王虎根 徐彬

骨折不愈合是骨科臨床常見病癥，是四肢骨折的常見并發(fā)癥，而尺橈骨骨折延遲愈合不愈合根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率可高達(dá)20%[1]。目前針對尺橈骨骨折不愈合，臨床多采用二次手術(shù)植骨配合鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）重新內(nèi)固定治療[2]。篩選出符合研究條件的自2009年12月-2013年12月在本科行植骨融合術(shù)配合鎖定加壓鋼板治療尺橈骨骨折不愈合患者共計(jì)62例病例資料進(jìn)行研究，根據(jù)植骨材料不同分組：自體骨組（A組，22例）、同種異體骨組（B組，23例）、BMP復(fù)合人工骨組（C組，17例）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院自2009年12月-2013年12月收治的采用植骨融合術(shù)配合LCP治療尺橈骨骨折不愈合患者62例，分別應(yīng)用自體骨、BMP復(fù)合人工骨、同種異體骨3種材料并配合LCP治療。其中男45例，女17例，年齡22~56歲，平均36.2歲；所有患者均為穩(wěn)定型骨折不愈合；骨不連時(shí)間6個(gè)月~2年不等，平均8.1個(gè)月；骨折原因：訓(xùn)練摔傷12例、機(jī)器絞傷4例、砸傷6例、交通傷4例；開放性骨折19例，閉合性骨折43例；其中尺橈骨不愈合11例，單純尺骨不愈合27例，單純橈骨不愈合24例。骨折后的早期處理：普通髓內(nèi)釘固定9例，外固定架10例，切開復(fù)位普通鋼板螺釘固定43例。本組病例診斷不愈合的標(biāo)準(zhǔn)為骨折后至少6個(gè)月以上仍無愈合跡象者，其中X線攝片包括腕、肘關(guān)節(jié)且無關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)植骨材料不同將患者分為三組：自體骨組（A組，22例）、同種異體骨組（B組，23例）、BMP復(fù)合人工骨組（C組，17例）。三組患者在性別、年齡、骨折部位及病程長短等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）本科就診的尺橈骨骨折延遲愈合患者中經(jīng)臨床和影像學(xué)檢查均確診為尺橈骨骨折不愈合的患者；（2）年齡≥18歲；（3）符合骨折延期愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）接受了手術(shù)治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病理性骨折患者；（2）再次相同部位骨折患者；（3）認(rèn)知功能障礙及癡呆癥患者；（4）患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不宜手術(shù)或不能夠耐受二次手術(shù)者；（5）隨訪資料不全影響判斷者。

1.4 手術(shù)方法 三組患者均在臂叢麻醉下行原固定物取出，同時(shí)行植骨術(shù)，全部應(yīng)用3.5 mm LCP內(nèi)固定，不同點(diǎn)在于A組植入自體游離髂骨，B組植入異體髂骨，C組則植入BMP復(fù)合人工骨（B、C組植骨材料由上海安久生物科技有限公司提供）。手術(shù)取原手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下、沿肌間隙入路至骨不連斷端，取出內(nèi)固定物后，清理骨折斷端纖維組織、瘢痕組織和肉芽組織，切除纖維性假關(guān)節(jié)和硬化骨，并鑿?fù)ㄋ枨恢列迈r血液溢出，并在斷端附近的皮質(zhì)骨上鉆孔開窗，防止髓內(nèi)高壓，徹底引流，有利于骨愈合。髓腔內(nèi)植入骨條，應(yīng)注意填充骨塊需夯實(shí)，不留空隙。避免將植骨塊填入骨間隙處，以免使骨間距變小或交叉愈合而影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，檢查植骨充實(shí)、LCP位置良好且復(fù)位滿意后緊壓并擰入鎖定板固定，最后逐層縫合組織。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染并定期復(fù)查X線片。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 愈合情況比較 治療結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)三組骨折愈合情況，比較骨折愈合率及骨不連發(fā)生率。

1.5.2 Anderson前臂骨折功能評定 觀察并記錄治療后骨折再移位、延遲愈合、骨不連等發(fā)生率。對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪期間定期復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，于治療后3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行Anderson前臂骨折功能評定[3]，按照評分區(qū)間位于90~100視為優(yōu)，評分區(qū)間位于75~89分視為良，評分區(qū)間位于50~74分視為中，評分區(qū)間<50分視為差。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)情況采用 X2檢驗(yàn)的校正值及Fisher確切概率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組骨折愈合情況的比較 A、B兩組骨不連治愈情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ X2=5.494，P<0.05）。A、C及B、C組間比較骨不連治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組骨折愈合情況的比較

2.2 Anderson前臂骨折功能評定結(jié)果 術(shù)后3~12個(gè)月相同時(shí)間段進(jìn)行優(yōu)良率比較：A、B兩組各時(shí)間段優(yōu)良率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而A、C組比較均差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；9個(gè)月與12個(gè)月時(shí)，B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、3。

表2 Anderson前臂骨折功能評定結(jié)果

表3 Anderson功能評分優(yōu)良率組間統(tǒng)計(jì)量比較

3 討論

鎖定加壓鋼板（LCP）是一種將動(dòng)力加壓孔與圓錐形鎖定螺紋孔結(jié)合，具有鎖定及加壓的雙重效果，其內(nèi)支架結(jié)構(gòu)對骨折形成穩(wěn)定的整體固定，能預(yù)防壓力作用下的復(fù)位再錯(cuò)位[4]。運(yùn)用鎖定加壓鋼板，手術(shù)窗口減小，對周圍組織的影響小，有助于患者的早日功能活動(dòng)。楊建惠等[5]認(rèn)為，鎖定加壓鋼板配合植骨治療脛骨平臺(tái)骨折效果好，筆者有理由相信此經(jīng)驗(yàn)可以用來治療尺橈骨骨折。

臨床上應(yīng)用的植骨材料主要有自體骨、同種異體骨、異種骨、加入活性因子的復(fù)合骨和人工骨材料等[6]，目前應(yīng)用最多的是自體骨和同種異體骨。自體骨因無排斥、成骨能力強(qiáng)，一度被視為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但其骨量有限、供骨區(qū)額外創(chuàng)傷和失血等缺點(diǎn)限制其臨床使用[8]；同種異體骨可誘發(fā)宿主產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，融合成骨緩慢，有骨溶解吸收的風(fēng)險(xiǎn)影響療效。因此，人們不斷尋找新的骨移植替代材料，BMP復(fù)合骨即是其中一種。本研究以尺橈骨骨折不愈合患者為觀察對象，比較研究了不同植骨材料的療效。對于術(shù)后12個(gè)月的治愈率，三組均有較高的治愈率，但A組治愈率較B、C兩組高，這也是自體骨移植作為金標(biāo)準(zhǔn)的原因。而進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較則發(fā)現(xiàn)，A、B組治愈情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而A、C及B、C組間比較骨不連治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明相對于同種異體骨，BMP復(fù)合骨與自體骨在治療尺橈骨骨折不愈合上效果更佳，自體骨較BMP復(fù)合骨治愈率高但還不足以有顯著性差異。

BMP是迄今為止已知最強(qiáng)的骨誘導(dǎo)形成因子，能促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞外基質(zhì)合成，對植骨融合過程的啟動(dòng)、發(fā)展、 調(diào)控及改建起重要作用[9]。BMP作為特異性骨生長誘導(dǎo)因子可以誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，再通過軟骨化骨和膜內(nèi)化骨形成新骨[10]。周光新[11]對BMP人工骨的安全性進(jìn)行了評價(jià)， 在人體使用rhBMP-2，全身和局部未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但單純植入rhBMP-2容易在體內(nèi)擴(kuò)散和吸收降解，難以在新骨形成的全過程中持續(xù)發(fā)揮作用，且不能發(fā)揮支架作用，載體及緩釋系統(tǒng)可載負(fù)rhBMP-2，使之與周圍組織均勻接觸，作為骨生長支架促進(jìn)骨生長，有控制地緩慢釋放rhBMP-2，使之作用時(shí)間更持久[12]。崔吉鋼等[13]認(rèn)為普通載體的人工植骨材料具有抗原性，會(huì)與人體產(chǎn)生一定的排斥反應(yīng)。故BMP復(fù)合人工骨以去抗原的異種骨為載體與rhBMP-2制成復(fù)合材料，既具備了骨骼再生的主要機(jī)制（骨形成、骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)3個(gè)方面），又降低或消除了免疫排異反應(yīng)[14]。

A、C組各時(shí)間點(diǎn)的Anderson功能評分優(yōu)良率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但A組卻明顯優(yōu)于B組（P<0.05），且C組在9、12個(gè)月時(shí)也與B組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），有理由相信C組未發(fā)生明顯排斥反應(yīng)，說明BMP復(fù)合骨既有自體骨成骨速度快、融合率高等優(yōu)點(diǎn)，又避免了同種異體骨免疫排斥及自體骨有創(chuàng)取材、骨量有限等缺點(diǎn)?？梢娮泽w骨和BMP復(fù)合骨對于患者術(shù)后病情的改善均優(yōu)于同種異體骨，且兩者統(tǒng)計(jì)學(xué)上基本等效。

在有限條件下，提倡使用BMP復(fù)合骨以兼顧自體骨及同種異體骨的優(yōu)點(diǎn)，可避免額外創(chuàng)傷、免疫排斥及骨溶解吸收等不良反應(yīng)。

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