蔣廷森，鄭少斌

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515;2.中山市港口醫(yī)院外科，廣東中山 528447)

·臨床研究·

微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效比較

蔣廷森1,2，鄭少斌1

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515;2.中山市港口醫(yī)院外科，廣東中山 528447)

目的 比較微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URL)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 選取225例輸尿管上段結(jié)石患者，其中MPCNL 組117例，URL 組 108 例，分別采用對應(yīng)方法治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后需體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療的例數(shù)、術(shù)后3 d和1個(gè)月結(jié)石清除率等。結(jié)果 兩組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較均有極顯著性差異(MPCNL組>URL組，P<0.01)。兩組間術(shù)后3 d 及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MPCNL組>URL組，P<0.05和P<0.01)。兩組術(shù)后需行ESWL治療的例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 MPCNL結(jié)石清除率高，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，住院時(shí)間較長；URL操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，但療效較MPCNL稍差。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件及結(jié)石的位置、大小等不同情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光；微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，可引起腎絞痛和血尿等癥狀，給患者帶來極大的痛苦。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)已逐漸被各種微創(chuàng)手術(shù)所代替。但微創(chuàng)手術(shù)方式多樣，療效不一，究竟孰優(yōu)孰劣，目前尚難定論[1-2]。2012年1月～2014年2月，我院對225例輸尿管上段結(jié)石患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)和經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(transurethral ureteroscope lithotripsy，URL)治療，并對其臨床療效進(jìn)行了對比觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組225例為我院外科收治的輸尿管上段結(jié)石患者。其中男146例，女79例，年齡18～70歲，平均(45.9±12.6)歲。所有患者均有患側(cè)腎絞痛、肉眼血尿或鏡下血尿等典型癥狀，并經(jīng)B超、CT、尿路平片(plain film of the kindneys, urerter and bladder，KUB)及(或)靜脈尿路造影(intravenouspyelography，IVP)等檢查確診。均為單側(cè)，且位于第4腰椎橫突上緣以上。曾行體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithtripsy，ESWL)治療效果不佳者42例。其中MPCNL 組117例，URL組108 例。兩組在性別、年齡、結(jié)石大小及ESWL治療失敗例數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者的基本資料[例(%)]

1.2 手術(shù)方法

1.2.1MPCNL組 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，先于截石位膀胱鏡下向患側(cè)插入F5前端開口的輸尿管導(dǎo)管，后改行俯臥位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注生理鹽水，在B超引導(dǎo)下，于腋后線與肩胛下線之間12 肋下、11肋間穿刺腎中盞或上盞，穿刺針見“尿液”流出示穿刺成功，拔出針芯插入導(dǎo)絲，穿刺點(diǎn)切開皮膚、筋膜0.6～0.8cm，沿導(dǎo)絲行皮腎通道擴(kuò)張至F16～18，置入F16～18可剝離薄鞘，經(jīng)通道置入德國Wolf8/F9.8或F6/7.5輸尿管硬鏡。尋及輸尿管上段結(jié)石，沿輸尿管鏡內(nèi)通道插入鈥激光光纖(550μm或365μm)，調(diào)節(jié)功率(設(shè)定為0.5～1.5J/8～15Hz)進(jìn)行碎石，結(jié)石自可剝離薄鞘沖出或鉗出。術(shù)后輸尿管內(nèi)順行留置F6雙J管。合并同側(cè)腎結(jié)石者也可同時(shí)予以處理。

1.2.2URL組 采用德國WolfF6/7.5輸尿管硬鏡和美國科醫(yī)人60W鈥激光碎石機(jī)?；颊呷“螂捉厥换蛐迸P-截石位，采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉或全身麻醉，消毒鋪無菌巾單。輸尿管鏡出水通道接負(fù)壓吸引，輸尿管鏡直視下沿尿道進(jìn)入膀胱。在尋找到輸尿管開口后插入斑馬導(dǎo)絲，利用液壓沖水沖開輸尿管口，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下通過“旋轉(zhuǎn)”或“抖動(dòng)”輸尿管鏡，沿導(dǎo)絲逐步緩慢進(jìn)鏡。找到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡工作通道伸入鈥激光光纖采用鈥激光碎石至結(jié)石小于3mm以下，鉗出碎石。如輸尿管狹窄、扭曲致進(jìn)鏡、碎石困難，可將一導(dǎo)絲留置輸尿管腔內(nèi)后退鏡至體外，輸尿管鏡再在此導(dǎo)絲旁進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)，經(jīng)輸尿管管鏡工作腔內(nèi)重新插入第二根導(dǎo)絲入輸尿管管引導(dǎo)進(jìn)鏡，可將輸尿管擴(kuò)張并拉直便于進(jìn)鏡及碎石。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔后調(diào)低灌注壓，大多數(shù)時(shí)候只需靠液體的重力壓力即可，防止結(jié)石上移。在進(jìn)鏡全過程中應(yīng)保持視野清晰，碎石時(shí)間斷開啟負(fù)壓吸引防止結(jié)石上移并吸出混濁液體及結(jié)石粉末保持視野清晰。進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔，否則容易損傷輸尿管，甚至造成穿孔、斷裂甚至撕脫。對于輸尿管息肉，也可使用鈥激光消融，術(shù)畢退鏡，留置雙J管及導(dǎo)尿管。

1.3 評估指標(biāo)兩組術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查KUB，殘余結(jié)石長徑≤3mm者，認(rèn)為結(jié)石可自行排出，視為結(jié)石清除。如殘余結(jié)石長徑>3mm，則需行ESWL輔助治療。觀察患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后需ESWL輔助治療的例數(shù)。術(shù)后1月復(fù)查KUB，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月。

2 結(jié) 果

兩組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較均有極顯著性差異(MPCNL組>URL組，P<0.01)。兩組間術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MPCNL組>URL組，P<0.05和P<0.01)。兩組術(shù)后需行ESWL治療的例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組臨床療效及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，隨著人民生活水平的提高，人群中結(jié)石患病率呈不斷上升的趨勢。外科處理輸尿管結(jié)石的目的是在盡可能少的并發(fā)癥情況下完全清除結(jié)石、解除梗阻。外科治療選擇包括ESWL、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)，少數(shù)情況下需要腹腔鏡或開放手術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)結(jié)石的相關(guān)因素(位置、大小、梗阻的程度等)、患者的期望值及醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)等情況選擇最佳的治療方案。大多數(shù)輸尿管結(jié)石行ESWL治療可獲滿意療效，其副作用和并發(fā)癥的發(fā)生率均較低。但由于輸尿管結(jié)石在管腔內(nèi)多處于相對嵌頓的狀態(tài)，且其周圍缺乏有利于結(jié)石粉碎的液體環(huán)境，結(jié)石粉碎的難度較大[3]。因此，ESWL僅適于單純輸尿管結(jié)石直徑≤1cm、停留時(shí)間短及無明顯梗阻者[4]。對于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，如結(jié)石直徑>1cm或被息肉包裹，單用ESWL效果不佳，常需ESWL與其他微創(chuàng)方式聯(lián)合治療[5]。

在所有微創(chuàng)手術(shù)中，URL的創(chuàng)傷最小，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，且可同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管病變，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。它廣泛適用于輸尿管中、下段結(jié)石，尤其是保守治療失敗、ESWL定位困難或治療失敗、腎結(jié)石碎石后輸尿管“石街”形成排出困難者[1]。輸尿管鏡碎石的方法較多，其中激光碎石是目前常用的方法，包括鈥激光和U100雙波長激光等，基本適用于任何輸尿管結(jié)石。

自BAGLEY等[6](1995)首次報(bào)道采用鈥激光治療尿路結(jié)石以來，鈥激光在臨床逐步得到普及。鈥激光以脈沖式發(fā)射，波長為2 100nm，其優(yōu)點(diǎn)是發(fā)射時(shí)間短(0.25ms)，瞬間功率可達(dá)到10kW，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石，且組織穿透深度<0.5mm，組織損傷輕微[7-8]。經(jīng)輸尿管鏡碎石成功與否的關(guān)鍵在于如何克服輸尿管扭曲、狹窄使輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位，防止結(jié)石發(fā)生漂移，以及碎石時(shí)對炎性息肉和輸尿管狹窄部位的處理。被炎性息肉包繞的結(jié)石為其他腔內(nèi)碎石手術(shù)禁忌，多通過開放手術(shù)處理。而鈥激光具有精確的汽化切割組織功能，可先將息肉去除，然后碎石。由于鈥激光碎石過程中對結(jié)石的沖擊力小，且由于對輸尿管組織的損傷小、出血少，少量沖洗便可保持術(shù)野清晰，加上輸尿管鏡出水開關(guān)接負(fù)壓吸引等措施均可避免因水流沖洗及碎石過程引起的結(jié)石漂移，結(jié)石不必用套石籃預(yù)先固定。楊迎中等[9]采用輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的首次成功率為91.07%，5例結(jié)石殘留，結(jié)合ESWL治療后結(jié)石排盡。李建等[8]采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療1 200例輸尿管中上段結(jié)石的一次性清除率為95.4%，43例(3.6%)碎石移至腎臟，術(shù)后1周再行ESWL治療。本研究URL組108例中，首次碎石成功率為82.4%，結(jié)合ESWL治療后結(jié)石清除率為87.0%，這與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的結(jié)果相似[9-10]。我們的體會(huì)是：①采用雙“導(dǎo)絲法”可提高輸尿管鏡進(jìn)鏡及碎石的成功率，小口徑的輸尿管鏡減少了輸尿管鏡碎石術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)6/7.5的輸尿管鏡可以進(jìn)入絕大多數(shù)輸尿管腔內(nèi)碎石。②斜臥-截石位時(shí)腎盂處于腎盞的低位，對于接近腎盂輸尿管交界處的結(jié)石采用此體位可以防止結(jié)石掉入腎盞而導(dǎo)致碎石失敗。③一旦進(jìn)入輸尿管后，注水壓力勿大，以灌注水剛好看清結(jié)石即可。如結(jié)石周圍息肉增生，包裹嚴(yán)重，可適當(dāng)加大注水壓力，保持視野清晰。結(jié)石脫落息肉包繞后應(yīng)立即減小注水壓力。④碎石一般從邊緣開始“蠶食”碎石，先將結(jié)石擊碎成直徑1～3mm的小塊。不宜“中心爆破”，以免碎石塊較大，影響視野，增加沖回腎臟的機(jī)會(huì)[11]。⑤碎石術(shù)中若出現(xiàn)結(jié)石上移，可用取石鉗夾住拖下再碎石。如結(jié)石移位不在視野內(nèi)，可用注射器接鏡回抽，結(jié)石隨腎盂內(nèi)灌注液流出而下移。

標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮腎鏡術(shù)穿刺通道要擴(kuò)大到F24～34，通道較大易發(fā)生出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)是用纖細(xì)的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡，將操作通道縮小至F16～18，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。對于合并同側(cè)腎臟結(jié)石或腎盂輸尿管連接部狹窄者，MPCNL也可同時(shí)進(jìn)行處理。其結(jié)石清除率高，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，手術(shù)難度適中，術(shù)者易于掌握。劉磊等[12]對照觀察了MPCNL與URL治療輸尿管上段結(jié)石的療效，結(jié)果顯示，MPCNL組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯高于URL組(P<0.05)，但其術(shù)后3d及1個(gè)月的結(jié)石清除率也顯著高于URL組(P<0.05)，兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。粟周全等[2]比較了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床療效，結(jié)果顯示，前者的結(jié)石清除率顯著高于后者(95.6% vs. 64.4%)。本組結(jié)果顯示，MPCNL組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯高于URL組，而術(shù)后3d及術(shù)后1個(gè)月的結(jié)石清除率MPCNL組也明顯高于URL組，這與粟周全等[2,12]報(bào)道的結(jié)果一致。本研究中兩組的術(shù)后并發(fā)癥主要是繼發(fā)輸尿管狹窄和發(fā)熱，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。我們的體會(huì)是：①穿刺建立皮腎通道時(shí)必須注意穿刺時(shí)寧淺勿深，術(shù)中留置一安全導(dǎo)絲于通道鞘內(nèi)以防穿刺通道迷失。②在尋找和擊碎結(jié)石的過程中，工作通道的擺動(dòng)不宜過大，過大的擺動(dòng)會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)撕裂，引起嚴(yán)重的出血。③工作鞘應(yīng)盡量進(jìn)入輸尿管上段頂住結(jié)石，以減少結(jié)石移動(dòng)，使結(jié)石易于排出[5]。④注意預(yù)防和控制感染。因結(jié)石嵌頓時(shí)間長，同時(shí)合并腎積水易于繼發(fā)感染，加上術(shù)中操作均易導(dǎo)致局部和全身感染。必要時(shí)可先行引流，然后二期手術(shù)碎石。

綜上所述，MPCNL與URL均為治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法，兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)。MPCNL結(jié)石清除率高，但手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，住院時(shí)間較長；URL操作簡單，術(shù)后恢復(fù)快，但療效較MPCNL稍差。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件及結(jié)石的位置、大小等不同情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?。筆者認(rèn)為，對一般輸尿管上段結(jié)石應(yīng)首選URL治療，如手術(shù)失敗、合并腎結(jié)石或結(jié)石巨大、長徑>2cm才考慮MPCNL治療。

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(編輯 何宏靈)

Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of upper ureteral calculi

JIANG Ting-sen1,2, ZHENG Shao-bin1

(1.Department of Urology,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515; 2.Department of Surgery, Gangkou Hospital of Zhongshan City, Zhongshan 528447, China)

Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) and ureteroscopic holmium laser lithotripsy (URL) for the treatment of upper ureteral calculi. Methods A total of 225 patients were enrolled in the study, of whom 117 received MPCNL and 108 received URL. The operation time, complications, postoperative hospitalization time, rate of postoperative extracorporeal shock wave lithtripsy (ESWL), the stone-free rate in 3 days and 1 month after operation were compared between the two groups. Results The operation time and postoperative hospitalization time for the MPCNL group were longer than those for the URL group (bothP<0.01). The stone-free rate in 3 days and 1 month after operation in the MPCNL group were higher than those in the URL group (P<0.05,P<0.01). There was no statistical difference between the two groups in rate of postoperative ESWL and incidence of complications (bothP>0.05). Conclusions MPCNL produces higher calculi clearance rate, but causes greater surgical trauma, and needs longer hospitalization time. URL has advantages of simple operation and quick postoperative recovery, but it may have inferior efficacy. The clinical physicians should select a suitable method according to hospital equipment, calculi location and size.

ureteral calculi; ureteroscopy; holmium laser; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)

2014-12-02

2015-01-27

鄭少斌,主任醫(yī)師，教授.E-mail:uro@fimmu.com

蔣廷森(1970-)，男(漢族)，碩士在讀，泌尿外科副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石的外科治療.E-mail: zsjtsen@sina.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-04-008