樓江，王剛，李晴宇，陳玲，王林，易成，嚴(yán)偉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 1.臨床藥學(xué)科；2.浙江省臨床腫瘤藥理與毒理學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，杭州 310006)

藥師審核處方是保障合理用藥的重要環(huán)節(jié)，“四查十對(duì)”是藥師調(diào)配藥品的準(zhǔn)則，但真實(shí)世界中醫(yī)院處方量大，調(diào)配藥師用于評(píng)價(jià)藥物使用合理性的信息量少且時(shí)間短，同時(shí)藥師不了解患者病情，很難確保每張?zhí)幏接盟幍陌踩院秃侠硇訹1-2]。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和臨床合理用藥管理的重要組成部分，處方點(diǎn)評(píng)是事后點(diǎn)評(píng)，存在較嚴(yán)重的滯后性，抽樣點(diǎn)評(píng)可能使點(diǎn)評(píng)結(jié)果出現(xiàn)偏倚，同時(shí)不能起到實(shí)時(shí)監(jiān)管安全和合理用藥的作用[3]。張東肅等[4]發(fā)現(xiàn)實(shí)施門診處方前置干預(yù)，可提高處方合格率和患者滿意度。2018年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、中醫(yī)藥管理局和中央軍事委員會(huì)后勤保障部聯(lián)合發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，其中第四條規(guī)定所有處方應(yīng)經(jīng)審核通過后，方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配，明確了處方必須審核，第六條也明確了藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人[5]?；诖?，我院建立處方前置審核系統(tǒng)，通過系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合的模式，實(shí)現(xiàn)對(duì)門急診處方和住院醫(yī)囑實(shí)施100%審核，逐步提高處方合格率。筆者就我院處方前置審核系統(tǒng)建立、對(duì)臨床合理用藥影響、存在問題和解決方法進(jìn)行分析和探討，為擬建立處方前置審核的醫(yī)院提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2019年6—11月處方前置審核系統(tǒng)建立后的門急診處方和住院醫(yī)囑。

1.2方法

1.2.1審方規(guī)則設(shè)定 我院門急診處方和住院醫(yī)囑數(shù)量大，通過全人工審核難以實(shí)現(xiàn)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確處方藥需進(jìn)行前置審核以及藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人[4]，2018年10月，我院開始籌建處方前置審核中心，由藥學(xué)部牽頭，信息科和醫(yī)務(wù)科等多部門合作，以我院原有的醫(yī)院信息系統(tǒng)和合理用藥系統(tǒng)為依托，引進(jìn)審方系統(tǒng)，建立處方前置審核系統(tǒng)。藥師參考常見病的藥品說明書和診療指南，根據(jù)藥品出錯(cuò)的危害程度，設(shè)定5級(jí)、6級(jí)和8級(jí)警示信息的審方規(guī)則進(jìn)行系統(tǒng)審核，醫(yī)生開具處方或醫(yī)囑出現(xiàn)與審方規(guī)則不一致的問題處方，系統(tǒng)會(huì)提示醫(yī)生修改處方或經(jīng)藥師審核后修改，否則處方或醫(yī)囑不能進(jìn)入劃價(jià)階段，不同警示信息的設(shè)置如下。

5級(jí)警示信息主要是指藥品相互作用、溶媒和給藥途徑等用藥問題，如出現(xiàn)這類處方問題，系統(tǒng)首先會(huì)將警示信息發(fā)至醫(yī)生工作站，醫(yī)生可選擇“返回修改”或“提交處方”進(jìn)行提交打印處方操作，若醫(yī)生選擇“提交處方”打印，系統(tǒng)會(huì)把問題處方發(fā)送至審方藥師工作站，藥師需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)處方進(jìn)行審核，如藥師判定處方合理，可正常打?。蝗缢帋熍卸ㄌ幏讲缓侠?，審方藥師將與醫(yī)生溝通，并要求醫(yī)生修改不合理處方直至合理后，醫(yī)生方可打印出院?jiǎn)魏妥詣?dòng)結(jié)算，患者才能取藥。

6級(jí)警示信息主要是指臨床存在超說明書用藥的問題，臨床實(shí)踐中由于說明書內(nèi)容的局限性和修訂的滯后性，超說明書用藥經(jīng)常難以避免，但部分超說明書用藥可能是患者獲得救治的唯一選擇。我院超說明書用藥是由三級(jí)醫(yī)生提交申請(qǐng)至醫(yī)務(wù)科，經(jīng)藥事管理委員會(huì)審議通過后在醫(yī)務(wù)科備案。如醫(yī)生開具備案后的超說明書用藥，系統(tǒng)會(huì)出現(xiàn)超說明書用藥的6級(jí)警示信息對(duì)話框，醫(yī)生可選擇“返回修改”或“提交處方”進(jìn)行打印處方操作，若醫(yī)生選擇“提交處方”打印，系統(tǒng)會(huì)要求醫(yī)生雙簽名，否則會(huì)對(duì)該處方進(jìn)行剛性攔截。

8級(jí)警示信息主要是指對(duì)藥品用法用量、孕產(chǎn)婦禁忌和精神麻醉藥品療程等用藥問題，如出現(xiàn)該類處方問題，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行剛性攔截，無需審方藥師復(fù)核，醫(yī)生只能選擇修改處方，修改至合理后方可打印處方。

目前，我院審方規(guī)則根據(jù)警示信息，采用剛性攔截和柔性干預(yù)相結(jié)合模式進(jìn)行干預(yù)，8級(jí)和6級(jí)警示信息采用剛性攔截，5級(jí)警示信息采用柔性干預(yù)，合理用藥系統(tǒng)會(huì)將8級(jí)和6級(jí)警示信息過濾掉，只有違反5級(jí)規(guī)則的處方問題經(jīng)系統(tǒng)攔截后，需再由藥師在審方系統(tǒng)進(jìn)行審核。

1.2.2建立處方前置審核信息系統(tǒng) 我院處方前置審核系統(tǒng)是將醫(yī)生工作站合理用藥系統(tǒng)與審方系統(tǒng)嵌入到醫(yī)生工作站和工作站服務(wù)端，前置系統(tǒng)審方流程見圖1和圖2。醫(yī)生開處方后，首先通過合理用藥系統(tǒng)施行實(shí)時(shí)和快速審核，根據(jù)審方規(guī)則設(shè)置的警示信息，對(duì)違反5級(jí)規(guī)則的問題處方進(jìn)行攔截，同時(shí)給予醫(yī)生和審方藥師信息警示。藥師會(huì)對(duì)系統(tǒng)審核出的問題進(jìn)行再審核，如處方確實(shí)有問題，將在線與醫(yī)生溝通，醫(yī)生將不能打印處方。將問題處方從第一時(shí)間進(jìn)行干預(yù)，從源頭上減少不合理用藥的發(fā)生。

圖1 門急診處方前置系統(tǒng)審方流程Fig.1 The procedure of pre-prescription review system in the department of outpatient and emergency

圖2 住院醫(yī)囑前置系統(tǒng)審方流程Fig.2 The procedure of pre-prescription review system in the inpatient department

1.2.3成立處方審核工作小組 處方審核是處方調(diào)劑的核心環(huán)節(jié)，運(yùn)用系統(tǒng)處方前置審核可減少人工審核的工作量，降低問題處方的發(fā)生率，但單純依賴系統(tǒng)可能無法保障審方的質(zhì)量，為規(guī)范醫(yī)院處方審核工作，藥學(xué)部成立處方審核工作小組，對(duì)系統(tǒng)審核攔截的5級(jí)警示信息再進(jìn)行人工審核。

2 結(jié)果

2.1處方前置審核對(duì)門急診處方/住院醫(yī)囑合理用藥的影響 單純系統(tǒng)審核的假陽性率較高，與人工審核相結(jié)合，門急診假陽性處方發(fā)生率降低6.27%，住院醫(yī)囑假陽性處方發(fā)生率降低8.40%，結(jié)果見表1和表2。

表1 處方前置審核系統(tǒng)對(duì)門急診處方的影響Tab.1 Impact of pre-prescription review system on outpatient and emergency prescriptions

表2 處方前置審核系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)囑的影響Tab.2 Impact of pre-prescription review system on inpatient medical orders

2.2問題處方類型分布情況 用法用量、配伍和給藥途徑不合理處方/醫(yī)囑較常見，結(jié)果見表3。處方前置審核系統(tǒng)采用系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合的模式，既避免全人工審核的工作量大的問題，又能減少系統(tǒng)審核的假陽性率，利用審方軟件進(jìn)行初審，藥師對(duì)問題處方進(jìn)行干預(yù)，并在線與醫(yī)生溝通，從源頭上減少不合理用藥的發(fā)生，提高了處方的合理性。

表3 不合理處方/醫(yī)囑類型分析Tab.3 Analysis of the types of irrational prescriptions/medical orders

3 討論

我院通過施行系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合的處方前置審核模式，可對(duì)門急診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行全審核，有效減少不合理用藥發(fā)生，但我院目前處方前置審核仍處于初級(jí)階段，還有如下問題和不足。

3.1假陽性和假陰性 假陽性是指實(shí)際合理但系統(tǒng)審核判斷其為不合理處方。系統(tǒng)審核的假陽性率較高，但通過人工審核可減少假陽性率的發(fā)生。假陽性處方會(huì)增加藥師審方工作量，降低藥師審方效率。假陰性是指實(shí)際不合理，但系統(tǒng)審核未篩選出來的處方。假陰性處方會(huì)增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。假陽性和假陰性處方均會(huì)降低醫(yī)生對(duì)處方前置審核的可信度，嚴(yán)重阻礙處方前置審核的開展。處理方法和對(duì)策：①定期開展處方點(diǎn)評(píng)工作，篩選假陽性和假陰性處方通過使用計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)循環(huán)法，對(duì)假陽性和假陰性處方，進(jìn)行原因分析和及時(shí)干預(yù)，不斷完善和修改審方規(guī)則，降低系統(tǒng)審核的假陽性率和假陰性率，提升臨床藥師管理服務(wù)的專業(yè)性和接受程度，馮麗萍[6]通過計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-行動(dòng)循環(huán)法發(fā)現(xiàn)能持續(xù)完善醫(yī)院處方前置審核效果，降低假陽性和假陰性處方發(fā)生率。②成立合理用藥信息團(tuán)隊(duì)，從事藥品信息檢索、整理及審方規(guī)則維護(hù)，保障審方規(guī)則及時(shí)更新。

3.2高峰時(shí)段的審核效率 門急診處方和住院醫(yī)囑在不同時(shí)間段數(shù)量差異較大，高峰時(shí)間段處方數(shù)量可能成倍增加，不合理處方可能也會(huì)增加，如果不能將系統(tǒng)審核的不合理處方及時(shí)反饋至醫(yī)生，會(huì)增加患者的等待時(shí)間，可能引起不必要的醫(yī)療糾紛，設(shè)定人工審核預(yù)留時(shí)間，可能是解決患者等待的有效手段之一。田剛強(qiáng)[7]設(shè)定30 s的審核預(yù)留時(shí)間，認(rèn)為既不影響醫(yī)師開具處方的診療工作，又能保證審方藥師對(duì)問題處方的干預(yù)效率。李鑫等[8]認(rèn)為預(yù)留時(shí)間30～60 s是藥師前置審核的最佳預(yù)留時(shí)間范圍，平均干預(yù)率≥90%。我院開始制定30 s的審核預(yù)留時(shí)間，發(fā)現(xiàn)高峰時(shí)段系統(tǒng)審核不合理處方或醫(yī)囑會(huì)增加，30 s的審核預(yù)留時(shí)間可能過短，導(dǎo)致部分系統(tǒng)審核不合理醫(yī)囑會(huì)自動(dòng)通過，增加患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。處理方法和對(duì)策：根據(jù)各醫(yī)院藥師審方速度，設(shè)定合理的審核預(yù)留時(shí)間，在提高藥師人工審核效率的同時(shí)，不影響醫(yī)生的開方速度，能最大程度地滿足醫(yī)師和藥師共同保障安全合理用藥的目標(biāo)。

3.3審核藥師專業(yè)水平差異 人工審核結(jié)果與藥師的主觀判斷有關(guān)。由于藥師專業(yè)能力、知識(shí)儲(chǔ)備和主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，每個(gè)藥師的審核處方的速度和質(zhì)量有差異。處理方法和對(duì)策：定期在科內(nèi)組織審方藥師的規(guī)劃化培訓(xùn)，盡量做到各藥師審方結(jié)果的同質(zhì)量化，減少主觀性差異。

系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合的處方前置審核模式可以快速和有效對(duì)門急診處方和住院醫(yī)囑進(jìn)行全處方審核，能改善傳統(tǒng)“四查十對(duì)”審核模式下干預(yù)過程的難溝通、低效率和形式化等問題。采用系統(tǒng)審核和人工審核的處方前置“二重審核”模式，既提高了工作效率，又保證了審核結(jié)果的準(zhǔn)確性。雖然仍存在假陽性與假陰性、高峰時(shí)段審核效率低和審核藥師專業(yè)水平差異等問題，但通過臨床實(shí)踐不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，藥師自主維護(hù)審方規(guī)則的持續(xù)更新與完善，可減少假陽性和假陰性處方的發(fā)生。加強(qiáng)處方前置審核系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)、警示和攔截作用，充分發(fā)揮了藥師在合理用藥方面的重要作用，可體現(xiàn)藥師在專業(yè)技術(shù)方面的價(jià)值，提升藥師服務(wù)能力和水平。