宋曉，袁勝利

（1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市市立醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，山東 青島 266011； 2 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科）

肺癌已成為世界范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一［1］，國內(nèi)肺癌的發(fā)病率和死亡率占城市惡性腫瘤之首位。而非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占全部肺癌病例的80%。肺癌的預(yù)后與臨床分期及治療方法密切相關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、正確分期、合理治療以及及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果，對(duì)于延長肺癌病人的壽命、改善其生存質(zhì)量具有十分重要的意義［2］。目前，對(duì)于局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為同步放化療［3］，但是對(duì)療效的評(píng)價(jià)方法卻有多種，其中應(yīng)用最廣泛的為世界衛(wèi)生組織（WHO，二維）標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST，一維）。這兩種方法評(píng)價(jià)同一病人的療效時(shí)常存在差異，給臨床工作帶來了一定的困難。本研究從治療前后影像學(xué)上腫瘤三維體積的變化來評(píng)價(jià)療效，并觀察其結(jié)果與WHO標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性，以更好地指導(dǎo)臨床下一步治療計(jì)劃的制定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012—2014年，我科收治肺癌病人16例，男12例，女4例；年齡32～78歲，中位年齡62歲。經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為NSCLC，其中ⅡB期1例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，Ⅳ期2例；鱗癌10例，腺癌6例。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡32～78歲，既往未接受手術(shù)與放化療治療，均為初治病人，適合于根治性放化療治療，至少有1個(gè)可測量的局部病灶，病灶經(jīng)螺旋CT或MRI掃描示直徑≥20mm，無全肺不張或惡性胸腔積液或惡性心包積液；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分0～2分，預(yù)期生存期≥6個(gè)月；無其他惡性腫瘤病史；血液、心、肝、肺、腎等主要器官功能基本正常，其中肺功能檢查的一秒用力呼氣容積（FEV1）≥1L并且≥40%正常人相應(yīng)值；無不良藥癮、嗜酒、嚴(yán)重內(nèi)科疾患、嚴(yán)重不可控制的感染、活動(dòng)性肝炎或HIV感染；無不可控制的糖尿病、頑固性痢疾或痙攣腸梗阻；無不穩(wěn)定型心絞痛，或新發(fā)心絞痛，或近6個(gè)月內(nèi)心肌梗死；無嚴(yán)重的過敏史或者過敏體質(zhì)；非妊娠或哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 化療方案 均采用依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）方案，依托泊苷50mg／m2第1～5、29～33天，順鉑50mg／m2第1、8、29、36天。

1.2.2 放療方案 采用醫(yī)用直線加速器6MV－X線常規(guī)劑量分割的調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，95%計(jì)劃靶區(qū)（PTV）50～56Gy，治療25～28次，共5～6周；大體腫瘤靶區(qū)（GTV）包括影像學(xué)顯示的腫瘤原發(fā)灶（GTVp）和陽性淋巴結(jié)（GTVnd）。GTV大小的確定應(yīng)用增強(qiáng)核磁排除肺不張、阻塞性肺炎及肺纖維化等因素的影響。臨床靶區(qū)（CTV）為GTVp外放8mm，GTVnd外放包括受侵淋巴引流區(qū)，在以下情況中可考慮實(shí)施下列特定區(qū)域的預(yù)防照射：右中下葉或左舌葉、左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)應(yīng)包入CTV；左上葉病變，縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主動(dòng)脈窗淋巴結(jié)包入CTV；如果縱隔淋巴結(jié)受侵或隆突下淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。使用圖像引導(dǎo)放療（IGRT）技術(shù)，PTV在CTV上外放5mm。脊髓最大點(diǎn)照射劑量≤45Gy，肺V20≤28%。

1.3 觀察指標(biāo)

測量治療前腫瘤兩個(gè)最大垂直徑乘積（二維評(píng)價(jià)方法）和最長徑總和（一維評(píng)價(jià)方法）以及GTV體積（三維評(píng)價(jià)方法）；治療后1個(gè)月腫瘤兩個(gè)最大垂直徑乘積變化和最長徑總和以及GTV的體積。治療結(jié)果分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD），見表1［4］。計(jì)算 GTV 的體積變化，并分析其與WHO和RECIST之間的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用Kappa系數(shù)值評(píng)價(jià)各療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，當(dāng)Kappa值為0.81～1.00，一致性強(qiáng)度極強(qiáng)；0.61～0.80，一致性強(qiáng)度高度；0.41～0.60，一致性強(qiáng)度中度；0.21～0.40，一致性強(qiáng)度弱；0～0.20，一致性強(qiáng)度微弱；＜0，一致性強(qiáng)度極差［5］。

2 結(jié) 果

2.1 各種實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)方法的評(píng)價(jià)

治療后1個(gè)月后，本組病人按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)CR者3例，PR者8例，SD者3例，PD者2例；按照WHO標(biāo)準(zhǔn)，CR者3例，PR者7例，SD者6例，無PD者；GTV評(píng)價(jià)CR者9例，PR者3例，SD者1例，PD者3例。3種實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)方法結(jié)果比較見表2～4。

表1 腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)

表2 一維與二維方法對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)（例）

表3 二維與三維方法對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)（例）

表4 一維與三維方法對(duì)治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)（例）

2.2 GTV三維體積變化與WHO和RECIST標(biāo)準(zhǔn)之間的一致性

本研究比較了3種不同的腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的一致性，其中一維與二維間的Kappa值為0.538±0.160，二維與三維間的 Kappa值為0.711±0.142，一維與三維間的Kappa值為0.512±0.186。

3 討 論

腫瘤治療后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的選擇是為了正確評(píng)價(jià)治療效果，準(zhǔn)確判斷病人的預(yù)后，為下一步的治療提供依據(jù)［6］。本文研究結(jié)果顯示，局部晚期NSCLC病人經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)同步放化療后，1個(gè)月的近期療效GTV三維體積變化與WHO的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性較好，而RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與GTV三維體積變化之間的相關(guān)性差，說明WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本能準(zhǔn)確反映腫瘤治療前后體積的變化。目前，實(shí)體瘤的主要療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各有自身的特點(diǎn)，RECIST標(biāo)準(zhǔn)較WHO標(biāo)準(zhǔn)有所改進(jìn)，從二維測量進(jìn)入一維測量，操作上更簡便些。但是，兩種方法對(duì)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，特別是對(duì)PD、SD的判斷標(biāo)準(zhǔn)存在明顯差異［7］。THERASSE 等［8］比較了腫瘤最長徑、腫瘤面積與腫瘤體積的關(guān)系，但其比較的是在理想球形模式下體積變化與RECIST和WHO標(biāo)準(zhǔn)之間的關(guān)系。如果腫瘤形態(tài)不規(guī)則或者腫瘤增加和縮減不按比例，雖然 WHO、RECIST標(biāo)準(zhǔn)變化不大，但腫瘤體積會(huì)產(chǎn)生很大變化。GTV采用以影像為主的一般診斷方法，經(jīng)肉眼可以觀察到一定部位可確定形狀、大小的可見腫瘤，可用微積分方法計(jì)算三維體積［9］。所以理論上腫瘤治療前后GTV的三維體積變化應(yīng)該更能準(zhǔn)確地反映腫瘤的治療效果，對(duì)療效評(píng)價(jià)更靈敏且可靠。

本研究存在一定的局限性：①雖然肺癌GTV的靶區(qū)勾畫有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但靶區(qū)勾畫在不同人之間存在差異，不能勾畫出真實(shí)的三維體積變化，對(duì)數(shù)據(jù)采集產(chǎn)生一定的影響；②由于本文病例數(shù)較少，可能不能完全反映三者之間真正的相關(guān)性。但從理論上分析，GTV三維體積變化應(yīng)該較 WHO、RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)能更準(zhǔn)確地判斷NSCLC病人的療效。但需要擴(kuò)大病例數(shù)及跟蹤隨訪病人的生存率才能得出確切的結(jié)論。

綜上所述，局部晚期NSCLC病人同步放化療后近期療效評(píng)價(jià)中，WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與GTV的三維體積變化的一致性較RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要好，能更準(zhǔn)確地反映腫瘤治療前后的體積變化，更好地評(píng)價(jià)療效。至于GTV三維體積變化能否較WHO和RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更好地評(píng)價(jià)局部晚期NSCLC的治療效果，有待進(jìn)一步的研究。

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［7］KHOKHER S，QURESHI M U，CHAUDHRY N A.Comparison of WHO and RECIST criteria for evaluation of clinical response to chemotherapy in patients with advanced breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2012，13（7）：3213－3218.

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