李鵬平　潘統(tǒng)鶴　李雙艷　陳偉峰　李萌　許舜　劉昱

在對毒品成癮的綜合治理中，引入豐富環(huán)境作為一種特殊的干預(yù)手段能起到降低成癮易感性、減少戒斷后復(fù)吸以及緩解毒品對臟器損害的作用。而早期引入豐富環(huán)境對成癮防治的效果尤為顯著。如何將豐富環(huán)境干預(yù)引入到毒品成癮防治的臨床實踐中，是個有待進一步探討的問題。

毒品成癮是一種以強迫性使用和尋求毒品為主要行為特征的大腦疾病，其最主要的一個特點是，即使成癮者明知吸毒會產(chǎn)生嚴重的醫(yī)學(xué)、社會及法律后果，仍然持續(xù)吸毒和不斷復(fù)吸。長期使用毒品使成癮者大腦功能蒙受嚴重損害，繼而出現(xiàn)不同程度的心理和精神障礙，學(xué)習(xí)等認知功能下降。流行病學(xué)研究表明，在尋求治療的吸毒或毒品依賴患者中，共患多種精神疾病之比例可高達20%～30%。以甲基苯丙胺亦即冰毒為例，高劑量或長期反復(fù)使用后，成癮者易出現(xiàn)抑郁、躁狂、學(xué)習(xí)記憶能力下降等，嚴重者甚至出現(xiàn)被害妄想、幻覺、自殺與殺人傾向等中毒性精神癥狀。另一方面在戒斷期間，冰毒成癮者會出現(xiàn)失眠、抑郁、躁狂及焦慮的癥狀，這些又成為毒品成癮者復(fù)吸的重要原因之一。因此，毒品成癮和共患精神疾病互為誘因，加大了成癮者治療與康復(fù)的難度。

毒品成癮也是一個社會性問題。據(jù)公安部禁毒局公布的數(shù)據(jù)，截止到2014年4月底，我國有登記在冊吸毒人員258萬人，其中阿片類138萬人，合成毒品117萬人，其他毒品3萬人，而冰毒等合成毒品的吸食年均遞增36%。另外，35歲以下者占登記在冊吸毒人員的75%。這股社會濁流影響所及，甚至在筆者的同學(xué)圈里都能親見惡果：有人因吸毒而喪命，有人因非法購毒而被捕，或者戒毒后復(fù)吸而被強制戒毒。種種令人不堪的現(xiàn)象均說明，在制毒、販毒及引誘吸毒的社會歪風(fēng)面前，任何人都沒有絕對的思想行為免疫力，對于毒品成癮必須開展群防群治、綜合治理。而在綜合治理中，如何幫助成癮者戒毒是一個重要而艱巨的環(huán)節(jié)。毒品成癮不光損害軀體，更會導(dǎo)致大腦功能異常與多種心理障礙。要想攻克高復(fù)吸率這一難關(guān)，不能局限于“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，而應(yīng)該讓醫(yī)務(wù)工作者、毒品成癮者及后者的家屬共同參與。使心理疏導(dǎo)和環(huán)境干預(yù)進入主流治療模式中。筆者團隊經(jīng)多年研究和探索發(fā)現(xiàn)，引入豐富環(huán)境作為一種特殊干預(yù)手段，對毒品成癮的防治能起明顯促進作用。

豐富環(huán)境對大腦發(fā)育的促進

所謂豐富環(huán)境是指有較好活動設(shè)施條件的實驗動物群居飼養(yǎng)環(huán)境，例如在大鼠飼養(yǎng)籠內(nèi)設(shè)吊橋、轉(zhuǎn)輪、秋千、云梯和坑道等。與豐富環(huán)境相對的是匱乏環(huán)境，其中除正常的水和食物供應(yīng)外無任何活動設(shè)施。動物被單獨飼養(yǎng)。早在1960年代初，羅森茨魏格（M.R.Rosenzweig）和克列什（D.Krech）等研究者進行了一系列實驗，首次證明在復(fù)雜環(huán)境下成長的青春期大鼠，成年后的大腦皮層重量和厚度、行為活動性以及中樞去甲腎上腺素含量，均比匱乏環(huán)境的動物有顯著增加。隨后的動物實驗著重研究和比較了豐富與匱乏兩種環(huán)境對個體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及行為表現(xiàn)之不同影響。大量研究表明，讓動物個體早期暴露于豐富環(huán)境，可以全面促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，使得神經(jīng)元數(shù)目和大腦組織活性、突觸密度、多巴胺D1受體、谷氨酸NMDA受體、紋狀體內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和海馬c-fos基因表達等均有所增加。在發(fā)育早期引入豐富環(huán)境對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的促進效果，最終體現(xiàn)于個體外在行為的改變上。一系列研究顯示，引入豐富環(huán)境能夠改善電刺激誘導(dǎo)的防御性攻擊行為、雄性大鼠的性行為、社交互動、注意力、空間和工作記憶等。

那么，豐富環(huán)境的干預(yù)能否促進已損傷大腦的修復(fù)？豐富環(huán)境對于心理和精神疾病的康復(fù)有無積極作用？多項研究表明，在不同心理和精神疾病的動物模型上，豐富環(huán)境都顯示了良好的治療作用。例如對腦部損傷的大鼠，在手術(shù)前后給予豐富環(huán)境干預(yù)或提供運動機會，可促進腦部損傷和功能障礙的康復(fù)。青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境中的大鼠，在高架十字迷宮和“捕獵者”誘導(dǎo)的應(yīng)激實驗中，其焦慮樣行為和應(yīng)激反應(yīng)較之匱乏環(huán)境組大鼠明顯降低。在大鼠腦的缺血再灌注模型研究中也顯示，豐富環(huán)境干預(yù)能增強大鼠遭到損傷后的運動及記憶能力。豐富環(huán)境還可增加老齡大鼠的神經(jīng)元可塑性，從而減輕空間記憶的受損程度。豐富環(huán)境對神經(jīng)退行性疾病和精神疾病康復(fù)的積極影響還在其他多個動物模型中得到驗證，包括亨廷頓病、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、癲癇、中風(fēng)、脆性X染色體綜合征、唐氏綜合征、應(yīng)激適應(yīng)障礙和抑郁癥等。

隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成為推動醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究的重要力量，如何在臨床研究中體現(xiàn)豐富環(huán)境的治療價值？這方面的研究也在最近幾年里逐漸展開。比如，在康復(fù)中心為中風(fēng)患者創(chuàng)立的豐富環(huán)境干預(yù)措施包括增加聽覺、視覺、社交等刺激。豐富環(huán)境組在軀體和認知活動度上的康復(fù)情況均顯著好于對照組。在3～12歲男性自閉癥兒童中引入運動和感覺多重豐富刺激的治療方法后，病童在適應(yīng)變化、視覺、聽力和觸覺反應(yīng)，以及緩解恐懼或緊張水平等方面有明顯改善。豐富的成長環(huán)境對成年行為的影響也在毛里求斯進行的一個大型長期的臨床研究中得到驗證。實驗中，向豐富環(huán)境組的3歲兒童提供為期兩年涵蓋營養(yǎng)、教育和體育鍛煉三方面的豐富環(huán)境。相比于普通成長環(huán)境，豐富環(huán)境明顯抑制成年后人格分裂的發(fā)生率，并促進社交能力等的發(fā)展。

圍繞豐富環(huán)境干預(yù)效果的動物實驗和臨床研究，都為豐富環(huán)境促進大腦的發(fā)育和功能，促進心理和精神疾病的康復(fù)，提供了有力的科學(xué)證據(jù)。

早期豐富環(huán)境對毒品成癮易感性的影響

人群易感性是指人群作為一個整體對疾病的易感程度。從單純娛樂性地吸毒到最后強迫性地尋求和使用毒品，是一個長期的病變過程，包括毒品嘗試、濫用和依賴三個階段。雖然大多數(shù)導(dǎo)致依賴性的毒品具有強大的中樞神經(jīng)興奮作用，給使用者帶來極其強烈的愉悅和欣快，但是不同人群在毒品依賴形成過程中的行為表現(xiàn)及神經(jīng)生物反應(yīng)大相徑庭。毒品反應(yīng)的個體差異直接導(dǎo)致吸毒者發(fā)生行為分化，一部分人群仍保持單純以娛樂和減壓為目的之吸毒，而另一部分人群則發(fā)展到不計后果、頻繁復(fù)發(fā)的吸毒與毒品依賴。因此，毒品依賴易感性在很大程度上決定了在相同環(huán)境中和使用相同毒品時，吸毒者最終產(chǎn)生毒品依賴可能性之高低。

盡管吸毒及成癮可發(fā)生于人一生的任何時期，但初次吸毒往往發(fā)生在青少年時期。青少年大腦的發(fā)育會發(fā)生重大變化，其成長環(huán)境中的吸毒和其他藥物濫用現(xiàn)象又反過來刺激大腦，從而影響他們的腦內(nèi)獎賞機制、判斷、學(xué)習(xí)和記憶，以及行為控制。大量的流行病學(xué)研究已證明，早期成長環(huán)境對成年期毒品依賴的發(fā)生與發(fā)展有重大影響。國外回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用“軟性”藥物（酒精、香煙和大麻）的青少年人群，在成年后使用“烈性”藥物（海洛因、可卡因等）的可能性顯著增加?；诖爽F(xiàn)象有學(xué)者提出“通道假說”：早期對“軟性”藥物的預(yù)暴露是成年期對“烈性”藥物發(fā)生濫用和依賴的通道。在幼年時期受過生理和心理虐待的成年人中，毒品依賴的發(fā)病概率也遠高于正常人群。可見，理解早期環(huán)境對個體的長期影響，是研究毒品依賴易感性之關(guān)鍵步驟。

筆者所在實驗室著重研究了青春期環(huán)境改變對甲基苯丙胺自身給藥易感性的影響。對出生后21～60天（青春期）分別飼養(yǎng)于豐富和匱乏兩種環(huán)境中的大鼠，在成年期進行了曠場行為和甲基苯丙胺成癮行為的測試。實驗結(jié)果表明，飼養(yǎng)于豐富環(huán)境下的大鼠在成年期對新鮮環(huán)境的探索明顯較少，而且建立自身給藥行為的速度及自身給藥的次數(shù)也顯著較低。這些從側(cè)面反映了豐富環(huán)境使動物不易嘗試和難以建立成癮行為。進一步的實驗是在青春期的不同時間點（中段和后段）改變飼養(yǎng)環(huán)境，將匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境，以觀察環(huán)境對成癮易感性的影響是否為可逆的。結(jié)果表明，在青春期中段將匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境，可以顯著影響成年期新鮮事物探索和甲基苯丙胺自身給藥的易感性。其效果與在整個青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境中無顯著差異。相反，在青春期后段改變環(huán)境則無法逆轉(zhuǎn)匱乏環(huán)境對新鮮事物探索性和甲基苯丙胺成癮易感性的影響，也就是說，其效果與在青春期完全飼養(yǎng)于匱乏環(huán)境相似。可見，越早進行環(huán)境干預(yù)，越能體現(xiàn)環(huán)境對甲基苯丙胺成癮行為的影響。這里面可能有一個時間窗效應(yīng)。

戒斷期豐富環(huán)境對復(fù)吸的影響

在毒品成癮的戒斷之后發(fā)生復(fù)吸，可能是認知功能改變的結(jié)果。一方面，吸毒者對毒品獎賞的相關(guān)記憶被強化，從而在毒品相關(guān)線索的誘導(dǎo)下出現(xiàn)覓藥和給藥的沖動，最終導(dǎo)致復(fù)吸。該過程涉及了毒品與相關(guān)環(huán)境線索之間的關(guān)聯(lián)性學(xué)習(xí)。另一方面，長期吸毒可損害吸毒者的正常認知功能，包括行為沖動增強及記憶減弱，而行為抑制減弱進一步強化復(fù)吸行為。同時，毒品成癮者在戒斷期會出現(xiàn)心理和精神障礙，這也是促使其復(fù)吸的主要原因之一。而豐富環(huán)境對于恢復(fù)大腦功能，以及促進心理和精神障礙恢復(fù)的作用，為戒斷期的治療和復(fù)吸的預(yù)防提供了思路。

關(guān)于戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境有無顯著影響的動物實驗，主要采用了條件性位置偏愛和自身給藥模型。與匱乏環(huán)境相比，在為期30天的戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境，可以顯著減少可卡因誘導(dǎo)的行為敏感化和條件性位置偏愛行為，從側(cè)面反映了豐富環(huán)境可顯著降低毒品的獎賞作用。與戒斷期內(nèi)沒有豐富刺激的環(huán)境相比，如果在同樣30天的戒斷期內(nèi)引入豐富環(huán)境，可卡因成癮大鼠明顯減少了由環(huán)境或應(yīng)激誘導(dǎo)的復(fù)吸行為的出現(xiàn)。與處在完全匱乏環(huán)境中的動物相比，戒斷期內(nèi)的豐富環(huán)境也能有效降低可卡因成癮的消退后覓藥行為。如果聯(lián)合成癮行為的消退和豐富環(huán)境的干預(yù)，對可卡因成癮的復(fù)吸行為的降低作用也優(yōu)于在戒斷期內(nèi)單獨使用消退或者豐富環(huán)境。筆者實驗室首先探討了青春期豐富環(huán)境對甲基苯丙胺成癮后的復(fù)吸行為的影響，結(jié)果顯示豐富環(huán)境中成長的青春期實驗大鼠在成癮行為建立并經(jīng)過消退以后，明顯減少了線索誘導(dǎo)的成癮重建行為。而且與前述類似，在青春期中段把匱乏環(huán)境改為豐富環(huán)境的效果與整個青春期飼養(yǎng)于豐富環(huán)境相同，在青春期后段改變環(huán)境的效果則與匱乏環(huán)境相同。

毒品的影響不僅是中樞性的，外周的很多臟器和組織也會遭受毒品的損害，尤其受到毒品代謝產(chǎn)物的損害。比如，甲基苯丙胺中毒可引起心動過速、急性高血壓、心律失常、酸中毒、體溫升高和腦血管損傷。氯胺酮使用者經(jīng)常會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的障礙，包括尿頻、尿急、尿痛和排尿困難。大量文獻表明豐富環(huán)境不僅對大腦功能有良好的促進作用，也對外周機體的功能有著積極影響，包括心臟、骨骼肌、運動功能等。筆者通過進一步的研究發(fā)現(xiàn)，實驗大鼠在氯胺酮成癮后，心肌和腎臟的細胞凋亡明顯增加，但是在1個月的戒斷期里引入豐富環(huán)境，能有效緩解氯胺酮對心和腎的毒性。

完整豐富環(huán)境與人類毒品成癮者

關(guān)于毒品成癮的動物實驗和臨床研究都證明了豐富環(huán)境對于減少成癮、防止復(fù)吸以及緩解毒品對臟器損傷所起的重要而積極的作用。豐富環(huán)境的構(gòu)建，其實包括了“生理的豐富”和“心理的豐富”兩方面。生理的豐富包括了環(huán)境中各種物件的設(shè)置。給實驗動物提供內(nèi)容和種類多樣的物理刺激。心理的豐富則體現(xiàn)于動物的群居狀態(tài)、個體之間充分的互動機會，以及實驗者對動物的定時照料。對豐富環(huán)境最易產(chǎn)生的誤解就是單純強調(diào)物理環(huán)境的豐富，而忽略了心理的豐富。其實，完整豐富環(huán)境必須超越單純的物理豐富環(huán)境，要把心理豐富擺在和生理豐富同等重要的地位。

人類是擁有個體意識和社會文化的高級生物，在運用豐富環(huán)境干預(yù)時尤其要注重把物理環(huán)境設(shè)置融合到文化環(huán)境中，并且著力建構(gòu)有多方面人際溝通與社會活動、促進和諧交往的心理環(huán)境。從運用豐富環(huán)境的臨床研究中可以看出，豐富環(huán)境的構(gòu)建其實更多地強調(diào)受試者之間的交流、技能的培訓(xùn)、家人的參與。尤其對毒品成癮的戒斷而言，引入豐富環(huán)境的干預(yù)似還應(yīng)與避免復(fù)吸線索相結(jié)合。事實上，雖然已經(jīng)知道豐富環(huán)境對于防治毒品成癮有明確的積極作用，但是有關(guān)怎樣針對人類設(shè)置合適的豐富環(huán)境，怎樣把豐富環(huán)境融入文化、融入人際互動，以收到防治的實效，還缺乏更加實質(zhì)性的探討。今后應(yīng)在這方面有結(jié)合戒毒治療實踐的進一步具體研究，在禁毒綜合治理的第一線展現(xiàn)研究的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：毒品成癮 豐富環(huán)境 匱乏環(huán)境 青春期復(fù)吸 成癮易感性