左政,姜云武,管遵信,陳曉梅

(1.云南中醫(yī)學(xué)院,昆明 650500;2.云南中醫(yī)中藥研究院,昆明 650021;3.管遵信醫(yī)館,昆明 650000)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)是所有原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾患所導(dǎo)致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征[1]。本病是一種臨床難治病癥,預(yù)后較差。其主要病變?yōu)槟I單位的病變、進行性惡化,具體表現(xiàn)為腎小球硬化、腎小管變性萎縮及腎間質(zhì)纖維化。在我國,2005年腎臟替代治療患者已達到59 000例,每年耗資約60億元人民幣,僅北京、上海兩城市每年進入血液透析的新患者約為4 000例,僅此一項每年的醫(yī)療費用約為4億元人民幣[2]。國家級名中醫(yī)管遵信教授作為針灸界耳針學(xué)的代表性人物,50多年來一直致力于針灸、耳針的臨床及科研,擅長用針灸、中醫(yī)藥和耳針治療疑難雜癥和常見病多發(fā)病,對許多中西醫(yī)難治之病有獨到之處。筆者有幸?guī)煆墓芾?采用隔藥餅灸治療CRF患者30例,并與常規(guī)藥物治療30例相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例CRF患者均為2007年3月至2013年3月管遵信醫(yī)館及云南省中醫(yī)醫(yī)院門診患者。研究方案經(jīng)云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組,每組30例。治療組中男16例,女14例;年齡最小17歲,最大53歲;病程最短1.5年,最長13.7年;CRF I期11例,Ⅱ期13例,Ⅲ期5例,Ⅳ期1例。對照組中男13例,女17例;年齡最小19歲,最大54歲;病程最短1.9年,最長10.7年;CRF I期10例,Ⅱ期16例,Ⅲ期3例,Ⅳ期1例。兩組性別、年齡、病程及CRF分期比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照王海燕主編《腎臟病學(xué)》[3]的診斷標準,符合下列條件即可診斷為CRF。①確切的腎臟病史;②慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn);③腎功能損害。

1.3 CRF分期標準

參照《原發(fā)性腎小球疾病分型與治療及診斷標準座談會紀要》[4]制定的標準。

第I期(腎功能代償期):腎小球濾過率(GFR)為80～50 mL/min(臨床常用肌酐清除率來代表GFR),肌酐(Scr)為 133～177 μmol/L。

第Ⅱ期(腎功能失代償期):GFR為50～20 mL/min,Scr為 178～442 μmol/L。

第Ⅲ期(腎功能衰竭期):GFR為20～10 mL/min,Scr 為 443～707 μmol/L,。

第Ⅳ期(尿毒癥期或腎衰終末期):GFR＜10 mL/min,Scr＞707 μmol/L。

1.4 納入標準

①符合CRF的西醫(yī)診斷和分期標準,且感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、高血壓等加重因素得到有效控制;②年齡為16～55歲;③患者及其家屬同意參加本研究并能接受隔藥餅灸,且簽署知情同意書;③治療前1星期內(nèi)未服用其他相關(guān)治療藥物或采用相關(guān)治療方法。

1.5 排除標準

①透析超過2年的CRF患者;②3個月內(nèi)有合并心血管、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴重疾病及尿病酮癥酸中毒、精神病患者;③不符合納入標準、未按規(guī)定服藥、無法判斷療效或資料不全者。

2 治療方法

2.1 對照組[5]

低蛋白、低磷飲食,蛋白質(zhì)攝入量為每日[(0.4～0.6)g/kg]×體重(kg),熱量攝入量為每日[(30～40)KCAL/kg]×體重(kg)。配合口服雷米普利片(北京安萬特制藥有限公司,國藥準字H20060766,每次2.5 mg,每日1次)或苯那普利(北京諾華制藥有限公司,國藥準字X2000292,每次10 mg,每日1次)降壓治療。對高血壓患者和血壓控制不穩(wěn)定者可加用苯磺酸氨氯地平片[絡(luò)活喜,輝瑞制藥有限公司(大連),國藥準字H10950224,每次5 mg,每日1次)或琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克,瑞典AstraZeneca AB,國藥準字J20100098,每次12.5～25 mg,每日2次),使收縮壓維持在120～150 mmHg,舒張壓維持在75～85 mmHg。水腫明顯者口服雙氫克尿噻片(常州制藥廠有限公司,國藥準字H32021683,每次25 mg,每日3次)利尿消腫。對于CRF II期以上的患者,可用吸附劑包醛氧化淀粉(天津天大領(lǐng)先制藥有限公司,國藥準字H10880001,每次5 g,每日3次)吸附胃腸道中的氨、氮等有害物質(zhì),并糾正酸中毒、貧血、水電解質(zhì)紊亂。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用隔藥餅灸治療。取穴分兩組,①腎俞、脾俞(脈弦者改用肝俞);②足三里、關(guān)元。灸餅采用腎衰灸粉(黃芪、黨參、熟地、炙仙靈脾、山茱萸按3:3:2:1:1比例配方)碾細成粉狀制成,由管遵信醫(yī)館提供。用20 mL注射器去頭后制成灸餅?zāi)＞?。將上述灸粉?%利多卡因調(diào)勻成糊狀后,置于注射器模具中壓緊,后推出厚度為2～3 mm的藥餅,用細線切割,制成直徑為(2±0.2)cm的圓型薄餅。再用天平稱稱取細艾絨200 mg,將細艾絨填塞至艾炷模具制成炷底直徑約為1.0 cm、炷高1.0 cm的艾炷。取穴定位后,將腎衰灸餅置于穴位上,艾炷放在藥餅上施灸,一般每炷燃盡至無熱感為度,約為5～6 min。在施灸的過程中,如患者感覺太熱,可將藥餅連同艾炷拿起片刻再繼續(xù)。每日灸一組穴位,每穴灸3壯,兩組穴位交替。5次為1個療程,療程間休息2 d,共治療3個月。此外,患者灸后如出現(xiàn)水泡,醫(yī)者應(yīng)囑咐患者保持清潔干燥,避免感染。

3 治療效果

3.1 觀察指標

將頭昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納呆、惡心、嘔吐、水腫、脘腹脹滿、皮膚瘙癢、大便不實、大便干結(jié)、夜尿清長共13項癥狀、體征,根據(jù)程度分為輕、中、重3級,分別計1、2、3分,兩組患者治療前后均進行平均分統(tǒng)計。

兩組患者治療前后均采用全自動生化分析儀檢測Scr、血尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)及24 h尿蛋白定量。

3.2 療效標準[6]

顯效:頭昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納呆等臨床癥狀、體征均明顯改善,上述積分減少≥60%,Ccr增加≥30%,或BUN、Scr下降≥30%。

有效:頭昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納呆等臨床癥狀、體征均明顯改善,上述積分減少≥30%,Ccr增加≥20%,或BUN、Scr下降≥20%。

無效:頭昏、倦怠乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、納呆等臨床癥狀、體征無改善或加重,Ccr增加＜20%,或BUN、Scr下降＜20%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

由表1可見,治療組顯效率和總有效率分別為46.7%和86.7%,對照組分別為20.0%和46.6%,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后各項指標比較

由表2可見,兩組治療前Scr、BUN、Ccr及24 h尿蛋白定量比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Scr、BUN、Ccr及24 h尿蛋白定量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后Scr、BUN及24 h尿蛋白定量與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后各項指標比較(±s)

表2 兩組治療前后各項指標比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 n 時間 Scr(μmol/L) BUN(mmol/L) Ccr(mL/min) 24 h尿蛋白定量(g/24h)治療組 30 治療前 273.28±102.23 14.86±4.36 36.42±6.12 2.49±4.52治療后 133.56±41.421)2) 10.08±4.731)2) 44.75±3.101) 1.35±7.531)2)對照組 30 治療前 280.11±64.23 15.05±1.34 34.27±6.07 2.67±4.21治療后 232.13±42.021) 13.54±7.421) 42.61±7.311) 2.18±6.321)

4 討論

慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學(xué)“水腫”、“溺毒”、“癃閉”、“關(guān)格”、“腰痛”、“虛勞”等范疇[6],臨床往往累及多個臟腑,但其病位常在脾、腎兩臟。從辨證識病的角度審視腎病,總體判定為虛實夾雜,寒熱交錯。

隔藥餅灸是指施灸時將艾炷直接放在藥品制成的餅上施灸的方法,施灸后可能發(fā)泡,發(fā)泡時局部組織經(jīng)燙傷后產(chǎn)生無菌性的化膿,結(jié)痂后形成瘢痕。通過艾灸的熱力作用,將藥物的有效成分透過皮膚滲入腧穴,將艾灸與腧穴、藥物辨證相結(jié)合,從而產(chǎn)生了隔藥餅灸的“綜合效應(yīng)”。中國古代的灸法,基本上多為化膿灸。此法深受歷代醫(yī)家青睞,《針灸易學(xué)》:“灸瘡必發(fā),去病如把抓?！倍坝冒?三里常不干”指的就是施灸足三里所造成的淺表的無菌化膿性炎癥。有學(xué)者認為,艾灸產(chǎn)生的灸瘡能引發(fā)機體產(chǎn)生一系列變化,產(chǎn)生治療效應(yīng)[7]。灸瘡發(fā)與不發(fā),其治療效果有質(zhì)的區(qū)別。古人在艾灸時常要有意造成灸瘡,以此來加強療效,并認為只有灸瘡起發(fā),才達到了治病的目的?，F(xiàn)代臨床實踐也證實,在某些急難病證的治療上,瘢痕灸與包括無瘢痕灸等在內(nèi)的各種灸法相比,有著相當明顯的療效優(yōu)勢[7]。然而,臨床中不一定都要用化膿灸,要因人、因病、因地制宜。

腎臟長期缺氧與缺血是腎間質(zhì)纖維發(fā)生、惡化至CRF的最初原因。國內(nèi)研究表明,腎間質(zhì)纖維化之前,腎臟存在腎內(nèi)/腎間質(zhì)缺氧[8]。CRF患者存在腎內(nèi)微循環(huán)障礙,微循環(huán)障礙可進一步加重腎內(nèi)血氧供應(yīng)的匱乏。國外研究表明,腎內(nèi)缺氧可以直接參與腎間質(zhì)纖維化[8]。英國學(xué)者提出的“慢性低氧學(xué)說”是目前腎臟病學(xué)界的研究熱點。該學(xué)說提出,腎小管間質(zhì)的慢性低氧缺血是促進腎臟疾病進展和纖維化的重要原因[9]。關(guān)于艾灸對組織供氧及血液的作用,許多學(xué)者的研究證實艾灸的熱療效應(yīng)和艾葉焦油的化學(xué)成分等對經(jīng)穴的刺激作用,能激活血管的自律運動,改善局部微循環(huán),使微循環(huán)血流量增加[10]。因此,國內(nèi)外研究表明,腎內(nèi)缺氧、缺血是導(dǎo)致腎纖維化發(fā)生發(fā)展的最初原因,而隔藥餅灸能有效改善組織器官的供血供氧、改善血液流變學(xué)和血液動力學(xué)性質(zhì)。

本研究結(jié)果表明,該療法治療CRF療效優(yōu)于單純藥物治療,能夠改善腎功能,提高患者生活質(zhì)量,是臨床治療CRF的一個有效方法,值得進一步研究。

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