王莉+徐文虎+成如蘭

摘要：目的 探討應(yīng)用宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）、高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)（HPV-DNA）配合陰道鏡檢查對(duì)子宮頸癌前病變的診斷價(jià)值。方法 收集本院2009年6月～2010年6月婦科門(mén)診患者1121例行TCT篩查，并配以HPV-DNA檢測(cè)，陽(yáng)性者行陰道鏡下活組織檢查。結(jié)果 TCT異常98例，占8.74%，其中ASC-US 49例，低度鱗狀上皮內(nèi)病變28例，高度鱗狀上皮內(nèi)病變16例，宮頸鱗癌4例，腺癌1例。隨細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率上升；高危HPV-DNA檢出率隨病變程度的加重呈上升趨勢(shì)。結(jié)論 采用TCT及高危型HPV-DNA初篩，異常者配合陰道鏡下活檢，可提高宮頸癌前病變檢出率。

關(guān)鍵詞：液基細(xì)胞學(xué)； 人乳頭瘤病毒； 宮頸癌； 宮頸上皮內(nèi)瘤變； 陰道鏡

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于乳腺癌，居?jì)D科腫瘤的第二位。我國(guó)宮頸癌患病人數(shù)和死亡人數(shù)約占全世界的1/3。現(xiàn)已明確HPV感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因[1]。宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，即由細(xì)胞分化失調(diào)到不典型增生，到原位癌，最后發(fā)展成宮頸癌，該過(guò)程約需10年。因此，宮頸癌是一種可防、可治的疾病，關(guān)鍵是通過(guò)篩查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，防患于未然[2]。該文對(duì)本院1121例婦科門(mén)診患者進(jìn)行TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)，并對(duì)陽(yáng)性病例輔以陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理檢查，以探討TCT 與HPV-DNA檢測(cè)和配合陰道鏡活檢在宮頸病變中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機(jī)收集2009年6月～2010年6月在本院婦科門(mén)診行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查者1121例，對(duì)TCT檢查異常者，進(jìn)一步行HPV-DNA檢測(cè)及陰道鏡下活組織檢查。年齡20～72歲，平均年齡37.28歲。檢查原因有：體檢，白帶多，性交后出血，異常陰道出血等。

1.2方法

1.2.1采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)（TCT）進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。用子宮頸刷插入宮頸管內(nèi)1cm，圍繞宮頸順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)5圈收集宮頸外口及頸管的脫落細(xì)胞，放入盛有Thinprep細(xì)胞保存液小瓶中，應(yīng)用新柏氏2000全自動(dòng)制片，經(jīng)細(xì)胞混勻，負(fù)壓過(guò)濾膜采集，細(xì)胞轉(zhuǎn)移等程序化處理制成薄層細(xì)胞片，95%乙醇固定后巴氏染色閱片。

采用通用TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷[3]：保存完好的上皮細(xì)胞覆蓋率大于10%為滿意涂片。診斷包括：正常或良性反應(yīng)改變（WNL）；非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC），包括未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）及不排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）；鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；非典型腺細(xì)胞（AGC）；腺癌（AC）。TBS報(bào)告正?；蛄夹苑磻?yīng)改變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陰性，ASC-US及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

1.2.2 HPV-DNA檢測(cè) 細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性病例均用特制無(wú)菌毛刷取宮頸分泌物，置毛刷于保存液中，送檢。采用多重核酸擴(kuò)增（PCR）熒光檢測(cè)法，根據(jù)13種高危HPV的L1基因靶序列設(shè)計(jì)的一組高度特異的引物和探針，能在同一PCR反應(yīng)中檢測(cè)13種高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、56、58、59、68）的脫氧核糖核酸（DNA）。PCR-熒光法系在PCR過(guò)程中使用熒光PCR檢測(cè)儀同時(shí)記錄熒光標(biāo)記探針在分子雜交時(shí)每次PCR循環(huán)釋放出的熒光能量變化，直接反映PCR擴(kuò)增產(chǎn)物量的變化。記錄在某一循環(huán)中的熒光信號(hào)的強(qiáng)度達(dá)到設(shè)定的閾值的循環(huán)數(shù)（Ct）。診斷陽(yáng)性指標(biāo)：Ct值小于37，HPV-DNA數(shù)值：大于5.00e + 002（拷貝/ml） 。

1.2.3 陰道鏡活檢 對(duì)TCT陽(yáng)性病例98例，行陰道鏡下可疑部位多點(diǎn)取材，未見(jiàn)異常者在轉(zhuǎn)化區(qū)（3、6、9、12）四點(diǎn)取材。采用徐州雷奧醫(yī)療設(shè)備公司的LEO-2100型陰道鏡，主要對(duì)宮頸病灶的表面構(gòu)型、邊界形態(tài)、顏色血管和碘反應(yīng)的異常征象進(jìn)行定位活檢。病理結(jié)果分為：①慢性炎癥；②宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ或原位癌；③鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；④腺癌（AC）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，用X？檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性分析。

2 結(jié)果

2.1 TCT不同結(jié)果與HPV感染率的比較 見(jiàn)表1?？梢钥闯鲭S著細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別的升高，HPV感染率顯著升高，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 TCT檢查與病理結(jié)果的比較 見(jiàn)表2?？煽闯鲭S細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別的升高，高級(jí)別宮頸病變的檢出率隨之升高。

2.3 病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、HPV檢測(cè)的比較 見(jiàn)表3。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常，HPV檢測(cè)陽(yáng)性患者中，宮頸活檢確診為CINⅡ及以上病變者與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常而HPV檢測(cè)陰性的患者中活檢確診為CINⅡ及以上病變者，兩者比較差異有顯著性（P<0.05）。

3討論

3.1 TCT用于宮頸癌前病變的診斷價(jià)值 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查的開(kāi)展顯著降低了宮頸癌的防病率，然而傳統(tǒng)的巴氏涂片存在高達(dá)10%～20%的假陰性率[4]。為進(jìn)一步提高檢查的敏感性、特異性，目前采用液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)方法，標(biāo)本取出后立即放入細(xì)胞保存液中，這樣幾乎保留了取材器上所得到的全部標(biāo)本，也避免了常規(guī)涂片過(guò)程中所引起的細(xì)胞過(guò)度干燥造成的假象。保存液中的細(xì)胞經(jīng)處理，黏液、血液、炎細(xì)胞與上皮細(xì)胞分離，將有價(jià)值的細(xì)胞黏附在薄片上制成均勻的薄層涂片，提高了薄片清晰度和檢出率。TCT與傳統(tǒng)巴氏涂片方法相比，能顯著地提高對(duì)低度及其以上病變的檢出率，可以提高與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性（見(jiàn)表2）。2001年再次修訂的Bethesda系統(tǒng)，將鱗狀上皮細(xì)胞異常分類(lèi)細(xì)化。TBS以明確、恰當(dāng)?shù)姆绞奖磉_(dá)細(xì)胞學(xué)判讀的結(jié)果，便于與臨床醫(yī)師的交流溝通。

3.2 高危型HPV-DNA檢測(cè) 流行病學(xué)及生物學(xué)資料已證實(shí)HPV感染是宮頸癌及其癌前病變的主要病因。大部分HPV感染無(wú)臨床癥狀或?yàn)閬喤R床感染，但HPV感染使宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性增加250倍。特別是近年來(lái)HPV感染增加且趨于年輕化，高危型HPV感染持續(xù)存在最終導(dǎo)致宮頸癌變，故許多學(xué)者提出將高危型HPV感染檢測(cè)來(lái)補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)普查，預(yù)警宮頸細(xì)胞癌變傾向，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防、治療早期宮頸癌極為關(guān)鍵。本組資料中TCT結(jié)果為ASC、LSIL、HSIL的病例中高危型HPV感染率分別為30.61%、67.86%、75.00%。高危型HPV感染率在侵潤(rùn)癌為100%， 在CINⅢ或原位癌為81.22%，在CINⅡ?yàn)?3.33% ，在CINⅠ為50.00%，由此得知隨著細(xì)胞學(xué)及病理診斷級(jí)別的升高，高危型HPV感染率明顯上升，提示高危型HPV感染與宮頸病變程度有密切關(guān)系，因此高危型HPV陽(yáng)性者是宮頸癌篩查的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。

3.3 TCT與高危HPV-DNA檢測(cè)聯(lián)合陰道鏡檢查可早期、準(zhǔn)確診斷宮頸病變 陰道鏡是國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)的輔助診斷CIN的重要方法，臨床上通常將陰道鏡活檢作為診斷宮頸病變的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。CIN在陰道鏡下所表現(xiàn)的圖像主要表現(xiàn)為血管異常（包括點(diǎn)狀血管、鑲嵌和異型血管），醋酸白色上皮、白斑、腺開(kāi)口白環(huán)和白色腺體。醋酸白色上皮最敏感但特異性低，鑲嵌和點(diǎn)狀血管敏感性低但特異性高。有學(xué)者報(bào)道[6]，醋酸白色上皮如與點(diǎn)狀血管和（或）鑲嵌同時(shí)存在，特異性大幅提高，更有診斷意義；對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異?；虺掷m(xù)高危HPV病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者需聯(lián)合對(duì)陰道鏡下活檢及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變，因?qū)m頸病變具有多灶性，通過(guò)陰道鏡下仔細(xì)觀察評(píng)估可提高點(diǎn)活檢的準(zhǔn)確性。陰道鏡檢查有賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)，有很大主觀性，且有一定局限性，對(duì)宮頸管內(nèi)病變不能準(zhǔn)確評(píng)估，微小病灶易漏診，如果聯(lián)合宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及高危HPV檢測(cè)，將大大提高診斷的準(zhǔn)確率。

TCT或HPV檢測(cè)，均是臨床常用的宮頸病變的篩查方法，兩者各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，如兩者相結(jié)合結(jié)合，可最大限度彌補(bǔ)其不足。若配合陰道鏡下定位活檢，可大大提高宮頸癌前期病變的檢出率，提高宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性，降低漏診率和過(guò)度診斷率。

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