李湘蕾

（深圳市兒童醫(yī)院癲癇診療中心，廣東 深圳 518038）

難治性癲癇又稱為頑固性癲癇，是指采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇。近年來，生酮飲食（KD）治療難治性癲癇越來越受到人們的關(guān)注，我院癲癇診療中心自2004年起在國內(nèi)率先開展KD治療藥物難治性癲癇，并取得了預(yù)期的療效［1］。由于病兒在KD治療前后均服用2種及以上抗癲癇藥物，而KD對抗癲癇藥物的代謝是否有影響尚不明確。2012年2月以來，我科對41例接受KD治療的難治性癲癇病兒進(jìn)行了隨訪調(diào)查工作，現(xiàn)將隨訪結(jié)果分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年2月—2014年8月，選取在我院神經(jīng)內(nèi)科住院、接受KD治療的癲癇病兒41例，其中男30例，女11例；年齡2～10歲，中位數(shù)4歲；病程2～5年，中位數(shù)3年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用2種及以上抗癲癇藥物（其中均服用丙戊酸制劑）規(guī)范治療未能有效控制的癲癇；②KD治療前仍有頻繁癲癇發(fā)作（＞4次／周）；③病兒或家長要求或同意參與研究，并簽署符合倫理要求的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除脂肪、酮體代謝障礙性疾病或線粒體?。?］；②無嚴(yán)重心、肝、肺功能不全及血液系統(tǒng)疾病；③排除高血脂癥及泌尿系統(tǒng)結(jié)石等。

1.2 治療方法

1.2.1 KD配制 采用經(jīng)典KD方案，應(yīng)用KD專用配方奶奇酮系列及我中心研制的“KD配餐軟件”制定KD的食譜［3］，給予脂肪∶（蛋白質(zhì)＋碳水化合物）為4∶1的特殊生酮配方奶。第1天給予全量的1／3奶量，第2天給予全量的2／3奶量，第3天給予全量奶，并指導(dǎo)家長學(xué)會使用“KD配餐軟件”制作KD配餐。

1.2.2 KD管理 每位病兒在開始KD治療前均要進(jìn)行體質(zhì)量、血壓、心率、血尿便常規(guī)、肝腎功能、心臟超聲、腎臟超聲、血電解質(zhì)及血糖等檢查［4］，以排除KD治療的禁忌證。每例病兒在開始KD治療前測晨起空腹服藥前的丙戊酸血濃度。由神經(jīng)科KD團(tuán)隊進(jìn)行項目啟動、宣教指導(dǎo)及門診隨訪工作。每例病兒在服用KD治療的同時繼續(xù)服用原抗癲癇藥物（AEDs），并定期檢測血藥濃度與服藥劑量、體質(zhì)量的變化，觀察癲癇發(fā)作控制情況。出院后3個月內(nèi)，由神經(jīng)?？谱o(hù)士每月進(jìn)行電話隨訪，并記錄不同療程KD的療效、保留率及依從性等資料。

1.3 療效評定

參照Engel分級方法分為4級［5］。Ⅰ級（完全控制）：無發(fā)作；Ⅱ級（顯著有效）：發(fā)作減少90%～99%；Ⅲ級（有效）：發(fā)作減少50%～89%；Ⅳ級（無效）：發(fā)作減少＜50%。治療后達(dá)到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級療效者為有效，Ⅳ級及退出治療者為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將收集的資料錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示（%），各組間療效比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用SNK法。計量資料數(shù)據(jù)以表示，各組間均數(shù)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)3個月隨訪，41例病兒中有26例完成觀察，其中4例完全控制發(fā)作，16例發(fā)作減少50%以上，6例病兒發(fā)作無明顯變化，總有效率為76.92%。隨著隨訪時間的延長，總有效率不斷提高，不同隨訪時間的療效相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Hc＝11.75，q＝5.46～7.67，P＜0.01）。見表1。本組病兒接受 KD治療前后的丙戊酸血濃度沒有發(fā)生顯著改變（F＝0.66，P＞0.05）。見表2。本組病兒治療后3個月KD保留率為83.87%。見表3。

表1 KD治療兒童難治性癲癇的療效比較（例）

表2 KD治療對病兒丙戊酸血濃度的影響（）

表2 KD治療對病兒丙戊酸血濃度的影響（）

隨訪時間 藥物劑量（mg／（kg·d））血藥濃度（ρ／mg·L－1）血藥濃度／藥物劑量治 療 前 32.4± 9.6 98.2±31.5 3.3±2.5治 療 1 月 27.4± 8.1 79.3±22.2 3.4±1.9治 療 2 月 30.5±10.3 67.9±23.6 2.8±2.3治 療 3 月 25.1± 6.4 63.8±19.8 2.7±2.1

表3 KD治療的依從性與副作用發(fā)生情況分析（n＝5）

3 討 論

3.1 KD治療兒童難治性癲癇的療效分析

大量研究表明，KD治療難治性癲癇有效［6］。本文的研究結(jié)果顯示，KD治療2個月時起效，3個月后26例病兒中有4例完全控制發(fā)作，16例發(fā)作減少50%以上，6例病兒發(fā)作無明顯變化，總有效率為76.92%。WIBISONO等［7］對48例兒童難治性癲癇應(yīng)用KD治療，結(jié)果顯示，完全控制為6%，有效為73%，與我們的研究結(jié)果類似。盡管不斷有新藥問世，但難治性癲癇的比例并未下降，我院通過使用奇酮配方奶改變病兒的飲食結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致體內(nèi)酮體產(chǎn)生從而達(dá)到治療癲癇的目的。

3.2 KD對丙戊酸血藥濃度的影響

在治療過程中，我們未改變病兒的服藥種類，抗癲癇藥物的劑量隨病兒的體質(zhì)量變化及時進(jìn)行調(diào)整，為了避免體質(zhì)量變化對血藥濃度的影響，我們監(jiān)測了血藥濃度／藥物劑量的比值。結(jié)果顯示，KD治療前后丙戊酸血藥濃度無顯著變化。因此，建議啟動KD時，繼續(xù)維持原有的AEDs。DAHLIN等［8］對51例兒童癲癇應(yīng)用KD聯(lián)合抗癲癇藥物治療進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，治療前后丙戊酸血藥濃度無顯著變化，與我們的研究結(jié)果相同。KD治療與AEDs的相互作用目前了解不多，尚未見到KD與AEDs之間有明顯相互作用的報道［9］。

3.3 KD治療依從性分析

本文結(jié)果還顯示，治療后3個月KD保留率為83.87%。分析部分病兒停止KD治療的主要原因為：3例病兒不合作，5例家長對療效不滿意，2例病兒和家長失訪。由于KD起效慢、周期長，病兒與家長的依從性對療效影響極大。另外，隨訪中有2例病兒對奇酮配方奶不耐受，2例病兒發(fā)生肝功異常，1例病兒發(fā)生腎結(jié)石，表明KD治療的副作用也是影響依從性的重要原因。我們認(rèn)為，多數(shù)病兒和家長對KD治療的依從性好；對于少數(shù)不能耐受KD治療的病兒，建議出院后進(jìn)行配餐；對于極少數(shù)發(fā)生副作用的病兒，建議暫停KD治療。由于KD療效一般需要3個月后才能逐漸體現(xiàn)，因此對于那些不合作或?qū)Ο熜Р粷M意的病兒和家長，需要進(jìn)行耐心解釋和宣教工作，以取得他們的理解和配合。為提高病兒和家長的依從性，改善治療效果，我們加強了多學(xué)科專家團(tuán)隊參與KD治療和管理，每月進(jìn)行電話隨訪，并通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行溝通交流，提高病兒和家長對疾病的認(rèn)知程度，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，增強其對治療的信心和決心。

總之，KD是安全、有效的，副作用少，提高病兒和家長的依從性是改善治療效果的關(guān)鍵。

［1］操德智，路新國，廖建湘，等.生酮飲食治療難治性癲癇的初步觀察［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22（4）：288－289.

［2］盧忠英，郁莉斐，龔曉妍，等.兒童難治性癲癇生酮飲食治療依從性與安全性分析［J］.中國實用兒科雜志，2013，28（5）：378－381.

［3］肖志田，李永利，廖建湘，等.難治性癲癇患兒生酮飲食治療的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14（8）：57－58.

［4］路新國，黃鐵栓，李湘蕾，等.生酮飲食對26例癲癇患兒血漿丙戊酸濃度的影響及療效觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（9）：9－10.

［5］朱登納，謝蒙蒙，王俊輝，等.生酮飲食添加治療兒童難治性癲癎的前瞻性研究［J］.中國當(dāng)代兒科雜志，2014，16（5）：513－517.

［6］TOLAYMAT A，NAYAK A，GEYER J D，et al.Diagnosis and management of childhood epilepsy［J］.Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2015，45（1）：3－17.

［7］WIBISONO C，ROWE N，BEAVIS E，et al.Ten－year singlecenter experience of the ketogenic diet：factors influencing efficacy，tolerability，and compliance［J］.J Pediatr，2015，166（4）：6.e1－1030.

［8］DAHLIN M G，BECK O M，AMARK P E.Plasma levels of antiepileptic drugs in children on the ketogenic diet［J］.Pediatr Neurol，2006，35（1）：6－10.

［9］廖建湘.生酮飲食療法的臨床方案［J］.中華實用兒科臨床雜志，2013，28（12）：881－883.