王蘇 樊永平 楊濤 萬江龍

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，臨床表現(xiàn)為嚴重的視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎共存，病變部位較多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)局限，是不同于MS 的一種獨立的疾病。NMO 由致病性的水通道蛋白4(aquaporin 4，AQP4)抗體-NMO-IgG 介導［1-2］，病灶血管周圍可見活化補體和免疫球蛋白沉積［3］，MS則是以細胞免疫為主的自身免疫性疾病，不伴有免疫球蛋白及補體沉積。國外一些研究顯示在NMO患者腦脊液及血清中補體水平存在異常，但結(jié)果不甚一致［4-5］。由于兩種疾病臨床表現(xiàn)相近，在中醫(yī)病名及辨證分型上有共同之處，兩者均可歸屬于中醫(yī)“痿證”范疇，以肝腎陰虛型居多［6-7］。為排除中醫(yī)證型間差異的可能，本研究選取肝腎陰虛型NMO、MS 患者，對其臨床特點及血清補體、免疫球蛋白水平進行比較，進而分析兩種疾病臨床特點及發(fā)病機制的差異。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共觀察2012年10月至2014年06月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科門診的NMO 患者20 例，作為NMO 組;MS 患者10 例，為MS 組，并隨機選取11 例健康志愿者作為對照組。其中NMO 組男性1 例，女性19 例，年齡19 ～60 歲，平均35.15 ±12.19 歲;MS 組男性2 例，女性8 例，年齡18 ～62 歲，平均38.11 ±16.63 歲;對照組男性2 例，女性9 例，年齡25 ～54 歲，平均33.36 ±9.55歲。三組患者年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。NMO 與MS 兩種疾病存在性別比例的差異，故兩組不進行性別比較。20 例NMO 患者中，11 例進行了抗水通道蛋白4 抗體(NMO-IgG)檢測，其中9 例陽性，2 例為陰性。

1.2 納入標準

(1)NMO 患者均符合2006年Wingerchuk 等修訂的診斷標準［8］，并經(jīng)三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家確診;(2)MS 患者參照2010年修訂的Mcdonald 診斷標準［9］，亦由三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專家確診;(3)所有NMO 及MS 患者均處于緩解期;(4)NMO 組及MS組患者中醫(yī)辨證分型屬于肝腎陰虛型，中醫(yī)證型診斷參考《實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學》［10］，由1 名中醫(yī)主任醫(yī)師確定。

1.3 實驗方法

記錄NMO 組及MS 組患者發(fā)病年齡、病程、復發(fā)次數(shù)，并進行擴展殘疾量表評分(EDSS 評分)。三組患者均晨起空腹采集靜脈血3.5 ml，采用免疫比濁法定量檢測患者免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、補體成分3(C3)以及補體成分4(C4)。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析軟件使用SPSS 13.0，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK 法，兩變量間相關(guān)性采用典型相關(guān)分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NMO 組及MS 組患者臨床特點

由表1可見，與MS 組患者比較，NMO 組患者的病程長、復發(fā)次數(shù)多，經(jīng)t 檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P 值分別為0.048、0.004，均＜0.05)，其EDSS 評分較高、發(fā)病年齡較早，但差異無統(tǒng)計學意義(P 值分別為0.092、0.230，均＞0.05)。

表1 NMO、MS 患者臨床發(fā)病年齡、病程、復發(fā)次數(shù)、EDSS 評分比較

2.2 血清補體(補體C3、C4)水平比較

NMO 組患者補體C3 與對照組比較顯著降低(P=0.027 ＜0.05)，亦顯著低于MS 組(P =0.004 ＜0.01)，而MS 組與對照組間無顯著差異(P=0.476＞0.05)。經(jīng)典型相關(guān)分析，NMO 患者補體C3 水平與發(fā)病年齡、病程、復發(fā)次數(shù)、EDSS 評分均無顯著相關(guān)性，P 值分別為0.119、0.157、0.563、0.186。NMO組血清補體C4 水平略低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P =0.146＞0.05)，但顯著低于MS 組(P =0.001 ＜0.01)，MS 組與對照組間無顯著差異(P =0.126＞0.05)。

表2 血清補體C3、C4 水平比較(g/L)

2.3 血清免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)水平比較

NMO 組、MS 組患者的IgG、IgA、IgM 水平與對照組比較均無顯著差異(P＞0.05)，NMO 組與MS組間亦無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

表3 血清IgG、IgA、IgM 水平比較(g/L)

3 討論

NMO 最初被認為是MS 的一個臨床亞型，兩種疾病都與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥、脫髓鞘病變有關(guān)，但兩者在病理改變、臨床特征及治療上均存在顯著差異［11-12］。近年來中醫(yī)藥對MS 的認識日漸完善，但對于NMO 尚無系統(tǒng)性研究。80%的MS 患者可歸于中醫(yī)“痿證”范疇，其次是“麻木不仁”、“視瞻昏渺”、“顫證”、“中風”、“頭暈”等，病變部位在髓，病變臟腑主要在腎，證型以腎陰虧虛為主。根據(jù)NMO不同階段臨床表現(xiàn)主要將其歸屬于“暴盲”、“痿證”，兩者常同時出現(xiàn)，病變部位在目和髓，與肝腎精血虧虛關(guān)系密切。肝腎同源，兩種疾病均以肝腎陰虛為主，但有肝、腎偏重的不同。本研究發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛型NMO 患者較肝腎陰虛型MS 患者的病程長、復發(fā)次數(shù)多，女性患者更多，其EDSS 評分較高、發(fā)病年齡較早，提示NMO 臨床特征有別于MS，病情較重。

補體系統(tǒng)在固有免疫應答和適應性免疫應答中均發(fā)揮重要作用，補體激活是特異性體液免疫的主要效應機制，具有細胞毒作用、調(diào)理作用等。血清補體系統(tǒng)中C3 含量最高，達1200 mg/L，在三條補體激活途徑中均起到了重要作用，而C4 主要參與補體經(jīng)典激活途徑［13］。在60% ～90%的NMO患者血清中可以檢測到NMO-IgG［1-2］，臨床及實驗室研究均證實NMO-IgG 具有致病性，其主要致病機制為補體依賴性細胞毒作用。在小鼠腦內(nèi)注射NMO-IgG 和補體會出現(xiàn)類似NMO 的臨床和病理改變［14］，但在補體缺失的情況下則不能導致該病理變化［15］。補體系統(tǒng)的激活在星形膠質(zhì)細胞死亡方面起到了關(guān)鍵性重要作用，補體介導的星形膠質(zhì)細胞的死亡可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應的最初事件［16］。目前NMO 患者腦脊液及血清補體水平的研究相對較少。Kuroda 等［4］發(fā)現(xiàn)NMO 復發(fā)期患者腦脊液中C5a 水平升高，血清中C3a、C4a、C5a 水平無論緩解期還是復發(fā)期均無變化。Nóra Veszeli 等［5］對緩解期患者血清中的補體路徑進行了系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)典和凝集素激活途徑，補體活性均較對照組升高，而補體C3、B 因子水平較對照組顯著下降，結(jié)果提示在緩解期雖然未見補體大量活化，但補體系統(tǒng)仍存在異常，旁路激活途徑作用更大。本研究顯示，NMO 組患者血清補體C3 水平顯著低于MS 組及對照組，補體C4 水平亦較MS 組及對照組下降。20 例NMO 患者中6 例補體C3 低于正常范圍，而MS 患者均無異常。NMO 患者補體水平C3水平的降低與疾病過程中補體激活、消耗有關(guān)，但其降低程度與發(fā)病年齡、病程、復發(fā)次數(shù)、EDSS 評分均無顯著相關(guān)性。MS 患者補體水平與對照組無顯著差異，提示在MS 發(fā)病過程中不涉及補體激活，再次證實其發(fā)病機制有別與NMO。

免疫球蛋白即抗體，能通過中合作用、激活補體、調(diào)理作用來調(diào)節(jié)免疫應答。在自身免疫性疾病中，針對自身的抗體會調(diào)動自身的補體系統(tǒng)和效應細胞發(fā)生反應，造成自身組織損傷［13］。NMO-IgG 作用靶點即中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細胞足突上的AQP4，由外周血中的B 細胞分泌。本研究未見NMO 患者血清免疫球蛋白水平有異常升高或降低，可能與緩解期抗體滴度下降及復發(fā)期消耗有關(guān)。MS 是自身反應性T 淋巴細胞引起的自身免疫性疾病，免疫球蛋白水平與健康對照組無顯著差異。

總之，NMO 與MS 臨床特點不同，血清免疫球蛋白水平無明顯差異。部分NMO 患者緩解期仍存在血清補體水平明顯降低，這對于鑒別NMO 與MS具有一定意義，提示兩種疾病發(fā)病機制不同。

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