馮梅 何倩 杜潔

腦卒中又稱急性腦血管意外，俗稱中風，通常情況下，腦卒中會并發(fā)許多血管類疾病，常見的有腦栓塞，腦出血以及腦梗死等病癥[1]。在近20年來，腦卒中已成為老年人致殘、致死的主要病癥，并且在逐年升高。據(jù)文獻[2]報道，該病致殘率已高達70%~80%，其中約43.2%患者生活已無法自理，腦卒中的康復過程漫長，因此社區(qū)衛(wèi)生服務對患者的康復具有重要的意義[3-4]。通過對腦卒中患者進行社區(qū)的康復護理，不僅能幫助患者重新返回社會，還能提高患者的生活質(zhì)量[5]。美國的醫(yī)療組織—奧馬哈家訪護士協(xié)會新成功研發(fā)了一套關(guān)于腦卒中患者的護理體系，即奧馬哈系統(tǒng)。已經(jīng)在美國的北美護理協(xié)會（ANN）得到了認可，早在20世紀70年代，已廣泛用于國外，目前也逐漸引入我國社區(qū)和臨床。收集2012年3月-2014年5月因腦卒中在本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進行溶栓治療的本社區(qū)患者95例，患者出院后1個月內(nèi)在本社區(qū)醫(yī)院社康中心進行康復護理干預，均進行3次社區(qū)家庭訪視，并采用奧馬哈系統(tǒng)評估護理問題，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2014年5月因腦卒中在本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進行溶栓治療的本社區(qū)患者95例，患者出院后1個月內(nèi)在本社區(qū)醫(yī)院社康中心進行康復護理干預，均行3次社區(qū)家庭訪視，其中腦梗死68例，腦出血27例；合并癥：高血壓38例，高血脂29例，糖尿病13例，冠心病15例；男61例，女34例；年齡37~80歲，平均（56.9±3.4）歲。

1.2 納入標準 （1）本社區(qū)附近三甲醫(yī)院進行溶栓治療，出院的時間未超出1個月。（2）對社區(qū)護士的家訪護理活動知情，并同意。（3）出院后在本社區(qū)醫(yī)院進行康復護理干預。（4）無精神性疾病、腫瘤及癡呆等。

1.3 排除標準 （1）合并腫瘤、心功能不全、癡呆、精神疾病等；（2）初中以上文化且簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分低于21分，小學及以下文化且MMSE評分低于18分。

1.4 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)是采用最基本的以問題發(fā)現(xiàn)方法的形式去對家庭和社區(qū)服務對象的護理記錄進行核定而成功的。早在前些年，北美護理協(xié)會也認可了該套體系[6]。它既提供了有效的指導，也是提供了一套標準的護理患者的方法和框架，在護理實踐，文件記錄以及信息管理等方面有了模板。該系統(tǒng)分為若干個組成，其中大體為問題分類系統(tǒng)，干預系統(tǒng)和問題結(jié)局評價系統(tǒng)這三部分，這些部分為患者的康復提供了明確的處理方法[7]。在問題分類系統(tǒng)里面又在細分，這包括了42個常見問題，主要是關(guān)于環(huán)境，心理社會，生理和健康行為這4個領(lǐng)域的。干預系統(tǒng)也再細分，包含了一般的75個干預導向，這主要是關(guān)于教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理和監(jiān)測這4個類別的。效果評估系統(tǒng)同樣也進行細分，它主要是從3個方面對患者進行健康評估的，這3個方面為認識、行為、狀態(tài)[8]。因為如果要使用效果評估系統(tǒng)，那么社區(qū)護理護士要就每個患者的每個健康問題的具體情況詳細詢問進行評價，所以本次研究并未使用。根據(jù)相關(guān)文獻證實，黃教授早年帶領(lǐng)團隊譯成中文版的奧馬哈系統(tǒng)對于腦卒中患者的康復方面可信度極高，相關(guān)機構(gòu)評估該系統(tǒng)具有0.85個信度Cronbach，而且在系數(shù)級上也為S級0.729[9]。

1.5 方法 研究開始之前，對社區(qū)的護理人員進行專業(yè)的培訓，這主要是根據(jù)ANN發(fā)行的奧馬哈系統(tǒng)社區(qū)護理應用的系列文獻以及奧馬哈系統(tǒng)目前在中國的應用現(xiàn)況進行培訓。為了保證社區(qū)護士能夠掌握關(guān)于慢性疾病的更多的知識，還要對護士進行慢性疾病相關(guān)方面的培訓。為了確保研究的質(zhì)量，在研究開始2個月后，要召集相關(guān)專家舉辦一次解疑會，專門解答護理人員在研究過程中出現(xiàn)的問題。對于奧馬哈系統(tǒng)來說，社區(qū)的護理人員是該次研究的具體實施者，研究人員只是作為客觀的觀察者存在。通過護理人員在社區(qū)里一家家探訪的形式，對腦卒中患者無償護理1個月，在這1個月里，護理和研究人員要進行3次家訪。評估患者的相關(guān)健康問題時要采用評估系統(tǒng)，康復護理的具體措施要以奧馬哈干預系統(tǒng)的導向為主，最后再進行綜合性的評價。

1.6 療效判定標準 奧馬哈系統(tǒng)包括干預系統(tǒng)、分類系統(tǒng)和問題結(jié)局評價系統(tǒng)，問題包括社會心理、生理、健康和環(huán)境相關(guān)行為等領(lǐng)域，共42個問題，分值為0~4分，分值越高說明狀況越好[10]。

1.7 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在家庭訪視狀況中，住宅、排便功能、營養(yǎng)以及藥物治療方面，首次家訪和第3次家訪比較差異無統(tǒng)計學意義，在其他項目方面比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 95例腦卒中溶栓患者認知結(jié)局評價（x-±s） 分

3 討論

近些年來，腦卒中已經(jīng)成為老年人致殘及致死的主要原因之一，且腦卒中患者的發(fā)病率逐年增長。因此為了恢復患者肢體的功能，更需要一套完善的康復護理體系，憑此來幫助和鼓勵患者更早地回歸到社會中來。社區(qū)康復護理作為社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要組成部分，在社區(qū)康復中起到重要作用，但我國康復機構(gòu)、專業(yè)康復人員嚴重不足，多數(shù)集中在城市中心的醫(yī)療機構(gòu)[11]。Langhorne等[12]認為最能夠在患者的后期恢復中提高康復效果主要依靠早期康復護理，早期的社區(qū)康復護理對于腦卒中的患者來說是相當重要的。葛明玉等[13]研究表明及早訓練能有效防止發(fā)生窒息吸入性肺炎等并發(fā)癥，使營養(yǎng)需要等到滿足，恢復吞咽功能，在腦卒中溶栓患者里面，奧馬哈系統(tǒng)可以對患者做一個較全面的健康問題方面的評估，為社區(qū)康復制定護理計劃的依據(jù)。相關(guān)文獻[14]表明，在恢復腦卒中溶栓患者的肢體功能方面上，社區(qū)的康復護理有很大程度的效果，生活質(zhì)量也得以提升。

社交和心理健康，這是奧馬哈系統(tǒng)對患者最為關(guān)注的社會心理問題。相關(guān)報道顯示，很多因素都可以在一定程度上阻礙患者的康復效果，其本身的抑郁狀態(tài)和不良情緒為主要原因。所以需要護理人員在根據(jù)奧馬哈評估系統(tǒng)給患者制定相關(guān)的康復運動計劃的同時，更要注意患者自身的情緒，從患者的愛好方面出發(fā)，引導和鼓勵患者做其感興趣的事情。患者家屬在患者進行彈舌，鼓腮和小口飲水等康復運動時，要陪同在一旁。生活環(huán)境，這是奧馬哈系統(tǒng)中環(huán)境領(lǐng)域重點關(guān)注的對象，尤其是對于年老的腦卒中患者，要常打掃衛(wèi)生，整理床鋪，保持整潔。有關(guān)研究顯示，一般情況下腦卒中患者均易跌倒，而誘使患者跌倒的主要原因是患者周圍的生活環(huán)境，如室內(nèi)光線不足，地板上的地毯松散以及周圍擺設(shè)的物品太過雜亂等。飲食計劃是奧馬哈系統(tǒng)中健康行為領(lǐng)域的重點，日常生活中高脂類食物對于腦卒中患者而言是高危食品，因此關(guān)于患者的飲食計劃需要護理人員時時根據(jù)患者的體重進行調(diào)整。此外，要加強患者對藥物、飲食和煙酒等方面的自制性，也可適當為患者制定相關(guān)計劃。

家庭訪視是指患者家庭環(huán)境里展開的護理活動，促進個體和家庭健康，可更深的了解患者的情況，評估并做出護理計劃[15]。通過本次研究得知，在認知結(jié)局中，住宅、排便功能、營養(yǎng)以及藥物治療方面，首次家訪和第3次家訪比較差異無統(tǒng)計學意義，在其他項目方面比較差異均有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，通過對出院后一個月內(nèi)的腦卒中溶栓患者采取社區(qū)康復護理干預后，應用奧馬哈系統(tǒng)從認知方面進行結(jié)局評價，可明確干預效果，為評價社區(qū)康復護理干預效果提供依據(jù)。

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