徐華清 吳碧靜 楊宇寧

腦卒中是嚴(yán)重危害人類的三大疾病之一，70%~80%的存活者遺留癱瘓、失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾，其中以運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)的偏癱最為常見[1]。其嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)，導(dǎo)致自理能力下降，所以加強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，是腦卒中康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)[2]。護(hù)理團(tuán)隊(duì)只包括一般護(hù)士、醫(yī)師、患者、家屬，而國(guó)外的護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)包括臨床護(hù)理專家、一般護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家、生活護(hù)理人員、藥劑師、疾病專家、疾病專業(yè)護(hù)士、康復(fù)服務(wù)人員等[3]。我們康復(fù)科強(qiáng)調(diào)康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、治療師、責(zé)任護(hù)士、患者、家屬、專職生活護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作，注重以不同的崗位，不同的身份一起幫助患者向積極的方向發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好能促進(jìn)患者的康復(fù)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者接受營(yíng)養(yǎng)支持有可能改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間[4]。所以筆者也非常注重患者的營(yíng)養(yǎng)情況。在2014年以來(lái)，在腦卒中偏癱患者ADL訓(xùn)練中，實(shí)施護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)合作，大家共同參與，互相溝通，取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年11月-2014年11月本科收治的腦梗死恢復(fù)期患者60例作為研究對(duì)象，所有患者隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各30例。觀察組男13例，女17例，年齡47~86歲，平均（67.7±9.4）歲，高血壓8例，糖尿病6例，冠心病4例，其他合并癥4例，家族史10例。對(duì)照組男14例，女16例，年齡49~85歲，平均（66.2±10.1）歲，高血壓9例，糖尿病5例，冠心病5例，其他合并癥4例，家族史11例。合并癥類型：糖尿病11例，冠心病9例，高血壓17例，其他非常見疾病8例。兩組患者性別、年齡、病程、職業(yè)、文化、家族史、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）神志清，無(wú)意識(shí)障礙；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）既往無(wú)智力障礙或精神病史；（4）患者及家屬知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）大面積腦梗死和腦干梗死；（2）并發(fā)心肌梗死或合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；（3）嚴(yán)重溝通障礙。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，落實(shí)一般護(hù)理，并為患者指導(dǎo)衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等能力，為患者家屬宣教，對(duì)家屬不科學(xué)的照顧方法及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，采取護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)合作，即由康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士和治療師評(píng)估患者的病情、營(yíng)養(yǎng)狀況和生活自理程度，制定針對(duì)性的訓(xùn)練計(jì)劃，飲食計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士、治療師、患者、專職生活護(hù)理人員、家屬共同參與，觀察患者日常生活活動(dòng)能力。護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)措施如下。

1.3.1 康復(fù)評(píng)定 患者入院后責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院首次評(píng)估、?？圃u(píng)估[5]?？祻?fù)醫(yī)師查看患者詳細(xì)診療病情，并與治療師共同進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，與營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。通過(guò)團(tuán)隊(duì)入院康復(fù)評(píng)定，共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、飲食計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，一起向患者及家屬進(jìn)行宣教。家屬支持、鼓勵(lì)和幫助，使患者感受到濃濃的親情和自身存在的價(jià)值，增加患者自信心，積極進(jìn)行ADL訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)專職生活護(hù)理人員給予必要的照顧，保證患者安全。

1.3.2 ADL訓(xùn)練 強(qiáng)調(diào)康復(fù)醫(yī)師、治療師、責(zé)任護(hù)士、患者、家屬、專職生活護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)協(xié)同作用。（1）進(jìn)食訓(xùn)練，訓(xùn)練患者獨(dú)立自主進(jìn)食，對(duì)患者進(jìn)行飲食記錄、監(jiān)督及糾正不良習(xí)慣，做好口腔護(hù)理[6]。（2）穿脫前開襟衣服的方法：患側(cè)手插入衣袖內(nèi)，用健側(cè)手將衣領(lǐng)拉至患側(cè)肩，健側(cè)手由頸后抓住衣領(lǐng)并向健側(cè)肩拉，再將健側(cè)手插入衣袖內(nèi)，系好紐扣并整理。脫衣的順序相反，先健側(cè)，后患側(cè)。（3）坐位穿脫褲子訓(xùn)練：患側(cè)腿放在健側(cè)腿上，套上褲腿拉至膝部以上，放下患側(cè)腿。健側(cè)腿穿上褲腿，拉到膝部以上后，站起來(lái)向上拉到腰部，整理完成[7]。脫褲子的順序相反，先健側(cè)，后患側(cè)。（4）如廁訓(xùn)練，教患者從輪椅上移到座廁的方法：首先健側(cè)靠近座廁，健側(cè)手抓住扶手，脫下褲子，手扶墻壁橫扶手，安穩(wěn)地移至座廁上，站起時(shí)，先扶橫扶手站起，逐漸移扶到縱扶手上，穿好褲子。（5）行走訓(xùn)練，在進(jìn)行獨(dú)立行走前，先在平衡杠內(nèi)練習(xí)健側(cè)與患側(cè)交替站立和行走，矯正步態(tài)、改善行走姿勢(shì)等練習(xí)，再指導(dǎo)及協(xié)助行走訓(xùn)練[8]。（6）上下樓梯訓(xùn)練，當(dāng)患者能夠較順利、平穩(wěn)地完成平地行走、上下坡行走后，即應(yīng)開始進(jìn)行上下樓梯練習(xí)[9]。上樓梯時(shí)，患者健側(cè)手扶欄，協(xié)助者站在患側(cè)后方，一手扶持患側(cè)腰部，協(xié)助健側(cè)足先上臺(tái)階、患側(cè)足后上臺(tái)階。下樓梯時(shí)，患者健側(cè)手扶欄，協(xié)助者在患側(cè)前方，一手扶持患側(cè)腰部，協(xié)助患側(cè)足先下臺(tái)階、健側(cè)足后下臺(tái)階。（7）修飾訓(xùn)練，訓(xùn)練洗面、梳頭、刷牙、剃胡須等[10]。筆者根據(jù)患者每日訓(xùn)練的實(shí)際情況，適當(dāng)給予協(xié)助，盡量讓患者獨(dú)立完成，不催促，不完全替代，做到循序漸進(jìn)，持之以恒。

1.3.3 醫(yī)護(hù)治、營(yíng)養(yǎng)師階段性討論 每周利用晨會(huì)開展討論，由科室主任主持，康復(fù)醫(yī)師匯報(bào)患者病情進(jìn)展及康復(fù)治療措施，治療師匯報(bào)患者ADL訓(xùn)練效果，營(yíng)養(yǎng)師匯報(bào)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者實(shí)施護(hù)理措施后的效果。大家都清楚患者各方面情況，再一起分析，針對(duì)患者情況個(gè)體化調(diào)整ADL訓(xùn)練方案，進(jìn)行下一輪的康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)分 在入院時(shí)和3個(gè)月后分別對(duì)兩組患者采用（BADL）量表（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）及功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）進(jìn)行評(píng)定[11-12]。Baahel指數(shù)評(píng)定量表內(nèi)容包括大小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡。評(píng)分結(jié)果：滿分100。<20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20~40分為生活需要很大幫助；40~60分生活需要幫助；>60分為生活基本自理。FIM包括6個(gè)方面，共18項(xiàng)內(nèi)容，即自理活動(dòng)、括約肌的控制（大、小便的控制）、轉(zhuǎn)移、行進(jìn)、交流及社會(huì)認(rèn)知；FIM評(píng)分按7分制評(píng)定，每個(gè)方面均規(guī)定了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高7分，最低1分，總分最高126分，最低18分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效評(píng)價(jià)用t檢驗(yàn)，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)用（x-±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在護(hù)理前，兩組的Baahel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在護(hù)理后，觀察組Baahel指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的基本生活活動(dòng)能力強(qiáng)于對(duì)照組。護(hù)理前兩組的FIM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后，觀察組FIM評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者的獨(dú)立日常生活能力和認(rèn)知能力較對(duì)照組改善明顯，見表1。

表1 兩組護(hù)理前后Baahel指數(shù)及FIM評(píng)定比較（±s）分

表1 兩組護(hù)理前后Baahel指數(shù)及FIM評(píng)定比較（±s）分

FIM評(píng)定組別 Baahel指數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=30） 24.1±6.1 71.3±11.8 73.9±13.1 111.3±21.9對(duì)照組（n=30） 24.6±7.6 31.8±10.4 75.4±14.3 86.2±16.5 t值 0.983 7.516 1.213 5.149 P值 0.156 0.019 0.236 0.029

3 討論

腦卒中患者的康復(fù)治療是功能恢復(fù)的重要手段[13]，是一個(gè)綜合治療的過(guò)程，需要康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、治療師、責(zé)任護(hù)士、患者、家屬、專職生活護(hù)理人員共同參與，共同決策，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)影響康復(fù)效果?；颊叩玫蕉嗳藚f(xié)助，自尊心增強(qiáng)，恢復(fù)生活自信心，提高訓(xùn)練依從性，能較早地進(jìn)行自我護(hù)理，減少對(duì)他人的依賴，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少殘疾具有重要意義。

在團(tuán)隊(duì)中建立團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，所有護(hù)理人員為了這個(gè)目標(biāo)而工作，奮斗。增強(qiáng)大家的核心凝聚力。每個(gè)護(hù)士都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，在大家互相包容和理解的狀態(tài)下，能夠發(fā)揮好大家的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短[14]。

在護(hù)理協(xié)作中建立完整的護(hù)理方案，縱向面的全方位護(hù)理，橫向的全程護(hù)理[15]。在全方位護(hù)理中，筆者注重文化，語(yǔ)言的多元性，人文的關(guān)懷。注意腦卒中患者的病情變化，生活護(hù)理瑣事；同時(shí)注意與家屬的溝通合作，增加家屬的信任理解。注意其院內(nèi)治療過(guò)程發(fā)生的事情，包括靜脈補(bǔ)液，翻身防壓瘡，心理輔導(dǎo)等；同時(shí)注意其院外的情況，比如家中的肢體功能鍛煉，康復(fù)治療，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)診等等。而在全程護(hù)理中，不僅是入院評(píng)估、宣教、頭顱CT平掃等檢查的護(hù)送，健康心理指導(dǎo)，還包括細(xì)致的飲食教育，康復(fù)功能訓(xùn)練，陪人的護(hù)理教育、出院指導(dǎo)、回訪、跟蹤。

護(hù)理協(xié)作和團(tuán)隊(duì)合作還表現(xiàn)在專業(yè)小組的成立，每小組3~5人為一單位，比如成立了專門的康復(fù)訓(xùn)練小組，對(duì)每位腦卒中患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行評(píng)估[16]。成立健康教育小組，進(jìn)行入院宣教，告知患者與家屬個(gè)人飲食，疾病的原因，發(fā)生發(fā)展的可能及預(yù)防的方法。成立專門的壓瘡治療小組，對(duì)在院內(nèi)壓瘡進(jìn)行預(yù)防，對(duì)院內(nèi)或院外已患?jí)函徎颊哌M(jìn)行?？浦委煛I(yè)小組的成立大大有利于護(hù)理?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，個(gè)人發(fā)展方向的敲定，也提高了在護(hù)理方面的優(yōu)勢(shì)與實(shí)力。而這是一個(gè)大大有利于患者的舉措，因?yàn)榛颊呖赡艿玫礁鼘I(yè)的治療與護(hù)理。

團(tuán)隊(duì)參與討論，能提升了康復(fù)醫(yī)師、治療師、營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士的專業(yè)水平，和諧了醫(yī)師、護(hù)士、治療師的工作關(guān)系，對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等方面更加全面、細(xì)致。

康復(fù)護(hù)理工作的重點(diǎn)是以患者及其家庭為中心，通過(guò)康復(fù)團(tuán)隊(duì)小組成員合作與協(xié)調(diào)、協(xié)助、支持與教育患者及其家屬早日重返家庭與社區(qū)的健康生活[17]。康復(fù)護(hù)理人員是整個(gè)團(tuán)隊(duì)中重要的協(xié)調(diào)者，能發(fā)揮關(guān)鍵的橋梁作用。所以除了與臨床醫(yī)師、治療師等人合作外，還肩負(fù)著教育專職生活護(hù)理人員，保證患者住院期間得到專業(yè)的照顧。同時(shí)，對(duì)患者的家屬，給予專門的ADL訓(xùn)練指導(dǎo)，因腦卒中偏癱病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，很少能達(dá)到完全康復(fù)后才出院，所以家屬的參與非常重要。家屬得到過(guò)培訓(xùn)后，有助于患者出院后堅(jiān)持鍛煉，提高康復(fù)效果。

護(hù)理協(xié)作，團(tuán)隊(duì)合作首先要以人為本，好的合作可能產(chǎn)生1+1>2的效果[18]。讓每一名護(hù)理人員發(fā)揮出自己的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，建立一個(gè)共同的精神信仰，營(yíng)造好的護(hù)理氛圍和環(huán)境，才能創(chuàng)造更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。通過(guò)護(hù)理協(xié)作團(tuán)隊(duì)合作，保證整體康復(fù)計(jì)劃能有效實(shí)施，也延續(xù)到患者出院后回歸社會(huì)，使醫(yī)院的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃延續(xù)到了患者的家庭[19-20]，明顯提高了腦卒中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]于雪清，李琪，王永花，等.協(xié)同護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：79.

[2]蘇瑞芳.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J].全科護(hù)理，2011，9（5）：1147-1148.

[3]常紅娟，高敏，桑文鳳.協(xié)同護(hù)理模式研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2013，27（4）：966-967.

[4]彭剛藝，劉雪琴.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）[M].第2版.廣州：廣東科技出版社，2013：64.

[5]李薇卉，揚(yáng)冰霞，鄭文非.早期刺激干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30（4）：495-497.

[6]唐維霞，孫慧芹，高從遠(yuǎn).急性腦卒中患者吞咽困難的綜合康復(fù)護(hù)理分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（3）：397-398.

[7]張曉梅.早期日常生活能力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的效果[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（5）：322-324.

[8]吳雪婷.康復(fù)護(hù)理對(duì)老年腦梗塞患者認(rèn)知及預(yù)后的影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（15）：124-125.

[9]江家菊.腦梗塞后遺癥的家庭康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，10（5）：107-108.

[10]朱曉軍，王彤，陳旗等.規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中偏癱患者日常生活活動(dòng)轉(zhuǎn)歸的影響[J].中國(guó)腦血管病雜志，2007，4（6）：254-259.

[11]凡蕓，杜兆輝，丁燕.Barthel指數(shù)在老年分級(jí)護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（20）：4545-4546.

[12]葛海萍，姜海萍，夏海鷗.功能獨(dú)立性評(píng)定在腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)估中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2011，9（4）：857-858.

[13]張琳琳，張敏，萬(wàn)婷婷，等.腦卒中偏癱肢體早期康復(fù)訓(xùn)練的臨床護(hù)理研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（8）：1571-1572.

[14]滕英.團(tuán)隊(duì)合作精神在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2013，30（2）：48-49.

[15]卞伶玲，霍小鵬.團(tuán)隊(duì)合作精神在國(guó)際醫(yī)療部護(hù)理工作中的作用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（2）：47-52.

[16]謝碧賢，葉小芬，鄭衛(wèi)紅.糖尿病護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作思路在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（18）：4-6.

[17]南登崑，黃曉琳.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：703.

[18]宋春燕，王改利，吳紅艷.武漢市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作狀況的調(diào)查研究[J].護(hù)理研究，2014，28（2）：405-408.

[19]陳瑞香，官志君，吳玉娥，等.醫(yī)院-社區(qū)-家居聯(lián)合照護(hù)模式對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（15）：82-84.

[20]黃慧敏.醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中患者康復(fù)中的效果評(píng)估[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（11）：128-130.