□吳新春

平安健康保險(xiǎn)股份有限公司

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新形勢(shì)下我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

□吳新春

平安健康保險(xiǎn)股份有限公司

2014年8月13日，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2014〕29號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“新國(guó)十條”)，2014年11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“50號(hào)文”)，明確了要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)民生保障體系的重要支柱。兩個(gè)高規(guī)格文件的陸續(xù)出臺(tái)把推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展從基礎(chǔ)性的行業(yè)行為提升到了國(guó)家戰(zhàn)略發(fā)展的層面，賦予了我國(guó)新形勢(shì)、新政策下商業(yè)健康保險(xiǎn)難得的社會(huì)定位和發(fā)展機(jī)遇，也對(duì)廣大保險(xiǎn)從業(yè)者提出了更大的挑戰(zhàn)，可謂意義深遠(yuǎn)。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的機(jī)遇

(一)更豐富的外延和內(nèi)涵

50號(hào)文將商業(yè)健康保險(xiǎn)定義為由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)因健康原因和醫(yī)療行為導(dǎo)致的損失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)等。 與此前保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的通用定義相比,出現(xiàn)了兩個(gè)明顯的變化,一是將“因疾病原因和意外事故”改為“因健康原因和醫(yī)療行為”，保障范圍、內(nèi)涵全面提升，健康管理、健康促進(jìn)和健康服務(wù)等相關(guān)內(nèi)容將成為商業(yè)健康保險(xiǎn)新型產(chǎn)品形態(tài)的重要組成；二是險(xiǎn)種類別增加了原來(lái)僅屬于一般財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)范疇的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療意外保險(xiǎn)，專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)范圍得到了拓寬。

(二)更重要的角色和使命

新政對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的角色和使命有著明確的表述，“新國(guó)十條”提出“把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱”；50號(hào)文則更具體地闡述了商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)國(guó)計(jì)民生的重要作用，提出“使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮‘生力軍’作用”。顯然，“重要支柱”和“生力軍”的說(shuō)法比以前常見(jiàn)的“有益補(bǔ)充”分量要重很多，意義也大有不同。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)總體呈現(xiàn)出規(guī)模貢獻(xiàn)小、發(fā)展速度快和成長(zhǎng)空間巨大三個(gè)顯著特點(diǎn)。

(一)保費(fèi)規(guī)模小，貢獻(xiàn)度不足

2014年1—10月，我國(guó)人身保險(xiǎn)保費(fèi)總額10963億元，其中壽險(xiǎn)保費(fèi)9596億元，占比88%；健康保險(xiǎn)保費(fèi)1367億元，占比僅為12%，而發(fā)達(dá)國(guó)家水平在20%～30%。

2013年我國(guó)總保費(fèi)收入1.72萬(wàn)億元，保險(xiǎn)深度3.03%，保險(xiǎn)密度1266元。而健康保險(xiǎn)深度僅為0.2%，保險(xiǎn)密度僅為83元。

2013年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為31355億元， 健康保險(xiǎn)賠款支出411億元，僅占醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的1.3%，而很多國(guó)家這一比例都在10%左右，貢獻(xiàn)度明顯不足。

(二)發(fā)展速度快

得益于國(guó)家近期一系列支持政策的出臺(tái)，近年來(lái)全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模持續(xù)快速增長(zhǎng)，并連續(xù)三年保持高速增長(zhǎng)。2011年全國(guó)保費(fèi)收入692億元，2012年全國(guó)保費(fèi)收入863億元，比上年增長(zhǎng)25%；2013年全國(guó)保費(fèi)收入1123億元，比上年增長(zhǎng)30%；2014年1—10月全國(guó)保費(fèi)收入1367億元，比上年同期增長(zhǎng)45%。

上海地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)也保持穩(wěn)步增長(zhǎng)。2011年上海保費(fèi)收入47億元，2012年保費(fèi)收入57億元， 2013年保費(fèi)收入68億元，2014年1—10月保費(fèi)收入71億元,增幅均在20%左右。

(三)成長(zhǎng)空間巨大

根據(jù)“新國(guó)十條”的規(guī)劃，未來(lái)我國(guó)保險(xiǎn)將在社會(huì)保障體系中發(fā)揮更重要的作用，保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度將大幅提升。預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)保險(xiǎn)深度將達(dá)5%，保險(xiǎn)密度將達(dá)3500元?！靶聡?guó)十條”頒布三個(gè)月后，上海出臺(tái)了滬府發(fā)〔2014〕73號(hào)文件作為貫徹“新國(guó)十條”的實(shí)施意見(jiàn),明確提出2020年上海地區(qū)保險(xiǎn)深度將達(dá)到6%，保險(xiǎn)密度將達(dá)到7300元，時(shí)效之快和目標(biāo)之遠(yuǎn)大均令業(yè)界振奮。

另外，人口的老齡化為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了更多的市場(chǎng)需求，也對(duì)其產(chǎn)品設(shè)計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)控制提出了更高要求。我國(guó)預(yù)計(jì)在2024—2026年進(jìn)入老齡社會(huì)，而從2012年數(shù)據(jù)看，上海老齡化程度遠(yuǎn)超全國(guó)水平。全國(guó)60歲以上人口占比13.7%，上海地區(qū)60歲以上人口占比27.3%，比全國(guó)水平高將近14個(gè)百分點(diǎn)。

從以上兩方面分析得出，未來(lái)中國(guó)市場(chǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展空間巨大。據(jù)預(yù)測(cè)，2020年全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)8000億元，而屆時(shí)上海地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到360億元(見(jiàn)圖1)。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家利好政策的推動(dòng)下迎來(lái)了史上最好的發(fā)展機(jī)遇。當(dāng)然，對(duì)保險(xiǎn)主體來(lái)說(shuō)，是否能抓住機(jī)遇獲得突破性發(fā)展，是否能在行業(yè)快速發(fā)展甚至重新洗牌后占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，仍然有著諸多挑戰(zhàn)。

(一)觀念誤區(qū)

1.“我很健康，不需要”

這個(gè)觀念正在因?yàn)槁圆『屠夏晷约膊〉目焖僭黾蛹叭藗儗?duì)其健康管理重視程度不夠而成為健康問(wèn)題的最大認(rèn)識(shí)誤區(qū)。事實(shí)上，一方面，我國(guó)慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升， 現(xiàn)有確診患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡已占到我國(guó)總死亡人數(shù)的85%，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，是因病致貧返貧的重要原因。另一方面，老年性疾病隨著社會(huì)的老齡化而顯著增加，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益沉重。

圖1 全國(guó)及上海地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模預(yù)測(cè)說(shuō)明：2020年全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模=人口數(shù)(14.2億)×保險(xiǎn)密度(3500元)×人身險(xiǎn)在保險(xiǎn)的占比(64%)×健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)的占比(26%)；上海地區(qū)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模=人口數(shù)(2997萬(wàn))×保險(xiǎn)密度(7300元)×人身險(xiǎn)在保險(xiǎn)的占比(64%)×健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)的占比(26%)

2.“我有社保，用不著”

隨著國(guó)家社會(huì)基本醫(yī)療保障體制的不斷完善，人們看病主要依賴于社會(huì)保障，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的信任度和接受度不高。但由于醫(yī)療目錄的限制以及醫(yī)保起付線及個(gè)人賬戶使用的規(guī)則設(shè)置，個(gè)人醫(yī)保外的支出仍占較大的金額和比例,一些重大疾病醫(yī)保支付的比例可能不足60%，剩余的高額費(fèi)用需要在居民個(gè)人收入中進(jìn)行支付，因病致貧返貧仍是影響人們生活的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。

(二)政策因素

1.團(tuán)體購(gòu)買存在限制

2004年，財(cái)政部、監(jiān)察部印發(fā)《關(guān)于黨政機(jī)關(guān)及事業(yè)單位用公款為個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)若干問(wèn)題的規(guī)定》(財(cái)金〔2004〕88號(hào))，明確：黨政機(jī)關(guān)和依照公務(wù)員管理的事業(yè)單位用公款為干部職工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，險(xiǎn)種僅限于人身意外傷害險(xiǎn)；而不依照公務(wù)員管理的事業(yè)單位用公款為干部職工購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，險(xiǎn)種僅限于人身意外傷害險(xiǎn)以及與建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的險(xiǎn)種。

類似的政策作為限制公務(wù)員的公費(fèi)支出本屬正常,但是在執(zhí)行中，很多國(guó)資背景下的企業(yè)往往也參考此類文件，限制了企業(yè)為員工投保商業(yè)健康保險(xiǎn)，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)在企業(yè)層面的推廣。

2.稅優(yōu)政策尚未出臺(tái)

近年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)一系列促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的利好政策，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策。落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策”。但在操作層面上，企業(yè)和個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)稅收減免的政策要真正落地和發(fā)揮作用，還需要各個(gè)方面的共同努力。

(三)現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的不足

1.購(gòu)買渠道不豐富

從數(shù)據(jù)來(lái)看，2013年全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模1123億元，其中572億元疾病險(xiǎn)，主要通過(guò)壽險(xiǎn)代理人渠道銷售；538億元醫(yī)療險(xiǎn)以團(tuán)體產(chǎn)品為主，主要通過(guò)直銷及中介渠道銷售。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售渠道還不豐富，應(yīng)進(jìn)一步開拓銀行代理銷售渠道、網(wǎng)絡(luò)銷售渠道、電話銷售渠道等。

2.保障功能不全面

目前市場(chǎng)上商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)已發(fā)現(xiàn)患有疾病的患者一般不接受投保，且保額都相對(duì)較低，難以滿足100萬(wàn)元以上的保障需求，而對(duì)于60歲以上的老人來(lái)說(shuō)，購(gòu)買健康保險(xiǎn)保費(fèi)較高，其保障成本已超過(guò)實(shí)用價(jià)值。另外，國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有限，購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品后，如被保險(xiǎn)人前往外地或國(guó)外時(shí)有醫(yī)療需求，現(xiàn)有的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)可能無(wú)法全部覆蓋。

3.服務(wù)品質(zhì)待完善

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的是解決費(fèi)用補(bǔ)償?shù)墓δ?，但在健康管理、就醫(yī)服務(wù)上則不能滿足消費(fèi)者的需求。很多經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康管理和就醫(yī)服務(wù)方面提供的服務(wù)微乎其微，很多消費(fèi)者最關(guān)心的醫(yī)療等待時(shí)間、特需專家預(yù)約和醫(yī)療診療導(dǎo)引等問(wèn)題都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在客戶服務(wù)方面的短板，如保險(xiǎn)客戶就醫(yī)時(shí)，尤其是在公立大型醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，保險(xiǎn)公司所提供的服務(wù)最多只能做到盡量縮短排隊(duì)時(shí)間；特需醫(yī)療及專家預(yù)約的覆蓋面較窄，預(yù)約等待時(shí)間較長(zhǎng)；導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)由于受保險(xiǎn)公司人力成本及與醫(yī)院銜接等影響，推廣起來(lái)困難重重。

4.理賠時(shí)效待提高

大部分健康保險(xiǎn)采取事后報(bào)銷方式進(jìn)行理賠，雖然一些保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已將從客戶報(bào)案到賠款支付的平均用時(shí)大大縮短，但客戶從發(fā)病到拿到賠付款平均仍需要數(shù)十日。目前能做到保險(xiǎn)直付的醫(yī)院只占現(xiàn)有商業(yè)健康保險(xiǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)很小的比例，絕大部分客戶仍需墊付醫(yī)療資金后，再到保險(xiǎn)公司進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，給客戶造成了不便。

(四)社會(huì)功能需要加強(qiáng)

新型的商業(yè)健康保險(xiǎn)需要實(shí)現(xiàn)消費(fèi)者的健康管理和健康促進(jìn)以及社會(huì)醫(yī)療成本控制的功能。如何通過(guò)在產(chǎn)品形態(tài)、特色服務(wù)及就醫(yī)控制上的合理設(shè)計(jì),既提升客戶體驗(yàn),又科學(xué)地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為,從而對(duì)合理使用社會(huì)醫(yī)療資源和降低消費(fèi)者保險(xiǎn)成本起到積極的推動(dòng)作用，是目前商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待突破的關(guān)鍵。

四、新形勢(shì)下我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)如何進(jìn)一步發(fā)展

新形勢(shì)下，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要真正建設(shè)成為社會(huì)醫(yī)療保障體系的“重要支柱”，并在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)中發(fā)揮“生力軍”作用，必須在內(nèi)部動(dòng)力、外部環(huán)境和協(xié)同發(fā)展上下功夫。

(一)持續(xù)推動(dòng)行業(yè)創(chuàng)新，強(qiáng)化發(fā)展內(nèi)生動(dòng)力

1.產(chǎn)品創(chuàng)新

探索開發(fā)價(jià)格適中、功能實(shí)用、面向大眾的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；針對(duì)藥品、醫(yī)療器械、特需診療和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的保險(xiǎn)產(chǎn)品；與疾病預(yù)防、健康維護(hù)、慢性病管理等健康管理服務(wù)相結(jié)合的保險(xiǎn)產(chǎn)品；與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的保險(xiǎn)產(chǎn)品；中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病的保險(xiǎn)產(chǎn)品；與健康管理相關(guān)的失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)；適合互聯(lián)網(wǎng)等新興渠道銷售特點(diǎn)的保險(xiǎn)產(chǎn)品等，建立健全商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，豐富其產(chǎn)品線。

2.渠道創(chuàng)新

探索互聯(lián)網(wǎng)及移動(dòng)平臺(tái)等其他新興渠道銷售，利用現(xiàn)代科技，讓購(gòu)買過(guò)程植入到體檢、健身等日常生活中，使客戶觸手可得，讓投保更方便。

3.服務(wù)創(chuàng)新

結(jié)合健康管理，增加服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)品質(zhì)。探索試點(diǎn)和推廣資金直接結(jié)算、慢性病健康管理、家庭醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)、遠(yuǎn)程咨詢?cè)\療服務(wù)等創(chuàng)新舉措。

(二)發(fā)揮政府協(xié)調(diào)作用，加快扶持政策落地

1.建立醫(yī)保信息平臺(tái)

建立政府部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，積極搭建保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息對(duì)接服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間的信息共享。強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)。

2.放開醫(yī)保個(gè)人賬戶

醫(yī)保個(gè)人賬戶中有大量稅前列支的結(jié)余資金，人力資源和社會(huì)保障部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年全國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶積累結(jié)存3323億元，上海地區(qū)516億元。放開個(gè)人醫(yī)保賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)將進(jìn)一步提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍。

3.落實(shí)完善稅優(yōu)政策

進(jìn)一步落實(shí)和完善企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策，同時(shí)加快制定出臺(tái)個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的稅收優(yōu)惠政策，并推動(dòng)其落地。

(三)完善健康產(chǎn)業(yè)鏈條，建立社會(huì)協(xié)同機(jī)制

健康產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展較為完善的國(guó)家是美國(guó)。目前以健康風(fēng)險(xiǎn)管理為樞紐的健康產(chǎn)業(yè)鏈，已經(jīng)成為美國(guó)增長(zhǎng)最快的行業(yè)之一。

2011年美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值數(shù)據(jù)顯示，“家庭及社區(qū)保健服務(wù)”是整個(gè)美國(guó)健康產(chǎn)業(yè)中的最大門類，占健康產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值的50%。另外值得注意的是，健康檔案的數(shù)據(jù)采集、電話健康顧問(wèn)等由第三方專業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)管理公司提供的公共服務(wù)發(fā)展迅速，已占健康產(chǎn)業(yè)總產(chǎn)值的11%。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)占健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值的6%。而醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療商品(含藥品和藥械等)基礎(chǔ)性健康產(chǎn)業(yè)的產(chǎn)值僅占總產(chǎn)值的33%。目前我國(guó)健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值主要依靠醫(yī)藥服務(wù)，占比達(dá)90%(見(jiàn)圖2)。

圖2 中美兩國(guó)健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值對(duì)比

完善的健康產(chǎn)業(yè)鏈,將使商業(yè)健康保險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、服務(wù)嵌入和產(chǎn)業(yè)融合上得到極大幫助。未來(lái)我國(guó)大健康產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容和業(yè)務(wù)規(guī)模實(shí)現(xiàn)巨大發(fā)展。

通過(guò)行業(yè)的主動(dòng)創(chuàng)新、政府的積極推動(dòng)和健康產(chǎn)業(yè)鏈上社會(huì)相關(guān)行業(yè)的緊密協(xié)同,我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展必將迎來(lái)最好的時(shí)代。