侯桂英 楊會茹 賈運喬 劉珊 李增然 馮愛東 楊淑嶺 張瑞芬 武黑娥 孫梅花

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復作用于肝臟，而所致的一種常見慢性肝臟疾病，患者往往存在營養(yǎng)不良，約80%為蛋白質(zhì)-能量不足，而營養(yǎng)不良(營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)失衡)是肝硬化患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的主要原因［1］。食管瘺是一種臨床癥候群，它是由多種原因引起食管與其他器官或組織間形成的瘺道，臨床上常見的有食管胸腔瘺、食管氣管瘺及食管主動脈瘺三種。目前，治療食管瘺常見的方法有食管或氣管支架置入、外科手術、內(nèi)窺鏡下局部封堵術、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療及腸外營養(yǎng)支持治療等方法。我院由臨床營養(yǎng)師對此類患者進行營養(yǎng)評估，制定出與病情相適應的營養(yǎng)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，51 歲，主因乏力、食欲不振4 年，腹脹2 年，加重伴發(fā)熱5 d 于2014 年11 月13 日入院。入院時查體:體溫38.4℃，血壓98/64 mm Hg，心率100 次/min，呼吸22 次/min，外觀患者面色晦暗，皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，無壓痛，雙下肢重度水腫?；颊咴V乏力、食欲差、咳嗽、胸悶、腹脹、尿黃、體重減少等?；灨喂δ?ALT 72 U/L，AST 55 U/L，TBIL 85 μmol/L，DBIL 65 μmol/L，ALB 26 g/L;血常規(guī):WBC 2.79 ×109/L，RBC 2.39 ×1012/L，HGB 68 g/L，胸水常規(guī)示滲出液。胸水培養(yǎng)示屎腸球菌，胸部CT示肺部感染，右側胸腔積液。肝膽脾CT 示肝硬化，肝內(nèi)實質(zhì)密度欠均勻，脾大，腹水，食管中下段靜脈曲張。胃鏡示食管靜脈曲張伴黏膜出血，于胃鏡管35 cm 處出現(xiàn)食管瘺。入院后行胸腔、腹腔穿刺、胸腔閉式引流等多次引流胸腹水?；颊吒腥局?，基礎免疫力差，且出現(xiàn)腎損傷，醫(yī)囑給予護肝、抗炎、提升免疫力、化痰、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持、保護腎功能、糾正電解質(zhì)紊亂、補充白蛋白、輸注紅細胞、血漿、血小板等糾正貧血、凝血功能及血小板減少。胃鏡示存在食管胸腔瘺，在內(nèi)窺鏡下置入胃管減壓及鼻空腸營養(yǎng)管?；颊吣蛩氐⒓◆M行性增高，行血液凈化治療，經(jīng)過治療后抽血化驗顯示尿素、肌酐較前明顯降低，現(xiàn)患者無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，生命體征平穩(wěn)。經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)泵速度開始每小時30 ml，無不良反應后，每隔3 ～4 d 調(diào)整1 次營養(yǎng)液量和速度，逐漸加至每小時95 ml 左右，經(jīng)過不斷的調(diào)整，8 周后患者食管胸腔瘺口愈合，臨床各種癥狀減輕，精神狀態(tài)良好，面色好轉，體重增加，各項化驗指標趨于正常，1 月20 日化驗肝功能:ALT:29 U/L、AST:32 U/L、ALB:40.6 g/L、TBIL:22 μmol/L、DBIL:112012μ/mLo、lH/LG;B血:1液08g常/L規(guī)，患:W者B于C:230.1 355 年×110 月9/L 2、5R 日B C出:院3.。8 ×

1.2 方法

1.2.1 置管方法:營養(yǎng)管選用富爾凱內(nèi)置導絲鼻空腸營養(yǎng)管，在內(nèi)窺鏡下置管，置管時動作要輕柔、穩(wěn)、準確，置管到位后，導絲緩慢撤出。導絲撤出后前端形成螺旋形狀，利于固定于空腸內(nèi)，防止從十二指腸脫入胃內(nèi)。無食管狹窄的患者，采用內(nèi)窺鏡輔助放置鼻空腸營養(yǎng)管;有食管狹窄的患者，在X 線引導下放置鼻空腸營養(yǎng)管。營養(yǎng)管前端放置于空腸上端，通過在X 線照射下注入造影劑證實;尾端通過鼻腔引出體外，然后，用醫(yī)用透明膠帶固定于患者鼻翼兩側或耳后，盡量使患者置管前后放松心情，體位舒適。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)方法:根據(jù)醫(yī)囑在放置鼻空腸營養(yǎng)管后24 h 內(nèi)暫時不給予腸內(nèi)營養(yǎng)，從第2 天開始，經(jīng)過鼻空腸管緩慢(速度為每小時30 ml)泵入溫開水或溫生理鹽水或溫糖鹽水約500 ml，同時，觀察患者無不適反應后，第3 天開始行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)，濃度從稀到濃，開始先用5% ～10%濃度營養(yǎng)液，腸道適應后每隔1 d 調(diào)節(jié)1 次濃度。速度從慢到快，開始速度為每小時30 ～35 ml，腸道適應后每隔1 ～2 d 調(diào)節(jié)1 次速度。根據(jù)患者的病情，選擇相適應的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，一般早期開始喂養(yǎng)，先給予短肽類營養(yǎng)制劑加支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑，1 周后，根據(jù)腸道情況，給予低脂低滲性營養(yǎng)制劑加支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑，4 周后腸道適應后逐步調(diào)整為整蛋白型營養(yǎng)制劑或均衡營養(yǎng)型全營養(yǎng)素制劑，同時加乳清蛋白粉、益生菌，來調(diào)節(jié)患者的低蛋白血癥，改善患者的腸道功能，防止患者出現(xiàn)便秘和腹瀉。對于患者腸道耐受強的，可以增加自制的肉湯類液體食物、鮮果汁和鮮菜汁等。每天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的注入液量也是根據(jù)患者腸道的反應情況而循序建的增加，第1 天開始用腸內(nèi)營養(yǎng)泵建議24 h 持續(xù)泵入500 ml(每1 毫升熱量為1 千卡)，臨床營養(yǎng)師每天查房詢問患者無潴留、腹瀉、腹脹腹痛等不良反應后，每適應3 ～4 d 后，調(diào)整1 次注入腸內(nèi)營養(yǎng)液量，最后逐步將患者每日腸內(nèi)營養(yǎng)液總量增至機體目標需要量，即24 h 約為1 200 ～1 800 ml。當患者腸道完全耐受上述劑量后，可由患者責任護士或家屬使用一次性50 ml注射器緩慢注入，邊推注邊觀察患者情況，如有不適暫停推注。推注原則遵循少量多次、速度緩慢均勻、液量由少到多(每次液量最多不超過250 ml)、濃度由稀到濃(濃度最高不超過25%)、每次間隔時間在2 ～3 h。不用24 h 持續(xù)泵入，這樣就可以讓患者腸道有個休息時間，基本符合胃腸道特點和功能?；颊咭部梢曰顒幼匀?，使患者心情舒暢，愉快的接受營養(yǎng)治療。

1.3 觀察指標 體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度，臨床生化指標及肝功能。

2 結果

2.1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 本例患者營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較，具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 ± s

表1 營養(yǎng)治療前后體重、上臂圍、皮褶厚度比較 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05

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2.2 營養(yǎng)治療前后生化指標比較 本例患者營養(yǎng)治療前后臨床生化指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。見表2。

3 討論

肝硬化患者營養(yǎng)不良表現(xiàn)為外觀面色晦暗，體型消瘦，一般情況差，精神不振，食欲欠佳，疲乏無力，肌肉和脂肪儲備減少，機體免疫功能降低，血清白蛋白降低、腹水，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，血液支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例異常［2，3］?，F(xiàn)在，對于肝硬化這種疾病來說，還未發(fā)現(xiàn)特效療法。因此，在常規(guī)保肝治療的同時，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，對患者的預后就很關鍵和重要。腸內(nèi)營養(yǎng)治療優(yōu)點更多:(1)能降低患者營養(yǎng)相關性并發(fā)癥［4］;(2)對合并上消化道出血者，腸內(nèi)營養(yǎng)治療不僅能加強其對抗出血應急反應的能力，而且還能縮短出血和肝功能恢復的時間［5］;(3)能增強腸道黏膜免疫屏障功能，預防由于腸道菌群移位而引發(fā)的自發(fā)性腹膜炎;(4)能維持腸粘膜結構完整，能增加腸道血流，能促進腸道吸收，能改善腸道運動功能等［6］。本文中患者食管胸腔瘺原因為由于內(nèi)窺鏡下治療而導致的食管瘺。采用手術治療可能會進一步加重醫(yī)源性損害，另外，此患者一般狀況差，肝功能和凝血機制異常。所以，對于此類患者，鼻空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)則是最佳的選擇方案，既經(jīng)濟實惠，又安全可靠。

表2 營養(yǎng)治療前后生化指標比較 ± s

表2 營養(yǎng)治療前后生化指標比較 ± s

注:與治療前比較，* P ＜0.05

項目 治療前 治療后血清總蛋白(g/L)61.2 ±2.6 62.6 ±5.4血清白蛋白(g/L) 30.2 ±3.45 35.5 ±2.8*血清前白蛋白(mg/L) 156.0 ±13.3 190.2 ±14.2*血紅蛋白(g/L) 65.4 ±2.6 103.4 ±4.6*血氨 168 ±23 75 ±22*Na + 127 ±2.6 136 ±2.9*K + 2.8 ±0.3 4.0 ±0.5*Ca +2.01 ±0.15 2.21 ±0.16

短肽類營養(yǎng)制劑以谷氨酰胺、酪蛋白肽、中鏈甘油三酯為主要成分，它減輕消化道負擔，充分利用消化道兩條吸收途經(jīng)直接吸收，能夠迅速供能，適合食管瘺鼻空腸管營養(yǎng)治療開始患者;支鏈氨基酸類營養(yǎng)制劑含有支鏈氨基酸、強化精氨酸、各種維生素、微量元素鋅、水溶性膳食纖維等，它糾正血液支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例不平衡，防止肝性腦病發(fā)生，提高機體免疫力，防止腹水發(fā)生，適用于肝硬化病人。低脂低滲性營養(yǎng)制劑含乳清蛋白、谷氨酰胺、玉米油、中鏈甘油三酯、膳食纖維、復合維生素、復合礦物質(zhì)等成分，它可以改善胃腸道功能，無需消化可直接吸收，其中乳清蛋白極易消化吸收，適合于肝功能和胃腸功能較差患者。整蛋白型營養(yǎng)制劑或均衡營養(yǎng)型全營養(yǎng)素制劑含乳清蛋白、酪蛋白、大豆分離蛋白、玉米油、磷脂、中鏈甘油三酯、麥芽糊精、葡萄糖、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等，它是優(yōu)質(zhì)動植物蛋白來源，優(yōu)化氨基酸譜，生物利用率高，防止肌肉分解，補充足夠必需氨基酸，提高機體免疫力，吸收好，供能快，不含乳糖避免乳糖引起不耐受腹瀉，營養(yǎng)齊全，滿足機體需求，適合于肝功能和胃腸道功能恢復期患者。

此類患者采用鼻空腸營養(yǎng)管治療［7］之前，均通過全面評估各種治療方法對患者病情預后的影響，采用鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，避免食物和胃酸刺激瘺口，減少膽汁淤積等腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，使機體得到充足的營養(yǎng)，機體有能力去修復瘺口，抵抗感染能力增強，使瘺口愈合，縮短療程，降低住院費用，取得良好效果，贏得患者和家屬滿意。本例患者經(jīng)過鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)治療8 周后瘺口愈合，腹腔感染、肺部感染、胸腔積液均消失，人體體格測量指標均有改善如體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度，臨床生化指標好轉，肝功能好轉，患者精神好，食欲增加，進食半流食，病情好轉出院。

1 谷圣常.肝硬化營養(yǎng)支持治療的研究進展.中國新醫(yī)學論壇，2008，8:24-26.

2 Moreno Villares JM.Parenteral nutrition.associated liver disease.Nutr Hosp，2008，23:25-33.

3 龐家武，黃杰安.肝硬化患者的營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持.醫(yī)學綜述，2008，14:2486-2488.

4 許華，吳莉.重癥監(jiān)護室床邊行CRRT 的護理策略.新疆醫(yī)科大學學報，2008，37:1100-1101.

5 孫麗華，黃元元，張晶.36 例ICU 危重癥患者CRRT 的全程護理管理與效果分析.中外醫(yī)療，2013，12:156-157.

6 Plauth M，Cabre E，Riggio O，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Liver disease.Clin Nutr，2006，25:285-294.

7 李雪梅，孟慶華.肝硬化病人營養(yǎng)不良與營養(yǎng)支持.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13:312-315.