保障患者安全、合理、有效用血具有重要的實際意義。

[1]李翠，李云寶，劉麗麗.88醫(yī)院2013年臨床輸血病歷質(zhì)量分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31(9)：862-863.

[2]伍燕，吳燕，王嬌華，等.621份臨床輸血病案的質(zhì)量調(diào)查[J].中國病案，2013,14（12）：8-9.

[3]梁軍兵，姚亞萍，許亞亞，等.應(yīng)用PDCA四步法在輸血病歷管理中的效果及評價[J].中國輸血雜志，2013,26(5):476-477.