李浩捷 沈 敏 沈婉蓉 談 韜 陸麗萍 徐仁應 萬燕萍

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·論著·

孕前體重及孕期體重增長與巨大兒發(fā)生的關系

李浩捷1沈 敏1沈婉蓉2談 韜1陸麗萍1徐仁應1萬燕萍1

目的 研究孕前體重狀況與孕期體重增長與巨大兒發(fā)生的關系。方法 以上海2家醫(yī)院健康產(chǎn)婦為研究對象。采集產(chǎn)婦指標(年齡、身高、孕前BMI、文化程度、既往疾病史、分娩前體重、血三酰甘油)和新生兒指標(性別、出生體重、出生身長、出生孕周)。采用二項Logistic回歸進行多因素分析。以孕前BMI分組，將新生兒是否為巨大兒作為因變量，孕期增重作為檢驗變量，對孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組分別使用ROC曲線計算界值，得出孕期合理體重增長的上限值。結果 共納入1 286例產(chǎn)婦，平均年齡(28.8±3.7)歲。孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組分別為239例(18.6%)、872例(67.8%)和175例(13.6%)。孕期平均增重(15.4±4.7) kg，其中孕期體重增長過少206例(16.0%)、正常488例(37.9%)、過多592例(46.0%)。新生兒出生體重(3 380±384)g，巨大兒發(fā)生率6.0%(77/1 286)。孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組巨大兒發(fā)生率分別為2.9%(7/239)、5.6%(49/872)和12.0%(21/175)。巨大兒產(chǎn)婦孕周、孕前BMI、孕期增重、高三酰甘油血癥發(fā)生率均明顯高于正常出生體重兒產(chǎn)婦。多因素Logistic分析顯示孕前超重、孕周增加、孕期體重增長過多和高三酰甘油血癥是巨大兒發(fā)生的危險因素。孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組孕期體重增重界值分別為20.8、14.8和15.3 kg。結論 孕前超重、孕周增加、孕期體重增長過多和高三酰甘油血癥與巨大兒發(fā)生相關。

孕前體重； 孕期體重增長； 巨大兒

近年來，隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，孕婦營養(yǎng)狀況從營養(yǎng)不良迅速轉變?yōu)闋I養(yǎng)過剩，巨大兒發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，20世紀80年代中國巨大兒發(fā)生率為3%～4%、90年代為5%[1]，至2006年上升至6.5%[2]。巨大兒不僅增加胎兒宮內(nèi)窘迫、肩難產(chǎn)、新生兒窒息甚至死亡的危險性，也增加母親產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)時難產(chǎn)和大出血的風險[3～6]。有研究[7～9]顯示，巨大兒還可能會增加成人后肥胖的危險性，巨大女嬰成年后乳腺癌發(fā)生概率也顯著增加。本研究對上海2所產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)婦孕前體重狀況和孕期體重增重現(xiàn)況進行調(diào)查，并分析其與巨大兒發(fā)生的關系，為合理控制孕期體重增長、減少巨大兒的發(fā)生風險提供依據(jù)。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究方案獲得上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(我院)倫理委員會批準，所有參與調(diào)查的產(chǎn)婦均簽署書面知情同意書。

1.2 納入標準 ①2014年4～12月在我院與上海市長寧區(qū)婦嬰保健醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦；②漢族。

1.3 排除標準 ①產(chǎn)婦保健手冊缺失；②非自然受孕；③早產(chǎn)兒；④雙胎或多胎；⑤低出生體重兒；⑥孕婦存在可能影響胎兒發(fā)育的疾病(如心臟病、乙型肝炎、丙型肝炎、慢性腎炎、血液病、風濕性疾病、高血壓、肝功能損害、甲狀腺功能亢進癥、血液病和腫瘤等)；⑦孕前體重和產(chǎn)婦建卡時體重差異過大(建卡體重≥孕前體重10.0 kg，或建卡體重≤孕前體重5.0 kg)。

1.4 資料采集 所有指標均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師采集。產(chǎn)婦資料：①依據(jù)孕婦體檢卡及病史獲得：年齡、身高、分娩前體重(產(chǎn)前最后1次稱重)、既往疾病史、受孕方式；建卡時體重、血三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、舒張壓及收縮壓；②分娩后依據(jù)產(chǎn)婦回憶獲得：產(chǎn)婦文化程度、孕前3個月的體重。新生兒資料：出生體重、性別和出生孕周。

1.5 診斷標準

1.5.1 巨大兒及低出生體重兒 出生體重<2 500 g為低出生體重兒[10]，出生體重≥4 000 g為巨大兒[11]。

1.5.2 孕前營養(yǎng)狀況 依據(jù)BMI水平進行評判。孕前BMI<18.5 kg·m-2為營養(yǎng)不良，～23.9 kg·m-2為正常，>24.0 kg·m-2為超重(肥胖)[12]。

1.5.3 孕期體重增長 孕期增重=分娩前體重-孕前體重。孕前營養(yǎng)不良：推薦孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI正常：推薦孕期增重11.5～16.0 kg；孕前超重：推薦孕期增重7.0～11.5 kg；孕前肥胖：推薦孕期增重5.0～9.0 kg。孕期增重<上述下限值為孕期體重增長過少，≥上述上限值為孕期體重增長過多[13]。

1.5.4 孕期脂代謝紊亂 TG≥1.7 mmol·L-1為高三酰甘油血癥，TC≥5.18 mmol·L-1(酶比色法)為高膽固醇血癥。

1.6 分組 根據(jù)孕前營養(yǎng)狀況診斷標準[12]，將研究對象分為孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組。

2 結果

2.1 一般情況 符合本文納入和排除標準的連續(xù)產(chǎn)婦1 286例進入分析(圖1)，平均年齡(28.8±3.7)歲，孕周(39.1±1.0)周，孕前BMI (20.9±3.0)kg·m-2，孕期增重(15.4±4.7)kg，新生兒平均出生體重(3 780±384)g。大專及以下文化程度占45.6%(586/1 286)，本科及以上文化程度54.4%(700/1 286)。

圖1 產(chǎn)婦納入和排除流程圖

Fig 1 Flow chart of inclusion and exclusion of patients

孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組分別為239例(18.6%)、872例(67.8%)和175例(13.6%)，平均年齡分別為(27.9±3.3)、(28.8±3.7)和(29.9±4.1)歲，孕周分別為(39.0±1.0)、(39.1±1.0)和(39.2±1.1)周，孕前BMI分別為(17.5±0.9)、(20.8±1.5)和(26.6 ±2.6)kg·m-2，孕期增重分別為(15.5±4.2)、(15.8±4.7)和(13.8±5.1)kg，新生兒平均體重分別為(3 239±350)、(3 402±347)和(3 465±426)g。

2.2 巨大兒發(fā)生率 巨大兒77例(6.0%)，其中男嬰47例(61.0%) 。正常出生體重兒1 209例，其中男嬰634例(52.4%)。孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組巨大兒發(fā)生率分別為2.9%(7/239)、5.6%(49/872)和12.0%(21/175)。巨大兒和正常出生體重兒在產(chǎn)婦孕周、孕前體重狀況、孕期增重、高三酰甘油血癥比例差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

NormalBW(n=1209)Macrosomia(n=77)t/χ2PAge/years28.8±3.728.8±3.6-0.0720.943GA/weeks39.1±1.039.8±0.9-5.83<0.001SBP/mmHg110.7±12.8111.0±11.9-0.1750.861DBP/mmHg66.5±9.464.7±8.31.670.095Collegeorbelow544(45.0)42(54.5)2.6620.103Undergraduateorabove665(55.0)35(45.4)Undernutrition1)232(19.2)7(9.1)9.5120.002Normal1)823(68.1)49(63.6)Overweight1)154(12.7)21(27.3)LowGWG203(16.8)3(3.9)4.1690.041NormalGWG463(38.3)25(32.5)OvermuchGWG543(44.9)49(63.6)TG<1.7669(55.3)33(42.9)4.5470.033TG≥1.7540(44.7)44(57.1)TC<5.18457(37.8)25(32.5)0.8780.349TC≥5.18752(62.2)52(67.5)

Notes BW: birth weight; GA: gestational age; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; GWG: gestational weight gain; 1) before pregnancy; 2) Units of TG and TC were all mmol·L-1

2.3 巨大兒發(fā)生的危險因素分析 以組間比較差異有統(tǒng)計學意義的指標(孕周、孕前BMI、孕期增重、血三酰甘油)為自變量，以新生兒是否為巨大兒為因變量，逐步二項Logistic回歸顯示出生孕周、孕前超重、孕期增重過多和高三酰甘油血癥是巨大兒發(fā)生的危險因素(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析

Notes GA: gestational age; GWG: gestational weight gain; HTG: hypertriglyceridemia; before pregnant. The code of variables included in the logistic regression model: GA: 37=1, 38=2, 39=3, 40=4, 41=5; BMI before pregnant: <18.5=1, 18.5～23.9=2, ≥24=3; GWG: low=1, normal=2,overmuch=3; TG: <1.7 mmol·L-1=1， ≥1.7 mmol·L-1=2； Neonatal birth weight: normal=0, macrosomia=1

2.4 孕期體重增重界值 孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組孕期體重增重界值分別為20.8、14.8和15.3 kg，ROC曲線下面積分別為0.569、0.632和0.686(圖2)。孕前營養(yǎng)不良組分娩巨大兒和正常出生體重兒的產(chǎn)婦孕期增重差異無統(tǒng)計學意義(P=0.536)，孕前營養(yǎng)正常和超重(肥胖)組差異均有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.002和0.006)。

圖2 孕前營養(yǎng)不良、正常和超重(肥胖)組ROC曲線圖

Fig 2 ROC of undernutrition, normal and overweight before pregnant

3 討論

3.1 巨大兒發(fā)生率 意大利東部地區(qū)2007年對14 109例單胎妊娠產(chǎn)婦調(diào)查結果顯示，巨大兒發(fā)生率為7.6%[14]。中國疾病預防控制中心2006年隨機抽樣18 554名新生兒，巨大兒發(fā)生率為6.5%[2]；上海地區(qū)1999至2008年隨機抽樣19個區(qū)4 883名產(chǎn)婦，巨大兒發(fā)生率為8.4%[15]。本研究巨大兒發(fā)生率為6.0%，低于意大利東部地區(qū)和1999至2008年中國上海地區(qū)數(shù)據(jù)，與中國巨大兒發(fā)生率較接近，可能與樣本篩選標準差異及樣本量大小有關，為排除其他影響因素對巨大兒發(fā)生率的影響，本研究嚴格制定了排除標準。本研究巨大兒發(fā)生率較低也可能與我院有產(chǎn)前咨詢門診(產(chǎn)科負責)及臨床營養(yǎng)科對早期孕婦、住院產(chǎn)婦進行宣教有關。

3.2 孕前體重狀況對巨大兒發(fā)生的影響 研究表明，孕前超重與巨大兒發(fā)生相關[16]，童錦等[17]調(diào)查2 409名南京產(chǎn)婦，發(fā)現(xiàn)孕前超重占總研究對象的11.6%，孕前營養(yǎng)不良、正常和超重組巨大兒發(fā)生率分別是3.8%、7.8%、13.6%。本研究的孕前體重狀況使用了適宜中國人群的BMI標準[11]，孕前超重(肥胖)占13.6%(175/1 286)，3組巨大兒發(fā)生率分別為2.9%、5.6%和12.0%，超重(肥胖)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率顯著增高(χ2=9.512，P=0.002)。Logistic回歸分析結果顯示，孕前超重是巨大兒發(fā)生率高的危險因素(P=0.025)。Choi等[18]調(diào)查韓國首爾2 413名產(chǎn)婦，BMI采用WHO制定的亞洲標準(18.5≤BMI<23為正常范圍)，孕前超重占18.3%，其結果顯示，孕前BMI超重是巨大兒發(fā)生的危險因素，與本文互相驗證。建議產(chǎn)婦在準備懷孕階段就要進行體重控制。

3.3 孕前體重狀況與孕期增重合理界值關系的探討 孕期增重對巨大兒發(fā)生的影響越來越得到重視，但是不同的孕期增重標準對結果影響很大。中國營養(yǎng)學會發(fā)布的膳食指南建議，孕前標準體重孕婦孕期增重12.0 kg[19]，但該標準無法具體衡量超出或低于多少增重時，對妊娠并發(fā)癥會產(chǎn)生明顯風險，本研究使用了2009年美國國家科學院(IOM)根據(jù)孕前BMI對孕期體重增長指南[12]，其中的BMI標準改為中國標準[11]，從而更適用于中國孕婦 。將低于、符合和超出標準的孕婦歸為孕期增重過低組、正常組和過多組，在組間比較與多因素分析中均得到過多增重與巨大兒發(fā)生率升高有顯著相關性。

本研究通過ROC曲線得出孕前體重正常孕期增重對巨大兒發(fā)生率明顯升高的合理界值為14.8 kg，孕前超重(肥胖)組為15.3 kg；該界值與IOM標準比較[12]，正常組低于IOM標準(16.0 kg)，但超重(肥胖)組標準卻高于IOM標準(11.5 kg)。王文鵬等[20]對北京16 460名產(chǎn)婦利用4分位法進行分析，孕前體重正常組的界值為17.8 kg，高于本研究結果；孕前超重(肥胖)組為15.1 kg，與本研究結果相似。一方面可能與本研究中產(chǎn)婦孕前3個月體重依據(jù)產(chǎn)婦回憶獲得，而超重及肥胖的人群對體重的自我評價比實測體重低[21]，從而導致孕前超重(肥胖)組界值超過正常體重孕婦組；另一方面與研究樣本量偏少有關，也與本研究超重和肥胖合并進行分析有關。但本研究ROC曲線下面積較小，計算出的切點值區(qū)分巨大兒的意義有限，仍有待進一步研究。

3.4 孕婦脂代謝對巨大兒發(fā)生率的影響 有研究顯示孕婦血脂與新生兒出生體重有顯著關聯(lián)[22]，本研究中的血三酰甘油為孕婦初次進行產(chǎn)檢的數(shù)據(jù)，結果顯示高三酰甘油血癥對巨大兒發(fā)生有顯著影響。揭金花等[23]研究顯示脂肪攝入是導致新生兒出生體重增加主要原因，與本研究結果對應。

孕前超重、孕期體重增加過多是巨大兒發(fā)生危險因素。孕齡增加和高三酰甘油血癥也同樣與巨大兒發(fā)生相關。

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(本文編輯：張萍)

The relationship between pre-gravid body weight, gestational weight gain and the prevalence of macrosomia

LIHao-jie1,SHENMin1,SHENWan-rong2,TANTao1,LULi-ping1,XURen-ying1,WANYan-ping1

(1DepartmentofClinicalNutrition,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127,China; 2DepartmentofNutrition,MaternalandChildHealthCareCenter,ChangningDistrict,Shanghai200051,China)

WAN Yan-ping，E-mail:wanyp204@163.com

ObjectiveTo evaluate the effects of pre-gravid body weight, gestational weight gain (GWG) on the prevalence of macrosomia.MethodsHealthy pregnancy women with singleton in Renji Hospital and Changning Maternal and Child Health Care Center were recruited for the study. Maternal (age, education, disease history, gestational age, GWG, and triglycerides) and neonatal (gender and birthweight) indexes were obtained according to medical records. Pre-gravid body weight was obtained after delivery by a trained nutritionist and classified by body mass index (BMI).ResultsA total number of 1 286 pregnancy women aged (28.8±3.7) years were enrolled in the study. The number of undernutrition, normal, and overweight women before pregnancy was 239 (18.6%), 872 (67.8%), and 175 (13.6%), respectively. The mean GWG was (15.4±4.7) kg in our study population. Among them, 16.0% (206/1 286) gained body weight less than low value of GWG recommendation, while 37.9% (488/1 286) were in normal range, and 46.0% (592) exceeded the upper value of recommendation GWG. The mean birth weight was (3 380±384) g and the prevalence of macrosomia was 6.0% (77/1 286). Gestational age, pre-gravid BMI, GWG, and triglyceride level were obvious higher in macrosomia group compared with those in normal birth weight group. Pre-gravid overweight, increase of gestational age and GWG, and hypertriglyceridemia were the risk factors for macrosomia by multivariate logistical regression.ConclusionPre-gravid overweight, increase of gestational age and GWG, hypertriglyceridemia are closely related with macrosomia.

Pre-gravid body weight; Gestational weight gain; Macrosomia

1 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 上海，200127；2 上海市長寧區(qū)婦幼保健院營養(yǎng)科 上海，200051

萬燕萍，E-mail:wanyp204@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.06.004

2015-09-30

2015-11-27)