龔 維，胡 濤，吳 霜，周 凱，朱明雙

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

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玻璃酸鈉注射結(jié)合獨(dú)活寄生湯熏洗治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

龔 維1，胡 濤1，吳 霜1，周 凱1，朱明雙2*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

目的：觀察玻璃酸鈉注射結(jié)合獨(dú)活寄生湯外用熏洗治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效并探討其作用機(jī)制。方法：選取陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組各30例，對(duì)照組患者單純采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用獨(dú)活寄生湯熏洗患膝，比較兩組患者的臨床療效、治療前及治療后5周膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分情況。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者總有效率為92.93%，高于對(duì)照組的83.34%；觀察組患者治療后WOMAC評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射結(jié)合獨(dú)活寄生湯熏洗治療陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎，可顯著提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；玻璃酸鈉；獨(dú)活寄生湯；中藥熏洗

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是骨科門診常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于中老年患者，資料顯示在75歲以上人群中，80%患有骨性關(guān)節(jié)炎[1]，其具有患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙重等特點(diǎn)。目前臨床治療以止痛控制癥狀、延緩病情進(jìn)展、改善膝關(guān)節(jié)功能為基本原則。中醫(yī)特色治療方法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，近年取得了較多研究成果。本研究通過(guò)對(duì)陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者采取玻璃酸鈉注射結(jié)合獨(dú)活寄生湯外用熏洗治療，與同期僅注射玻璃酸鈉的患者進(jìn)行比較，療效明顯提高，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2014年9月—2015年5月收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，屬陽(yáng)虛寒凝型，并符合Kellgen 和 Lawrence X 線影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為0-Ⅲ級(jí)(如雙膝患病，取先發(fā)病一側(cè)納入)，年齡36～75歲，平均年齡(55.2±6.15)歲，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組患者中，男性11例，女性19例，年齡42～71歲，平均年齡(53.73±7.41歲)，病程4～29個(gè)月；觀察組患者中，男性13例，女性17例，年齡45～68歲，平均年齡(54.6±6.03歲)，病程6～33個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用 2007 年版的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[2]中的 KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)(由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)頒布)；中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]中骨性關(guān)節(jié)炎的證型分類；X 線影像學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照 Kellgen 和 Lawrence 法分為 5 級(jí)。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者單純采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(SH)，1次/周，每次2.5mL，5周為1個(gè)療程。方法：患者取仰臥位，雙膝伸直，無(wú)菌操作對(duì)皮膚消毒后，以髕骨外側(cè)緣中點(diǎn)緩慢進(jìn)針并回抽，若有關(guān)節(jié)積液須抽吸干凈，保留針頭，換SH注射器注入 2.5mL SH，注入完畢后，用消毒棉簽壓住針口，拔針后輕壓片刻，待無(wú)出血后于穿刺點(diǎn)貼上醫(yī)用膠布。被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)10～15次，使SH均勻散布于關(guān)節(jié)軟骨表面。

觀察組患者在上述注射SH治療后給予中藥湯劑煎煮及熏洗治療。中藥處方：獨(dú)活寄生湯加減：獨(dú)活18g、桑寄生18g、杜仲18g、牛膝18g、細(xì)辛6g、秦艽18g、茯苓12g、肉桂心12g、伸筋草12g、防風(fēng)12g、川芎12g、雞血藤18g、人參12g、甘草12g、當(dāng)歸12g、芍藥12g、熟地12g。處方飲片分裝成袋后冷水浸泡15～20min，煎煮后趁熱反復(fù)熏洗患肢關(guān)節(jié)處，每次20～30min，每日2次。每劑中藥可反復(fù)使用2～3天，1周為1個(gè)療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)和臨床證候量化評(píng)分表評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能擬定。治愈：臨床癥狀消失，疼痛及腫脹消失，同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：全部癥狀消除或主要癥狀消除，疼痛及腫脹明顯減輕，同時(shí)膝關(guān)節(jié)功能改善顯著；有效：主要癥狀基本消除,關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，疼痛及腫脹有所減輕，膝關(guān)節(jié)功能稍有改善；無(wú)效：和治療前相比較各方面均無(wú)進(jìn)步，疼痛及腫脹無(wú)變化或加重，膝關(guān)節(jié)功能受限仍明顯。總有效=治愈+顯效+有效。

采用WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表[4]評(píng)價(jià)治療前后膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過(guò)治療，觀察組患者總有效率為92.93%，高于對(duì)照組的83.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較

治療前，兩組患者WOMAC評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，觀察組患者WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者WOMAC評(píng)分比較 (±s，分)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是一種以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生、活動(dòng)受限為主要癥狀的慢性關(guān)節(jié)病。除關(guān)節(jié)軟骨的剝脫、骨質(zhì)增生、半月板損傷、滑膜炎等一系列臨床常見(jiàn)病理改變外，大量臨床研究顯示KOA患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液的黏彈性較正常膝關(guān)節(jié)相比明顯降低，并且滑液內(nèi)透明質(zhì)酸的分子量變小[5]。此時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)腔外源性注入玻璃酸鈉補(bǔ)充來(lái)增強(qiáng)滑液中的透明質(zhì)酸的含量和質(zhì)量，提高關(guān)節(jié)液的黏稠性和潤(rùn)滑性，雖然玻璃酸鈉幾乎不參與機(jī)體的任何代謝和生理功能，但通過(guò)其獨(dú)有的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)隔絕炎性致痛因子和蛋白水解酶，從而迅速發(fā)揮止痛和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用；此外關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)，玻璃酸鈉可以起潤(rùn)滑作用,在運(yùn)動(dòng)加快時(shí)起震蕩吸收作用[5]。通過(guò)其黏彈性穩(wěn)定痛覺(jué)感受器，亦可達(dá)到止痛的效果，此外透明質(zhì)酸在預(yù)防粘連和修復(fù)軟組織方面也有一定作用。同時(shí)大量文獻(xiàn)資料證明關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉可補(bǔ)充關(guān)節(jié)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的不足，同時(shí)外源性玻璃酸鈉能夠促進(jìn)內(nèi)源性透明質(zhì)酸的合成,形成正反饋?zhàn)饔?進(jìn)一步保護(hù)軟骨，營(yíng)養(yǎng)及潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)受損軟骨修復(fù)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)理化環(huán)境，恢復(fù)其生理功，緩解關(guān)節(jié)疼痛等[6]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“膝痹”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為風(fēng)寒濕痹、肝腎虧虛是本病的關(guān)鍵病機(jī)。如《張氏醫(yī)通》有云：“膝為筋之府, 膝痛無(wú)有不因肝腎虛者, 虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！标?yáng)虛寒凝作為臨床上KOA常見(jiàn)中醫(yī)證型，患者常在基礎(chǔ)癥狀上伴有膝關(guān)節(jié)局部甚至全身虛寒癥狀，以膝關(guān)節(jié)發(fā)涼、畏寒為主訴前來(lái)就診。究其原因，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，主一身之元陽(yáng),人體五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā),《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“皮毛生腎”，即言皮毛生于腎，為腎之精液所滋溉。因此腎氣虛衰使皮膚溫煦功能下降，使得皮膚溫度降低，而現(xiàn)代研究顯示：體表溫度的形成與局部血流量的大小有直接的關(guān)系，據(jù)研究顯示：腎陽(yáng)虛患者普遍存在微循環(huán)障礙,體表溫度呈現(xiàn)軀干高、四肢低的特異性反向分布，與陽(yáng)虛失于推動(dòng),血液不達(dá)四肢,不能推動(dòng)陽(yáng)氣溫暖手足有關(guān)，所以四肢溫度無(wú)法上升或上升較緩慢,位于下肢的溫度感受器繼續(xù)將下肢發(fā)冷的信息傳遞到下丘腦,于是軀干溫度繼續(xù)升高，更是加重了四肢發(fā)冷[7]。

獨(dú)活寄生湯作為“祛止補(bǔ)益”法的代表方，方中選用獨(dú)活、細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)除濕，桂心溫散寒邪，通利血脈，對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)雜至合而成痹之證，能呈宣痹止痛功效；此外肝腎虛損，氣血不足，衛(wèi)外不固，選用桑寄生、牛膝、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；參、苓、甘草補(bǔ)實(shí)衛(wèi)氣；歸、地、芍、芎養(yǎng)血調(diào)營(yíng)，共奏補(bǔ)肝腎、益氣血之功效。中藥湯劑的外用熏洗作為中醫(yī)外科特色用法之一，具有理療和中藥的雙重治療作用, 《理瀹駢文》有言：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！睖珓┭茨茉陉P(guān)節(jié)局部形成溫?zé)嵝?yīng), 擴(kuò)張毛細(xì)血管,促進(jìn)了局部血液、淋巴循環(huán)和關(guān)節(jié)液的分泌與周轉(zhuǎn),對(duì)緩解肌肉痙攣、松解關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮等有著十分積極的意義[8]，此外，關(guān)節(jié)的松解，使關(guān)節(jié)局部活動(dòng)度增加，進(jìn)一步促進(jìn)和恢復(fù)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)。熏洗藥物成分通過(guò)局部皮膚毛孔與毛細(xì)血管的吸收，直達(dá)病所，既增加了膝關(guān)節(jié)局部的藥物濃度，同時(shí)針對(duì)性地增強(qiáng)關(guān)節(jié)局部炎性因子和免疫源性物質(zhì)的代謝,改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與功能，加強(qiáng)了臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，臨床辨證為陽(yáng)虛寒凝型的KOA患者單用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉正常療程后療效不甚明顯，玻璃酸鈉雖然可以外源性地補(bǔ)充關(guān)節(jié)滑液中的玻璃酸鈉，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，但無(wú)法對(duì)關(guān)節(jié)周圍血供和炎癥反應(yīng)的清除直接提供幫助，而聯(lián)合獨(dú)活寄生湯外敷，通過(guò)其抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)及調(diào)節(jié)、免疫等作用[9]，內(nèi)外兼治，促進(jìn)了關(guān)節(jié)軟骨的恢復(fù)，針對(duì)性改善患者關(guān)節(jié)處發(fā)涼、畏寒、疼痛等臨床癥狀，療效明顯提高。此外，兩組7例治療無(wú)效的患者中，5例患者的膝關(guān)節(jié)X片均顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的存在，說(shuō)明該類型患者除以上治療外，還應(yīng)配合其他治療手段提高療效，臨床上需進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：魏 曉)

2015-06-23

龔維(1990-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科。

作者簡(jiǎn)介：朱明雙(1963-)，男，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥防治骨關(guān)節(jié)退行性病變。

R274

A

1673-2197(2015)21-0124-02

10.11954/ytctyy.201521060