吳 琳 孫 琦 楊昊晟 嚴(yán)衛(wèi)麗 趙 璐 孫路明

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·論著·

產(chǎn)前診斷胎兒心臟病孕婦及家庭對(duì)妊娠態(tài)度影響因素的分析

吳 琳1,5孫 琦2,5楊昊晟3嚴(yán)衛(wèi)麗4趙 璐1孫路明2

目的 探討產(chǎn)前診斷心臟病的胎兒，孕婦及其家庭選擇終止妊娠的影響因素。方法 2011年1月至2014年12月在上海第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學(xué)部經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診的心臟病胎兒。每個(gè)胎兒家庭接受了多學(xué)科咨詢會(huì)診，被詳細(xì)告知疾病的診斷、嚴(yán)重程度、治療策略和遠(yuǎn)期預(yù)后。回顧性收集孕婦及胎兒的詳細(xì)臨床資料和家庭最終的妊娠選擇，行多因素Logistics回歸分析，探討孕婦及家庭選擇終止妊娠的主要影響因素。結(jié)果 162例胎兒進(jìn)入分析，平均孕周26.5(17.4～39.5)周，24例(14.8%)胎兒合并有顯著心臟外畸形。67例(41.4%)孕婦及家庭選擇終止妊娠，其中罹患輕度、中度及重度心臟病胎兒中，孕婦及家庭選擇終止妊娠的比例分別為16.0%、51.1%和76.2%；合并有顯著心臟外畸形的胎兒中，終止妊娠率高達(dá)79.2%。多因素Logistic回歸分析顯示，胎兒心臟病的嚴(yán)重程度(OR=9.001,95%CI: 4.143～19.557,P<0.001)，是否合并有顯著心臟外畸形(OR=3.801,95%CI: 1.814～7.962,P<0.001)及診斷孕周(OR=0.750, 95%CI: 0.653～0.861,P<0.001)是影響孕婦及其家庭選擇終止妊娠的3個(gè)主要因素。結(jié)論 對(duì)于合并有重度心臟病或顯著心臟外畸形胎兒，孕婦及其家庭更傾向于選擇終止妊娠。

先天性心臟病； 胎兒超聲心動(dòng)圖； 產(chǎn)前診斷； 終止妊娠； 咨詢; 影響因素

在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，對(duì)于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常的孕婦，推薦采用多學(xué)科合作的模式為孕婦及其家庭提供全面產(chǎn)前咨詢，以利于每個(gè)家庭做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇。近10年來，中國(guó)在孕16～24周行胎兒超聲檢查時(shí)，胎兒四腔心平面的掃查已十分普及，某些三級(jí)醫(yī)院已開展全面的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，但目前在國(guó)內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎兒罹患心臟病時(shí)，還僅停留在產(chǎn)前診斷，孕婦主要依靠從產(chǎn)科醫(yī)生、網(wǎng)絡(luò)等處獲得的不夠全面、不夠?qū)I(yè)的信息做出終止妊娠的決定，缺乏多學(xué)科合作模式下的產(chǎn)前咨詢服務(wù)。自2010年起，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院(簡(jiǎn)稱婦保院)胎兒醫(yī)學(xué)部參照發(fā)達(dá)國(guó)家模式，建立了胎兒心臟病產(chǎn)前診斷與咨詢一體化的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)于胎兒心臟病進(jìn)行宮內(nèi)-分娩-出生轉(zhuǎn)運(yùn)的全程管理和服務(wù)[1]。本研究回顧性總結(jié)婦保院近4年來的胎兒心臟病數(shù)據(jù)，旨在了解中國(guó)人群中胎兒心臟病的產(chǎn)前診斷對(duì)于孕婦及家庭妊娠選擇的影響及相關(guān)影響因素。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性收集胎兒心臟病病歷，截取孕婦及其家庭相關(guān)信息，電話隨訪獲知孕婦的最終妊娠選擇，探討影響妊娠選擇的相關(guān)因素。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2011年1月至2014年12月婦保院胎兒醫(yī)學(xué)部經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖診斷心臟病的胎兒。

1.3 影響妊娠選擇的因素及定義 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[2～13]，收集如下基本信息，①孕婦年齡：以周歲記錄。②配偶年齡：以周歲記錄。③孕周：指經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖診斷為胎兒心臟病時(shí)的胎兒孕周。④戶籍：上海市戶籍和非上海市戶籍。⑤已育有子女?dāng)?shù)量：本次妊娠前未生育子女和已生育≥1個(gè)子女。⑥既往不良孕產(chǎn)史：曾有≥2次的自然流產(chǎn)史、死胎、早產(chǎn)和不明原因的新生兒死亡，或分娩過存在結(jié)構(gòu)或染色體畸形的孩子。⑦多胎：胎兒超聲提示≥2胎。⑧心臟病嚴(yán)重程度：根據(jù)Allen和Huggon分類法分為3級(jí)[2]，輕度：治療簡(jiǎn)單并對(duì)患兒無遠(yuǎn)期不良影響，如室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄和室上性心動(dòng)過速等；中度：可通過外科手術(shù)成功治療，但可能影響患兒遠(yuǎn)期生存，如法洛四聯(lián)癥、單純型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(D-TGA)，均衡型心內(nèi)膜墊缺損和主動(dòng)脈弓病變等；重度：對(duì)于兒童期以及成年期的生活質(zhì)量有顯著影響，如單心室、復(fù)雜型TGA、法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖、肺動(dòng)脈閉鎖伴完整室間隔和左心發(fā)育不良綜合征等。⑨合并心臟外畸形：參照Nell分類法[3]并予以了相應(yīng)改良，無畸形；輕微畸形：對(duì)生存無明顯影響，如先天性肺囊性腺瘤、單側(cè)輕-中度腎積水和胸腔積液等；顯著畸形：對(duì)生存有嚴(yán)重影響，如唐氏綜合征、重度胎兒水腫、胼胝體發(fā)育不全和膈疝等。

1.4 胎兒超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖儀采用GE Voluson E8，凸陣探頭(4C-D, 1.1 MHz 和 RAB 4-8D, 4～8 MHz)。檢查內(nèi)容包括二維結(jié)構(gòu)及多普勒血流檢查，采集胎兒四腔心平面、五腔心平面、三血管平面、導(dǎo)管弓平面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓平面和大血管短軸及長(zhǎng)軸平面。產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒心臟病或存在其他胎兒超聲心動(dòng)圖檢查指征(如早孕期胎兒透明頸項(xiàng)層增厚>P95、存在心臟外畸形和先天性心臟病家族史等)的孕婦至婦保院胎兒醫(yī)學(xué)門診進(jìn)行病史登記與信息錄入，并預(yù)約胎兒超聲心動(dòng)圖和產(chǎn)期咨詢。所有胎兒的超聲心動(dòng)圖檢查由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科超聲醫(yī)生和1位兒童心內(nèi)科醫(yī)生共同協(xié)作完成。

1.5 胎兒心臟病產(chǎn)前診斷與咨詢一體化的服務(wù)模式 兒童心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，對(duì)胎兒可能存在的心臟病做出初步診斷。隨后由胎兒醫(yī)學(xué)和兒童心內(nèi)科?？漆t(yī)生共同為孕婦及其家庭提供多學(xué)科合作模式下的產(chǎn)前咨詢；如胎兒合并有其他心臟外畸形，將邀請(qǐng)相關(guān)的?？漆t(yī)生參與咨詢。咨詢內(nèi)容：胎兒心臟病診斷、嚴(yán)重程度、出生后的治療方案、總體費(fèi)用和近遠(yuǎn)期預(yù)后等。在接受多學(xué)科合作模式下的胎兒心臟病的診斷與咨詢后，由孕婦及家庭自主選擇繼續(xù)或是終止妊娠。

1.6 終止妊娠的原則 妊娠孕周≤28周，可根據(jù)孕婦及家庭意愿直接予以終止妊娠；若孕周>28周，終止妊娠的申請(qǐng)需提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，若胎兒罹患致死性或遠(yuǎn)期預(yù)后不良的疾病，則批準(zhǔn)孕婦行選擇性終止妊娠。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以多元logistic回歸對(duì)孕婦的妊娠選擇和可能的影響因素行相關(guān)性分析，包括：孕婦及配偶年齡，診斷孕周，戶籍，已育有子女?dāng)?shù)量，既往不良孕產(chǎn)史，多胎，胎兒心臟病以及合并心臟外畸形的嚴(yán)重程度分級(jí)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)胎兒共162例，全部完成了家庭最終妊娠選擇的隨訪。表1為162例胎兒與孕婦的一般臨床特征。診斷平均孕周為26.5(17.4～39.5)周。輕度心臟病胎兒75例，其中以室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄、頻發(fā)房性期前收縮為主；中度心臟病胎兒45例，其中以法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈弓異常和D-TGA為主；重度心臟病胎兒42例，其中以單心室、左心室發(fā)育不良綜合征、肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損為主。37例合并有心臟外畸形，其中13例為輕微畸形，24例為顯著畸形。

67例(41.4%)孕婦及其家庭選擇終止妊娠，其中輕度、中度及重度心臟病胎兒終止妊娠的比例分別為16.0%(12/75)，51.1%(23/45)和76.2%(32/42)；合并有顯著心外畸形胎兒的終止妊娠比例為79.2%(19/24)。Logistic回歸分析顯示影響孕婦及家庭妊娠選擇的獨(dú)立因素包括：胎兒心臟病嚴(yán)重程度、合并心臟外畸形程度、診斷孕周、孕婦年齡和是否多胎(表2)。

ClinicalcharacteristicsMeanMaternalage/years29.9±4.1(23-43)Paternalage/years32.0±5.1(22-50)GAatdiagnosis/weeks26.5±4.2(17.4-39.5)ResidenceLocal61(37.6)Non-local101(62.3)Numberofchildren0131(80.9)≥131(19.1)Previousabnormalgravi-da0135(83.3)≥127(16.7)TwinsSingle135(83.3)Twins27(16.7)SeverityofcardiacMild75(46.3)anomalies1)Moderate45(27.8)Severe42(25.9)Presenceofextra-cardiacNone125(77.2)anomalies2)Minor13(8.0)Major24(14.8)

Notes GA: gestational age; 1) Mild: Ventricular septal defect (n=29), Pulmonary valvular stenosis (n=12), Frequent premature atrial contractions(n= 10), Cardiomegaly (n=9), Tricupid regurgitation (n=5), Supraventricular tachycardia (n= 4),Atrial septal defect (n=3), Multiple Small rhabdomyoma(n=1), Dextrocardia, bilateral superior vena cava, with azygous continuation of inferior vena cava (n= 1), Bradycardia (n=1). Moderate: Tetralogy of Fallot (n=18), Aortic arch anomalies (n=9), Simple transposition of great arteries (n=8), Complete endocardial cushion defect (balanced) (n=5), Ebstein′s anomaly without significant cardiomegaly (n=3), A-P window (n=1), Coronary artery fistula (n=1); Severe: Univentricular heart (n=12), Hypoplastic left heart syndrome (n=10), Pulmonary atresia with ventricular septal defect (n=8), Pulmonary atresia with intact ventricular septum (n=5), Cardiomyopathy (n=3), Complete atriovenricualr block (low ventricular rate) (n=3), Transposition of great arteries with pulmonary artery stenosis(n=1). 2) Minor:Mild-moderate hydronephrosis/ Renal pelvis separation (n=4), Fetal growth restriction (n=4), Mild ventriculomegaly (n=3), Congenital cystic adenomatoid malformation (n=1), Pleural effusion (n=1); Major:Chromosomal anomaly(n=8), Severe generalized hydrops(n=5), Severe unilateral/bilateral renal agenesis (n=5), Heterotaxia (n=2), Skeletal dysplasia (n=2), Corpus callosum agenesis (n=1), Diaphragmatic hernia (n=1)

表2 孕婦及其胎兒特征與妊娠選擇的Logistic回歸分析

Tab 2 Associations between maternal and fetal characteristics with pregnancy decision

VariantsORSEZP95%CIMaternalage/years0.8670.053-2.330.020.769-0.978GAatdiagnosis/weeks0.7500.053-4.070.0000.653-0.861Twins0.0360.038-3.210.0010.005-0.275Presenceofextra-cardiacanomalies3.8011.4343.540.0001.814-7.962Severityofcardiacanomalies9.0013.5645.550.0004.143-19.557

Notes GA: gestational age; LR chi2(5) = 97.61,P<0.0001,PseudoR2=0.466 6. Coding for binormal variables: 1 for affected status, 0 for non-affected status. Coding for severity of heart disease: 0 for light, 1 for moderate, 2 for severe

3 討論

在發(fā)達(dá)國(guó)家，胎兒心臟病產(chǎn)前診斷對(duì)于孕婦及家庭妊娠選擇影響因素的研究較多[4～12]，而在發(fā)展中國(guó)家卻罕見相關(guān)研究[13]，對(duì)于人口大國(guó)的中國(guó)和印度，胎兒心臟病的產(chǎn)前診斷對(duì)于孕婦及家庭妊娠選擇的影響將密切關(guān)系未來先天性心臟病新生兒的出生數(shù)量。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于胎兒心臟病，41.4%的中國(guó)孕婦及其家庭選擇終止妊娠，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)的6.0%～33.5%[4～12]；胎兒心臟病的嚴(yán)重程度、合并顯著心臟外畸形和診斷時(shí)孕周較小，則孕婦及其家庭更傾向于終止妊娠，與發(fā)達(dá)國(guó)家的報(bào)道相一致[4～12]，然而上述3個(gè)影響因素在中國(guó)人群中還呈現(xiàn)其不同的特點(diǎn)。

首先，對(duì)于胎兒疾病選擇性終止妊娠，我國(guó)法律尚未予以孕周的限定。在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，若孕周≥24周時(shí)則被禁止實(shí)施流產(chǎn)術(shù)[3,4,6,7,11]。推測(cè)是導(dǎo)致本研究終止妊娠比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家的主要原因。在荷蘭和意大利，診斷胎兒心臟病孕周<24周時(shí)，孕婦及其家庭選擇終止妊娠的比例分別為47%和54%[3,4]；在同樣沒有法律限定終止妊娠孕周上限的法國(guó)和土耳其，心臟病胎兒的孕婦及其家庭選擇終止妊娠的比例分別高達(dá)33.5%和40.7%[10,13]，以上結(jié)果均佐證了上述推測(cè)。需要指出的是，在本研究中診斷孕周偏大，往往使得孕婦及其家庭選擇終止妊娠變得更為猶豫與艱難。診斷孕周偏大的原因在于雖然胎兒超聲心動(dòng)圖檢查在我國(guó)已廣泛開展，但是相對(duì)于廣大需求而言，其資源非常有限，故而延遲了診斷時(shí)機(jī)。

其次，中度心臟病胎兒的妊娠終止率過高可能是導(dǎo)致總體終止妊娠比例顯著增高的重要原因。澳大利亞的研究顯示[6]，產(chǎn)前診斷法洛四聯(lián)癥和D-TGA的胎兒家庭均不選擇終止妊娠，本研究中兩者選擇終止妊娠的比例分別高達(dá)44.4% (8/18) 和37.5% (3/8)。臨床的共識(shí)認(rèn)為，相比于輕度與重度胎兒心臟病，中度胎兒心臟病的遠(yuǎn)期預(yù)后更依賴于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平與條件。因此，發(fā)達(dá)國(guó)家更為優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)與資源降低了中度胎兒心臟病生后的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，從而也直接導(dǎo)致中度胎兒心臟病較低的終止妊娠比例。

再次，在合并有顯著心臟外畸形胎兒中，終止妊娠的比例高達(dá)79.2%，與國(guó)外的研究結(jié)果75.6%～100%相仿[3,11,13]。本研究合并有心臟外顯著畸形的胎兒比例僅占14.8%，明顯低于國(guó)外相關(guān)報(bào)道24.0%～32.7%[3～5,13]。其原因在于國(guó)外產(chǎn)前心臟病胎兒的染色體檢查項(xiàng)目更為全面，包括染色體22q11微缺失或微陣列比較基因組雜交技術(shù)檢測(cè)(array-CGH)，而非僅僅染色體核型檢查。染色體22q11微缺失與主動(dòng)脈弓病變、永存動(dòng)脈干及法洛四聯(lián)癥等疾病密切相關(guān)[14,15]，但是在本研究進(jìn)行期間，無論是22q11微缺失的FISH檢查技術(shù)還是array-CGH技術(shù)均未納入我國(guó)產(chǎn)前診斷的臨床應(yīng)用中。隨著今后各項(xiàng)染色體分析技術(shù)被逐漸推廣運(yùn)用至臨床產(chǎn)前診斷，先天性心臟病胎兒的染色體異常檢出率將會(huì)明顯提高，終止妊娠的比例可能也將有所升高。

本研究是在中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)采用發(fā)達(dá)國(guó)家的產(chǎn)前診斷與咨詢模式——多學(xué)科會(huì)診體系進(jìn)行的單中心研究。因此，其結(jié)果并不能反映中國(guó)整體現(xiàn)狀。南京最近的一項(xiàng)研究報(bào)道顯示，41.8%的單純室間隔缺損和50%的單純肺動(dòng)脈瓣狹窄的胎兒家庭選擇了終止妊娠，當(dāng)然這是基于缺乏心臟?？漆t(yī)生參與產(chǎn)前診斷與咨詢的結(jié)果[16]。近年來，心臟?？漆t(yī)生的作用在臨床產(chǎn)前咨詢中越來越受到重視，在許多三級(jí)醫(yī)療中心建立起了產(chǎn)前診斷和多學(xué)科會(huì)診咨詢體系，為孕婦及其家庭提供全面與專業(yè)的產(chǎn)前醫(yī)療服務(wù)。因此，本研究的結(jié)果可以視為中國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于預(yù)測(cè)未來中國(guó)活產(chǎn)新生兒先天性心臟病發(fā)病率具有一定參考價(jià)值。

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(本文編輯：張崇凡)

A retrospective analysis to identify the factors influencing parental pregnancy decisions in pregnancies with fetal cardiac anomalies

WULin1,5,SUNQi2,5,YANGHao-sheng3,YANWei-li4,ZHAOLu1,SUNLu-ming2

(1Cardiovascularcenter,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai20102,China; 2Fetalmedicineunit,ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200040,China; 3WeiyuHighSchool,Shanghai200231,China; 4DepartmentofClinicalEpidemiology,Children′sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China; 5Contributeequallytothiswork)

SUN Lu-ming，E-mail:luming_sun@163.com

ObjectiveThe aim of the study was to identify the factors influencing parental pregnancy decisions after a prenatal diagnosis of cardiac anomalies in Chinese population in the setting of tertiary level diagnosis and consultation. The study may be helpful to estimate the future prevalence of live birth congenital heart disease.MethodsA total of 162 fetuses prenatally diagnosed with cardiac anomalies in our institute were retrospectively analyzed from January 2011 to December 2014. Each family was provided with detailed consultation for the diagnosis, severity, treatment options and long-term prognosis of the anomaly with a multidisciplinary approach. Data with respect to the general maternal and fetal characteristics and pregnancy outcome were collected for all cases, and multivariable logistic regression analysis was performed to determine which factors influenced the parents′ pregnancy decisions.ResultsOf the 162 cases, the mean gestational age at diagnosis was 26.5 weeks (ranging from 17.4 to 39.5 weeks), and 24 fetuses (14.8%) were associated with major extra-cardiac malformations. Overall, 67 (41.4%) pregnancies were interrupted, while the rates of termination in mild, moderate and severe groups of fetuses classified by severity of cardiac anomalies were 16.0%, 51.1% and 76.2%, respectively, and that of fetuses associated with major extra-cardiac anomalies reached 79.2%. Multivariable logistic regression analysis identified that severity of cardiac anomalies (OR=9.001, 95%CI: 4.143-19.557,P<0.001), presence of extra-cardiac anomalies (OR=3.801, 95%CI: 1.814-7.962,P<0.001) and gestational age at diagnosis (OR=0.750, 95%CI: 0.653-0.861,P<0.001) were three major factors contributing to the probability of pregnancy termination. ConclusionIn China, the termination of pregnancy following prenatal diagnosis of cardiac anomalies is more frequent than that in the developed countries, mainly due to no restriction of gestational age for termination. The parents are more likely to adopt for termination in the cases of more complex cardiac anomalies or in association with major extra-cardiac malformations.

Congenital heart disease; Fetal echocardiography; Prenatal diagnosis; Pregnancy termination; Counseling; Influencing factor

1 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心血管中心 上海，201102；2 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院胎兒醫(yī)學(xué)部 上海，200040；3 上海位育高級(jí)中學(xué) 上海，200231；4 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床流行病學(xué)教研室 上海，201102；5 共同第一作者

孫路明，E-mail:luming_sun@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.06.002

2015-09-30

2015-11-27)