廖碧翎 魏然 黎云 彭武江 宋悅

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，屬于高危計(jì)劃生育手術(shù)的一種，指胚胎或胎兒死亡后滯留于宮腔內(nèi)未能及時排出者[1]。因組織機(jī)化變性，與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難，易出現(xiàn)流產(chǎn)不全和引起內(nèi)膜損傷，加上胚胎死亡后，感染機(jī)會增大，更加重內(nèi)膜炎性損傷的機(jī)會，易致宮腔粘連，引起不孕不育等影響生殖預(yù)后[2]。如何能改善這種結(jié)局，本文為探討術(shù)后補(bǔ)充雌激素和孕激素，能否促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)、降低內(nèi)膜損傷、改善生殖預(yù)后，總結(jié)分析了2013年6月-2014年6月在本院門診因稽留流產(chǎn)行刮宮術(shù)成功隨訪的病例150例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 追蹤2013年6月-2014年6月在本院門診因稽留流產(chǎn)行刮宮術(shù)患者，成功隨訪150例，年齡20~42歲，孕1~5次，停經(jīng)時間8~12周，B超下孕周小于9周。隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組68例患者，對照組82例患者，術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌證，無雌孕激素使用禁忌，有生育要求。根據(jù)醫(yī)學(xué)原則、倫理學(xué)原則于術(shù)前向受術(shù)者本人及家屬交代術(shù)中可能出現(xiàn)情況、難度及后果，充分尊重患者個人意愿并簽署手術(shù)知情同意書。兩組患者的平均年齡、平均孕產(chǎn)次、停經(jīng)時間等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x-±s）

1.2 手術(shù)設(shè)備 選用無錫科美達(dá)醫(yī)療科技有限公司的KU系列宮腔手術(shù)數(shù)字化B超診察儀（型號KU1300）監(jiān)護(hù)及電動人工流產(chǎn)吸引器，術(shù)后復(fù)查選用德國STORZφ5 mm的宮腔鏡檢查鏡。

1.3 方法 兩組患者刮宮手術(shù)均由主治以上醫(yī)師施行，術(shù)前常規(guī)服用米非司酮50 mg/d軟化宮頸及組織2 d。術(shù)中吸宮負(fù)壓控制在400 mm Hg以下，盡可能減少對內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，吸出組織物常規(guī)檢查確定見絨毛并送病理檢查。對照組術(shù)后應(yīng)用抗菌素和生化片6 d預(yù)防感染并促進(jìn)子宮收縮。觀察組除上述常規(guī)用藥外，加用戊酸雌二醇/雌二醇環(huán)丙孕酮（商品名：克齡蒙，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)）治療；克齡蒙為雌孕激素的復(fù)合制劑，按順序服用符合雌孕激素的序貫療法，服用方便，故選取該藥作為代表；術(shù)后當(dāng)天開始服用，1片/d，無間斷連用21 d。術(shù)后電話隨訪結(jié)合門診復(fù)查，了解術(shù)后陰道流血時間，以天為單位（d）；術(shù)后20 d B超測量內(nèi)膜厚度，以毫米為單位（mm），了解是否有組織殘留，了解月經(jīng)復(fù)潮時間、經(jīng)量，比較兩組術(shù)后出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、感染殘留發(fā)生率。如經(jīng)量減少或月經(jīng)未復(fù)潮，撤退性出血治療無效，則行宮腔鏡檢查確診有否宮腔粘連。如有宮腔粘連，予以分離并放置節(jié)育器防粘連，術(shù)后加用補(bǔ)佳樂3 mg，2次/d，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。如發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)組織物殘留，需二次清宮者，均在宮腔鏡下進(jìn)行，術(shù)后繼續(xù)給予克齡蒙1片/d，無間斷連用21 d行人工周期治療。本研究觀察至術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮為止，后續(xù)處理另文闡述。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 囑咐患者使用與以往相同品牌的衛(wèi)生巾，通過衛(wèi)生巾使用量計(jì)算經(jīng)量，使用衛(wèi)生巾數(shù)少于平時1/3以上判為經(jīng)量減少，行宮腔鏡檢查[3]。宮腔粘連分類采用歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）的分類標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ度為子宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度為子宮前后壁間有致密的纖維粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度為纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)子宮角閉鎖；Ⅳ為纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)子宮角閉鎖；Va為粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄，Vb為粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失[4]。Ⅰ度為輕度，Ⅱ、Ⅲ度為中度，Ⅳ、Ⅴ度為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后陰道流血時間比較，觀察組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。按照B超檢測排卵期內(nèi)膜厚度不小于7 mm標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后20 d內(nèi)膜恢復(fù)情況，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組月經(jīng)恢復(fù)時間比較，觀察組也優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時經(jīng)量減少或閉經(jīng)的發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者流產(chǎn)不全和宮腔粘連發(fā)生情況比較，觀察組流產(chǎn)不全的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組宮腔粘連的發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，無重度粘連，1例中度粘連，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

3 討論

稽留流產(chǎn)是一種非理想性妊娠結(jié)局，胚胎死亡后由于性激素不足，常不能自然排出而滯留于宮腔，組織機(jī)化，與宮壁緊密粘連，致使處理起來較困難[5]。國外報(bào)導(dǎo)清宮不全發(fā)生率為2%~3%，高于人流不全的發(fā)生率0.6%~1.01%[6-7]。直接清宮或二次清宮均對內(nèi)膜造成機(jī)械性的損傷，妊娠組織清出體外后人體血清中雌激素進(jìn)一步降低，更延緩了子宮內(nèi)膜的修復(fù)，加上死亡的胚胎和殘留組織長時間滯留，感染機(jī)會增大，更加重內(nèi)膜炎性損傷，容易出現(xiàn)內(nèi)膜損傷、宮腔粘連等，對生殖預(yù)后有較大影響，而恰恰是這部分患者，對生育有更大的渴求[8]。手術(shù)的創(chuàng)傷無法避免，但如何能最大限度地減低損傷、改善預(yù)后，需要進(jìn)一步研究。

內(nèi)膜的損傷主要由于手術(shù)負(fù)壓吸宮、刮宮，導(dǎo)致內(nèi)膜功能層完全受損及部分基底層受損，引起內(nèi)膜修復(fù)障礙和出血過多。內(nèi)膜受損后，內(nèi)膜中的纖維組織增生，小血管再生，使成纖維細(xì)胞溶解酶降低，而膠原纖維過度增生，子宮內(nèi)膜無法再生形成粘連[9-10]。文獻(xiàn)[11-12]均報(bào)道宮腔粘連來源于刮宮操作，尤其與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)操作密切相關(guān)。迄今為止，如何預(yù)防宮腔粘連尚未有確實(shí)有效的方法。雌激素可使子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增殖、修復(fù)，提高內(nèi)膜雌孕激素受體的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，并顯著縮短出血時間，對預(yù)防宮腔粘連有一定幫助[13]。以色列學(xué)者Farhi等[14]認(rèn)為人工流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用雌孕激素行人工周期，可有效增加子宮內(nèi)膜厚度，降低宮腔粘連幾率。克齡蒙屬于雌孕激素復(fù)合制劑，其中1~11片含戊酸雌二醇2 mg/片，12~21片每片含2 mg戊酸雌二醇+1 mg雌二醇環(huán)丙孕酮，模擬月經(jīng)周期，不干擾內(nèi)源性激素的分泌，又增加了體內(nèi)雌激素的量，有助于內(nèi)膜的再生修復(fù)，同時增加子宮對催產(chǎn)素和前列腺素的敏感性，有利于蛻膜的剝脫和排出，減少宮腔內(nèi)殘留的機(jī)會[15-16]。克齡蒙中后半周期的孕激素可使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停經(jīng)后出現(xiàn)撤退性出血，子宮內(nèi)膜功能層會發(fā)生完全剝脫，使宮腔內(nèi)少量殘留組織同時脫落排出，達(dá)到了藥物刮宮的作用，降低二次清宮率[17]。孕激素使宮頸黏液黏稠度增加，起到防止細(xì)菌侵襲，防止發(fā)生盆腔感染。同時，克齡蒙可以作用于卵巢，促進(jìn)卵泡發(fā)育恢復(fù)卵泡功能，有助于患者術(shù)后正常受孕[18]。本研究顯示，稽留流產(chǎn)術(shù)后加用雌孕激素如克齡蒙，使術(shù)后出血時間縮短；在月經(jīng)時間和量的恢復(fù)方面、內(nèi)膜修復(fù)方面與對照組比較均有明顯優(yōu)勢；術(shù)后人流不全和宮腔粘連等并發(fā)癥較對照組明顯減少，有明顯優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)報(bào)道相似。而宮腔鏡能在粘連形成早期及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，對預(yù)后有很大幫助。宮腔鏡直視下二次清宮，針對性強(qiáng)，最大限度避免了內(nèi)膜的進(jìn)一步損傷。

研究中觀察組仍有3例出現(xiàn)宮腔粘連，可見即使術(shù)后加用雌孕激素積極處理，也無法完全避免子宮粘連的發(fā)生，可能與部分內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，缺乏對雌激素的反應(yīng)，不能有效再生有關(guān)[19]。還有研究認(rèn)為子宮粘連與子宮內(nèi)膜組織中轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）和子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶類（MMPs）有關(guān)，雌激素可能通過對TGF-β1、MMPs調(diào)控，參與粘連形成[20-21]。各種說法莫衷一是，雌激素的作用還有待研究，關(guān)鍵是盡可能通過規(guī)范的術(shù)前處理和手術(shù)，減少對內(nèi)膜的損傷。

綜上所述，稽留流產(chǎn)術(shù)后加用克齡蒙等雌孕激素，有幫助修復(fù)子宮內(nèi)膜，減少宮腔粘連，改善生殖預(yù)后的作用，是一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用，它的遠(yuǎn)期療效，需要在以后的臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步研究。

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