吳 鑫，劉 沛，朱雨澤，鄭 衛(wèi)，唐 琦，姚 林，張崔建，郝 瀚，李學松，周利群

（北京大學第一醫(yī)院泌尿外科北京大學泌尿外科研究所，北京 100034）

根治性膀胱全切－尿流改道以及雙側盆腔淋巴結清掃術是治療器官局限性肌層浸潤性膀胱癌的金標準［1］。常用的尿流改道方式可分為不可控性及可控性尿流改道，這兩種方法分別以回腸膀胱術及回腸原位新膀胱術為代表。與目前國內較為常用的回腸膀胱術相比，回腸原位新膀胱術在術后生活質量及功能保留等方面具有明顯優(yōu)勢，因此近年來在國外較大的中心行根治性膀胱全切－尿流改道的患者中原位新膀胱術所占比例已逐漸從原來的9%～19%升高至39.1%～74%，成為膀胱切除后尿流改道的首選方式［2］。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，越來越多的患者選擇腹腔鏡手術作為疾病的手術治療方式，然而由于腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術手術技術復雜、時間長，在國內僅于個別中心開展較多［3－4］，其功能保留情況及腫瘤學結果是否和開放手術相當尚無定論，我們對本院近4年來行腹腔鏡及開放根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術的臨床資料及隨訪結果進行回顧性對比分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 總結北京大學第一醫(yī)院自2010年9月至2014年3月行開放（open radical cystectomy，ORC）及腹腔鏡（laparoscopic radical cystectomy，LRC）根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術患者的臨床資料，并進行隨訪。近4年間共34例患者于我院行該手術，其中ORC組13例，均為男性患者，年齡（59.9±8.29）歲；LRC組21例，男性20例，女性1例，年齡（56.1±11.4）歲。所有患者均于術前行膀胱鏡或TUR－Bt術取病理證實為膀胱癌，所有入組患者均未行術前放化療。

比較記錄的數(shù)據(jù)包括患者的基本資料、圍手術期數(shù)據(jù)、術后病理結果、術后并發(fā)癥情況等。采用Clavien并發(fā)癥分級系統(tǒng)對術后并發(fā)癥進行分級［5］，ClavienI～II級并發(fā)癥定義為輕微并發(fā)癥，將ClavienIII～IV級并發(fā)癥定義為嚴重并發(fā)癥，并記錄其相應治療方法。

對所有入組患者進行電話隨訪了解其術后日間、夜間控尿情況，有無腫瘤的轉移、復發(fā)及生存狀況，生存時間定義為自手術之日起至末次隨訪或患者死亡之間的時間。

1.2 手術方法 LRC組：取臍下1cm置入10mm套管針引入腹腔鏡，另分別于兩側腹壁略低于臍水平相距為5cm處及雙側髂前上棘內側4cm處置入4個套管，呈弧形分布，行雙側盆腔淋巴結清掃（髂內、髂外、閉孔）及膀胱根治性切除術，部分患者行保留NVB的手術?？v行延長臍下小切口，逐層切開腹壁各層取出標本，取距回盲部20cm處回腸約55～60 cm，切斷腸系膜及腸管，常規(guī)用直線切割縫合器行小腸側側吻合，游離腸管構建Studer儲尿囊［6］，將雙側輸尿管并腔后與輸入袢進行端端吻合，輸尿管內置入單J管，留置新膀胱造瘺管，將儲尿囊置入腹腔，再次建立氣腹，將新膀胱頸與尿道吻合，并置入三腔導尿管。

ORC組：取下腹正中繞臍旁切口，將臍尿管保留在膀胱側，逐層切開進入腹腔，游離顯露一側輸尿管至盆腔，行雙側盆腔淋巴結清掃（髂內、髂外、閉孔），及經腹膀胱根治性切除術。儲尿囊形成及輸尿管植入方法與腹腔鏡手術相同，使用3－0薇喬線將新膀胱輸出端與尿道殘端吻合，并置入三腔導尿管。

術后處理：術后起每6h左右沖洗尿管及新膀胱造瘺管，防止堵塞引流管路引起新膀胱破裂。于術后3周左右拔除尿管，術后1月拔除新膀胱造瘺管。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，組間比較使用t、秩和或χ2檢驗，采用Kaplan－Meier法進行生存分析。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的術前基本資料及圍手術期數(shù)據(jù)比較見表1。所有手術均成功完成，無圍手術期死亡發(fā)生，腹腔鏡組無1例中轉開放。兩組患者在年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）術前評分方面無明顯差異（P＞0.05）。LRC組較ORC組具有術中出血量少（P＝0.013）、術后恢復進食時間短（P＝0.001）、住院時間短（P＝0.005）的特點，而在手術時間方面兩組并無明顯差異（P＝0.723）。

表1 腹腔鏡及開放組患者術前基本資料及圍術期數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ORC組發(fā)生7例（53.8%），LRC組9例（42.8%），兩組在總體并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異（P＝0.725）。ORC組共3例（23.1%）患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其中新膀胱吻合口狹窄2例（1例同時合并新膀胱結石形成），腹壁切口疝1例。LRC組則為3例（14.3%），其中新膀胱結石2例（1例同時合并有新膀胱吻合口狹窄），反復泌尿系感染1例，無1例患者發(fā)生輸尿管－新膀胱吻合口狹窄。ORC組與LRC組在嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異（P＝0.371）。兩組患者術后并發(fā)癥情況及處理方法見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥類型及處理方法

2.3 兩組患者術后病理結果比較 所有患者病理結果均為尿路上皮癌，手術切緣均為陰性。LRC組與ORC組在腫瘤的病理分期（P＝0.371）、分級（P＝0.444）及淋巴結清掃數(shù)量（P＝0.393）方面無明顯差異（見表3）。

表3 兩組患者術后病理結果比較 例（%）

2.4 兩組患者隨訪結果比較 共30例患者完成隨訪，4例患者失訪。中位隨訪時間28.5（8～47）個月。大部分患者在拔除尿管后均有不同程度尿失禁發(fā)生，一般在術后3～6個月內控尿功能逐漸恢復至正常，術后1年內，總體日間控尿率為86.6%（26／30），LRC組（88.2%）與ORC組（84.6%）無明顯差異（P＝0.773）。總體夜間控尿率為73.3%（22／30），LRC組（70.6%）與ORC組（76.9%）無明顯差異（P＝0.697）。

共4例患者發(fā)生腫瘤的復發(fā)或轉移，其中盆腔復發(fā)2例，腦轉移1例，肺轉移1例。3例患者死亡，其中2例死于腫瘤復發(fā)，1例死于心腦血管疾病。Kaplan－Meier生存分析顯示，LRC組及ORC組在腫瘤特異性生存率（P＝0.756）及無復發(fā)生存率（P＝0.768）上無統(tǒng)計學差異（圖1、2）。

圖1 兩組患者腫瘤特異性生存曲線

3 討 論

自SANCHEZ等［7］于1993年首次報道腹腔鏡根治性膀胱全切術以來，這種微創(chuàng)的手術方式因其創(chuàng)傷小、術后恢復快等特點被越來越多的應用于臨床實踐之中。一項美國的數(shù)據(jù)顯示在選擇行根治性膀胱全切的患者中微創(chuàng)方法所占比例在近年來明顯升高［8］。腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位膀胱術因其手術技術相對復雜，手術時間長，在我國僅于個別較大的中心開展較多，其功能保留情況及腫瘤學結果是否和開放手術相當尚無定論。因此本研究回顧性比較了我院近4年來行腹腔鏡及開放根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術的經驗，旨在對兩種手術方式的臨床療效進行對比。

本研究中所有手術均由周利群教授及李學松副教授主刀完成。這2位術者均為資深泌尿外科開放及微創(chuàng)手術領域專家，具有5年以上腹腔鏡手術及8年以上開放手術經驗。此外，繼我院分別于2000年及2007年開展開放性及腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術以來，已有10年以上的手術經驗，而本研究為除外學習曲線效應，僅使用了近4年來患者資料進行對比分析，減少了早期因腹腔鏡技術尚不成熟時造成的偏倚，為近期的比較結果。兩組患者在年齡、BMI及術前ASA分級方面無明顯差異（P＞0.05），在手術方法上亦僅在根治性膀胱切除淋巴結清掃和新膀胱尿道吻合方面存在差異，因此本研究中兩組數(shù)據(jù)具有高度可比性。

LRC組在減少術中出血量方面具有明顯優(yōu)勢。SIMONATO等［9］曾報道其行腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術的平均出血量為414mL，明顯少于文獻報道中開放性手術的出血量［10］。CATHELINEAU等［11］亦認為選擇腹腔鏡回腸原位新膀胱術可明顯減少術中出血，其中位出血量為550mL（100～2 000mL）。在本研究中，LRC組中位出血量較文獻中更少為200mL（50～600mL）并且明顯少于ORC組的700mL（100～800mL），造成這種優(yōu)勢的原因一方面是在腹腔鏡視野放大作用下可以加強對于膀胱前恥骨后間隙及膀胱后間隙內血管的顯露及觀察，還可以加強對陰莖背深靜脈復合體縫扎的牢靠程度，減少不必要的出血，另外在氣腹壓力的作用下一些小血管的滲血可以被有效控制，從而在減少出血的同時保持視野的干凈，方便手術操作。

既往觀點認為LRC因手術操作較ORC復雜其手術時間將明顯長于ORC，HABER等［12］曾報道與ORC相比LRC除術中出血量較少外，會明顯增加手術時間，其平均手術時間為613min，而ORC組平均手術時間則為428min。然而隨著腹腔鏡手術技術的進步，LRC的速度亦有提高，BASILLOTE等［13］報道兩組間在根治性膀胱全切的手術時間及術后并發(fā)癥方面并無明顯差異，但術中出血量LRC組明顯少于ORC組。本研究均使用體外新膀胱成形術及輸尿管再植術，其主要限速步驟在于根治性膀胱全切及新膀胱尿道吻合上，而開放與腹腔鏡組相比在手術時間上并無明顯差異，所有手術均可在6～7h內完成，因此我們認為在有經驗術者的操作下，腹腔鏡手術可達到和開放手術相當?shù)乃俣?，而行小切口體外新膀胱成形術及輸尿管再植術亦可幫助縮短手術時間，SPRINGER等［10］認為與體內全腹腔鏡下新膀胱成形術相比，體外新膀胱成形術不僅未減少微創(chuàng)手術所導致腸道恢復快的優(yōu)勢，反而可以通過縮短手術時間，減輕醫(yī)師疲勞程度來達到提高手術療效減少并發(fā)癥的目的。

在并發(fā)癥方面，研究顯示即使在經驗豐富的術者手中，根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，其范圍大致波動在28%～58%左右［14］。其中最常見的術后并發(fā)癥依次為感染相關并發(fā)癥、泌尿系并發(fā)癥（新膀胱尿道吻合口狹窄、輸尿管反流、尿瘺等）、胃腸道并發(fā)癥（粘連性腸梗阻、腸瘺等）及切口疝等［15－16］。本研究中，LRC組總體并發(fā)癥發(fā)生率及ClavienⅢ～Ⅳ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.8%與14.3%，少于ORC組的53.8%和23.1%，但在統(tǒng)計學上并無差異。ORC組新膀胱尿道吻合口狹窄的發(fā)生率更高，這可能與開放手術在進行尿道吻合時其視野不如腹腔鏡直視下清晰所致。

在術后腫瘤學結果方面，所有患者術后切緣均為陰性，這除證明手術達到根治標準外還與我們術前患者的選擇有關，我們在行根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術前均對男性進行前列腺尿道部活檢，對女性進行膀胱三角區(qū)及膀胱頸部活檢，其結果均為陰性時才行此術，這對于減少術后復發(fā)并提高手術效果至關重要。此外，文獻中報道術中淋巴結清掃數(shù)量與術后腫瘤學預后具有強相關性，因此腹腔鏡下淋巴結清掃能否達到與開放手術相當?shù)那鍜邤?shù)量亦是需重點關注的問題。研究顯示行標準淋巴結清掃術的平均淋巴結清掃數(shù)量為14個［17］左右，在本研究中兩組患者均行標準淋巴結清掃，ORC與LRC組平均淋巴結清掃數(shù)量分別為（17.4±6.9）個及（15.4±6.1）個，與文獻報道相似，且LRC組與ORC組在淋巴結清掃數(shù)量上無明顯差異，可達到相同療效。在術后近2年余的隨訪結果來看，兩組患者在腫瘤特異性生存率及無復發(fā)生存率上也無明顯差異。

在控尿方面，回腸原位新膀胱術后控尿功能的改善隨術后時間的推移將會逐步提高，這與新貯尿囊容量逐漸升高至功能儲尿量所需的時間有關，文獻報道這個時間大概為術后8個月左右［18］。近期一些大規(guī)模的隊列研究顯示根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術后日間及夜間控尿率的范圍分別為75%～95%及50%～85%［1、19］。本研究中日間及夜間控尿率均隨時間推移逐漸升高，大部分患者可于術后3～6個月內控尿功能逐漸恢復至正常，總體的日間及夜間控尿率分別為86.6%及73.3%，與文獻報道相符。此外，有研究證實行保留神經的手術有利于減少術后尿失禁的發(fā)生［20］，在MADERSBACHER等［18］的研究中，與未行保留神經的根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術相比行保留神經的手術在提高日間控尿率方面具有明顯優(yōu)勢。本研究中LRC組在日間控尿率上稍高于ORC組，但并無統(tǒng)計學意義，這可能與腹腔鏡手術相較開放手術在保留神經方面具有優(yōu)勢有關，在腹腔鏡的直視下術者可以精細的處理盆底結構，注意兩側的神經血管束的保護，從而提高術后控尿率。

總之，與開放手術相比，腹腔鏡根治性膀胱全切－回腸原位新膀胱術具有術中出血少、術后恢復快的特點，其術后控尿功能及腫瘤學根治效果與開放手術相當，因此應作為首選手術方案。

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