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(洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

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臨床藥師對(duì)1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討

張 麗，王 昭，張?jiān)品?，寧桃麗

(洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的：通過參與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的診療，探討開展患者用藥監(jiān)護(hù)的方法。方法：臨床藥師對(duì)1例合并高血壓、口服藥物不良反應(yīng)較多的風(fēng)濕病患者，根據(jù)病情給予不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)、用藥時(shí)間指導(dǎo)、聯(lián)合用藥監(jiān)護(hù)以及利用藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行針對(duì)性的藥學(xué)教育。結(jié)果：向臨床醫(yī)生提出合理化的用藥建議，有針對(duì)性地進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和宣教，提高患者的依從性和治療效果，并有效保證患者的用藥安全。結(jié)論：有針對(duì)性地進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和患者教育是臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有作用，保證患者用藥安全有效的重要措施。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；高血壓；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；患者教育

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主要病理表現(xiàn)的慢性、系統(tǒng)性和破壞性自身免疫性關(guān)節(jié)疾病。我國(guó)RA發(fā)病率約為0.4%，全世界約為0.5%～1.0%。其病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑膜在多種炎性因子的刺激下呈類腫瘤樣無限增生、新血管形成、關(guān)節(jié)囊增厚，增生的滑膜表面形成血管翳，并最終破壞關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨，使關(guān)節(jié)畸形并失去功能[1]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療藥物目前主要有非甾體抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物制劑等[2]，而這幾類抗風(fēng)濕藥物均具有較多的不良反應(yīng)。作為一名臨床藥師，利用自身專業(yè)藥學(xué)知識(shí)參與藥物治療，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施，對(duì)患者進(jìn)行用藥健康教育，可避免藥源性不良反應(yīng)的發(fā)生，保證患者用藥安全、有效。

1 病例

1.1 患者基本情況

患者男性，59歲，53kg，既往高血壓病史2年余，按醫(yī)囑服降壓藥尼群地平、氫氯噻嗪及螺內(nèi)酯，血壓控制在135～140/80～85mmHg?；颊邇赡昵耙蚴軟龀霈F(xiàn)雙手腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)困痛，未經(jīng)檢查，自行購(gòu)買并服用中藥，服藥初期效佳，但后續(xù)服藥效不佳；2012年11月雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，行走困難，急到醫(yī)院就診，門診診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，按醫(yī)囑服用甲氨蝶呤片、強(qiáng)的松、萘痛膠囊，疼痛癥狀緩解；半月后口服藥服完，于醫(yī)院復(fù)診，續(xù)服甲氨蝶呤片、雷公藤多苷片、萘痛膠囊及醋酸潑尼松龍片，因未能按醫(yī)囑服用，效果不佳；近一個(gè)月來右膝疼痛加重，不能活動(dòng)，遂來我院就診，經(jīng)門診以“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性期”為診斷收住院治療。

1.2 ?？茩z查

患者一般情況無異常。右手中指末節(jié)屈曲尺偏畸形；雙手掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)可觸及硬性突起；右肩關(guān)節(jié)壓痛陽性，雙腕關(guān)節(jié)壓痛陽性，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，屈伸時(shí)有明顯摩擦感；雙踝關(guān)節(jié)壓痛，活動(dòng)輕度受限；其余關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

1.3 輔助檢查

患者住院期間各項(xiàng)檢查指標(biāo)見表1，血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果見圖1。

表1 患者住院期間檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 住院期間血壓監(jiān)測(cè)

1.4 臨床診斷

中醫(yī)診斷：尪痹病，痰瘀互結(jié)證。

西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，急性期。

1.5 藥物治療

患者住院期間用藥情況見表2。

表2 患者住院期間用藥情況

2 病程記錄

患者入院第1天，檢驗(yàn)值顯示血象較高，白細(xì)胞值為14.04×109/L，肝功能正常、心電圖正常。給予頑痹清丸、正清風(fēng)痛寧緩釋片、枸櫞酸雷尼替丁膠囊口服，鹿瓜多肽靜脈滴注，本院自擬草藥方劑雷烏方進(jìn)行熏洗治療?；颊哂懈哐獕翰∈?，第2天患者血壓140/85mmHg，給予尼群地平片、酒石酸美托洛爾聯(lián)合降壓治療。第3日，病人炎性指標(biāo)及血沉升高，給予克林霉素磷酸酯點(diǎn)滴以抗炎。血糖提示異常，遂調(diào)整鹿瓜多肽的溶媒，并囑病人低糖飲食。第4天和第5天給予糖皮質(zhì)激素類藥物醋酸潑尼松龍片、慢作用藥物來氟米特片、植物祛風(fēng)寒濕邪類藥物雷公藤多甙片抗風(fēng)濕治療。隨后幾日病人多關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，行走時(shí)僵硬感稍減輕。第13日患者咽痛、咳嗽、流黃涕，給予喜炎平靜滴以清熱解毒，消腫散結(jié)。第19日化驗(yàn)結(jié)果顯示病人風(fēng)濕因子、血沉和血小板值均下降，顯示風(fēng)濕得到控制?；颊咿D(zhuǎn)氨酶升高，藥師考慮可能與藥物不良反應(yīng)有關(guān)，建議減少來氟米特片劑量，給予保肝藥并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。醫(yī)師采納，減少來氟米特劑量并聯(lián)用葡醛內(nèi)酯片和復(fù)方甘草酸苷片口服以保肝降酶。入院第20日患者病情穩(wěn)定，舌脈及查體無變化。病人主動(dòng)要求出院，醫(yī)師準(zhǔn)予出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 NSAIDs使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

NSAIDs是消炎鎮(zhèn)痛的一線藥物，其能使關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀迅速緩解。然而NSAIDs的胃腸道、心血管和腎臟不良反應(yīng)也越來越引起重視，其中上消化道損傷(如無癥狀型黏膜損傷、腹痛、消化不良、并發(fā)性潰瘍或出血等)在臨床較常見。使用NSAIDs后的上消化道內(nèi)鏡損傷可達(dá)24%。NSAIDs相關(guān)性上消化道出血的危險(xiǎn)因素包括高劑量或長(zhǎng)期使用NSAIDs、高齡、上消化道出血史[3]。因此，對(duì)該患者使用NSAIDs的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)綜合評(píng)估，藥師建議盡量不使用非甾體抗炎藥，如病情要求必須使用，建議應(yīng)用COX-2選擇性抑制劑。并且由于多數(shù)抗風(fēng)濕藥物均有不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，建議同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)藥。治療過程中患者未出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。

3.2 指導(dǎo)患者正確服藥

參照時(shí)辰藥理學(xué)原理，人的血壓在l天24h中有一定變動(dòng)規(guī)律，大多呈“兩峰一谷”的長(zhǎng)柄“勺型”狀態(tài)波動(dòng)，即9-11時(shí)、16-18時(shí)最高，從18時(shí)起開始緩慢下降，至次日凌晨2-3時(shí)最低，所以，高血壓患者最好能在血壓自然升高的2個(gè)高峰前半小時(shí)用藥，使藥物作用達(dá)峰時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期吻合，產(chǎn)生最好的降壓作用[4]。因此建議患者早上7時(shí)和下午14時(shí)服用降壓藥，且住院期間密切監(jiān)測(cè)患者血壓，患者期間血壓控制穩(wěn)定(見圖1)。

3.3 藥品不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療多聯(lián)合使用，本病例在治療過程中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物醋酸潑尼松龍片，藥師建議短療程小劑量使用，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。慢作用藥物來氟米特片存在胃腸道、肝臟毒性、過敏等不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能[5]；植物類祛風(fēng)寒濕邪藥物雷公藤多甙片和正清風(fēng)痛寧緩釋片可能存在過敏、胃腸道和肝臟酶升高等不良反應(yīng)[6]。因此在抗風(fēng)濕治療中應(yīng)加強(qiáng)藥物的安全監(jiān)測(cè)，并囑患者及時(shí)匯報(bào)不適癥狀以調(diào)整治療方案。

治療中患者肝臟酶有升高趨勢(shì)，藥師結(jié)合患者用藥，分析可能是來氟米特片引起的不良反應(yīng)，但該藥是抗風(fēng)濕慢性作用藥物，長(zhǎng)期使用才能顯示較好的療效，且說明書中顯示LT升高在正常值2倍以內(nèi)(<80)，可繼續(xù)監(jiān)測(cè)，并按療程服用；如果患者肝藥酶繼續(xù)升高或維持至80U/L～120U/L，則應(yīng)中斷治療。因此，藥師建議繼續(xù)按療程服藥，并嚴(yán)格定期監(jiān)測(cè)肝功能，同時(shí)給予保肝藥物治療。

3.4 患者教育

患者入院時(shí)，藥師根據(jù)患者年齡、病癥及治療藥物品種進(jìn)行用藥宣教，指導(dǎo)患者規(guī)律服藥，自我監(jiān)測(cè)所用藥物的常見不良反應(yīng)。大部分藥物都可能受到煙酒茶等影響[7]，而患者應(yīng)用的某些藥物對(duì)飲食也有特殊要求，如在應(yīng)用正清風(fēng)痛寧治療過程中,患者飲酒、進(jìn)食高蛋白類食物或者富含高脂肪的食物會(huì)引起機(jī)體皮膚瘙癢[8]。因此，囑患者服藥期間不要抽煙、喝酒并進(jìn)行低鹽低脂低蛋白飲食，注意休息，避免勞累、感冒?；颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)行出院教育和用藥監(jiān)護(hù)(見表3)。住院服藥期間出現(xiàn)肝臟酶上升情況，囑其出院后定期監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)持續(xù)升高情況及時(shí)停藥或與醫(yī)師和藥師聯(lián)系更改治療方案，此外患者住院期間血糖指標(biāo)稍高，出院后應(yīng)注意低糖飲食并定期復(fù)查血糖情況。

表3 患者出院帶藥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4 討論

患者入院時(shí)類風(fēng)濕因子水平高、血沉加快、C-反應(yīng)蛋白升高，顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于較強(qiáng)的活動(dòng)期，同時(shí)伴有白細(xì)胞升高，有感染可能。因此，對(duì)類風(fēng)濕急性期的抗炎抗風(fēng)濕治療貫穿患者住院治療的全程。

類風(fēng)濕患者治療藥物多為聯(lián)合用藥，且多采用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛類、糖皮質(zhì)激素類、生物制劑等，不良反應(yīng)常有發(fā)生，臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)在預(yù)防和控制類風(fēng)濕藥物不良反應(yīng)方面起到了積極作用。

患者教育和用藥監(jiān)護(hù)是臨床藥師日常開展工作的一個(gè)重要組成部分，對(duì)提高藥物治療效果和患者依從性有著非常重要的作用[9]，也是臨床藥師發(fā)揮應(yīng)有作用、保證患者用藥安全有效的重要措施。而類風(fēng)濕患者的診斷分型和臨床用藥較為復(fù)雜，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)該病種用藥類型、臨床聯(lián)合用藥、藥物不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)，并積極與醫(yī)生和護(hù)理人員溝通，建立個(gè)體化用藥方案，才能對(duì)風(fēng)濕病患者的用藥安全起到更好的監(jiān)護(hù)作用。

[1] 陳燕，李世剛.中藥多糖防治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(1): 202.

[2] 聶英坤，張鳳山，孫鳳琴.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].臨床薈萃,2004,19(2):119.

[3] 姚峰.風(fēng)濕科需慎重選擇非甾體類抗炎藥[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(20):3099.

[4] 吳巧生.利用時(shí)辰藥理指導(dǎo)合理用藥[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2008,8(9):709.

[5] 余彬，羅晶.來氟米特不良反應(yīng)并文獻(xiàn)分析[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(20):8.

[6] 王從品，吳玉林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].藥學(xué)進(jìn)展, 2005,29(1):13.

[7] 譚正清.藥物與食物煙酒茶及藥物之間的相互作用[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2005,16(5):436.

[8] 吳娟，李燕紅.正清風(fēng)痛寧藥物治療的副作用及防治[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(2):250.

[9] 鐘雪，張亞同，胡欣，等.1例可疑繼發(fā)性高血壓患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥物警戒,2013,10(2):119.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

Investigate of Pharmaceutical Care on a Rheumatoid Arthritis Patients by Clinical Pharmacists

Zhang Li, Wang Zhao，Zhang Yunfang*,Ning Taoli

(Luoyang Orthopedic Hospital, Henan 471002, China)

Objective:To discuss the method of pharmaceutical care by participating in the treatment of rheumatoid arthritis patients. Methods:Clinical pharmacists monitored the adverse drug reactions, guided the time of take medicine, tutelaged drug combination and provided medication education to a patient suffering RA and following hypertension. Results:Patients' compliance, therapeutic effect and medication safety were all improved by given clinical drug rationalization suggestions, targeted medication guardianship and education.Conclusion:Targeted for supervision and patient education by clinical pharmacists were important measures to guarantee the safe and effective for treating patients.

Rheumatoid Arthritis; Hypertension; Clinical Pharmacists; Pharmaceutical Care；Patient Education

2014-08-25

張麗(1986-)，女，河南省洛陽正骨醫(yī)院藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。

張?jiān)品迹?，河南省洛陽正骨醫(yī)院副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。

R593.22

A

1673-2197(2015)01-0131-03

10.11954/ytctyy.201501068