王錫山

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所結(jié)直腸外科，北京 100021

局部晚期結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除的適應(yīng)證和治療策略的選擇

王錫山

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所結(jié)直腸外科，北京 100021

王錫山，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤研究所結(jié)直腸外科主任，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)中俄醫(yī)學(xué)中心大腸癌研究所所長。中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會青年委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會副秘書長，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會結(jié)直腸腫瘤學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會常委，中華結(jié)直腸疾病電子雜志主編。主要從事結(jié)直腸癌的基礎(chǔ)實驗研究和臨床研究。發(fā)表中英文學(xué)術(shù)論文230余篇（其中SCI論文30篇），累計SCI影響因子超過100。參編結(jié)直腸癌專著7部，主編出版衛(wèi)計委音像教材23部，獲得中國抗癌協(xié)會科技三等獎一項，黑龍江省科技進步二等獎四項。先后參與承擔(dān)包括國家十一五科技支撐計劃、國家城市癌癥早診早治篩查、國家自然科學(xué)基金（三項）和黑龍江省杰出青年基金等十余項科研課題，并且多次榮獲省部級獎勵。

聯(lián)合臟器切除手術(shù)是局部晚期結(jié)直腸癌唯一可能治愈的手段，隨著手術(shù)技術(shù)、治療理念以及各類靶向藥物研發(fā)的進步，局部晚期結(jié)直腸癌治療手段愈加多樣化，如何選擇合理的治療策略是當(dāng)前臨床醫(yī)生面臨的常見問題。

結(jié)直腸癌；聯(lián)合臟器切除；炎性浸潤；癌性浸潤；適應(yīng)證

我國結(jié)直腸癌患者中晚期比例偏高，而結(jié)直腸癌的預(yù)后和病理分期有著直接的關(guān)系，這是我國結(jié)直腸癌的5年生存率低于歐美的主要原因之一，晚期結(jié)直腸癌唯一可能治愈的手段是聯(lián)合臟器切除手術(shù)［1］。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展、治療理念更新以及各類靶向藥物不斷應(yīng)用于臨床，晚期患者5年生存率已有所改善［2］。但目前對于局部晚期結(jié)直腸癌聯(lián)合臟器切除手術(shù)的適應(yīng)證及治療策略尚存在一定爭議，本文對此類患者的手術(shù)相關(guān)問題進行探討。

1 晚期結(jié)直腸癌的新分期建議

目前關(guān)于晚期結(jié)直腸癌尚無明確定義，大致分為局部晚期和全身晚期。局部晚期是指腫瘤穿透腸壁全層侵及鄰近組織器官，需行聯(lián)合臟器切除者，這其中包含可切除和不可切除兩種情況，可切除又包含受累器官為癌性浸潤和炎性浸潤。全身晚期患者泛指Ⅳ期患者，最常見的是肝臟轉(zhuǎn)移［3-4］。

2010年新版TNM分期的變化主要體現(xiàn)在分期的細化上，更加強調(diào)腫瘤浸潤深度對分期的影響。局部晚期的病理分期細化為T4a（腫瘤穿透臟層腹膜）和T4b（腫瘤直接侵犯其他器官、結(jié)構(gòu)），全身晚期的病理分期細化為M1a（遠處轉(zhuǎn)移局限于1個器官）和M1b（多器官轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移）［5］。但對于晚期分期的劃分似乎仍不能使之與預(yù)后評估相對應(yīng)，還應(yīng)進一步細化分期。

有研究顯示，在287例Ⅱ期患者中，結(jié)腸癌共152例，切除的相關(guān)臟器為256個，經(jīng)病理組織學(xué)證實，有83例（54.6%）148個（57.8%）相關(guān)臟器為癌性浸潤，其余69例（45.4%）108個（42.2%）相關(guān)臟器為炎性浸潤，受累臟器以小腸最為常見［6］。經(jīng)聯(lián)合臟器切除后，83例伴癌性浸潤患者1、3和5年的生存率分別為89.2%、55.4%和38.5%；69例局部炎性浸潤患者1、3和5年的生存率分別為94.2%、75.4%和59.4%，兩者3和5年的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。直腸癌135例，切除的相關(guān)臟器為183個，經(jīng)病理組織學(xué)證實，有76例（56.3%）102個（55.7%）相關(guān)臟器為癌性浸潤，其余59例（43.7%）81個（44.3%）相關(guān)臟器為炎性浸潤，受累臟器以膀胱最為常見。經(jīng)聯(lián)合臟器切除后，76例伴癌性浸潤患者1、3和5年的生存率分別為82.9%、55.3%和42.1%；59例局部炎性浸潤患者1、3和5年的生存率分別為89.8%、69.5%和62.7%，兩者3和5年的生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。原發(fā)Ⅱb期伴癌性浸潤的結(jié)直腸癌患者的遠期預(yù)后不同于無癌性浸潤的患者，其臨床病理分期有待重新界定。

筆者建議可以將Ⅱ期患者由目前的2個亞期劃分為3個亞期，增設(shè)Ⅱc期。進一步細化T4分級：T4a為腫瘤穿透腸壁全層未侵犯鄰近組織器官；T4b為腫瘤穿透腸壁全層侵犯鄰近組織器官，病理組織學(xué)證實為炎性浸潤患者；T4c為腫瘤穿透腸壁全層侵犯鄰近組織器官，病理組織學(xué)證實為癌性浸潤患者。據(jù)此，將Ⅱ期分為3個亞期：Ⅱa期仍為目前的T3N0M0；Ⅱb期為原發(fā)腫瘤侵出腸壁，未侵犯鄰近組織器官或侵犯鄰近組織器官，病理組織學(xué)證實為炎性浸潤患者，即T4aN0M0和T4bN0M0；Ⅱc期為原發(fā)腫瘤侵犯鄰近組織器官，病理組織學(xué)證實為癌性浸潤患者，即T4cN0M0。

而全身晚期在臨床病理分期上同樣應(yīng)予以區(qū)別，考慮治療對預(yù)后的影響，建議細化M1分級：M1r0為有遠處轉(zhuǎn)移灶，可Ⅰ期同時切除，臨床無癌灶殘留患者（包括M1a和M1b）；M1r1為有遠處轉(zhuǎn)移灶，無法Ⅰ期同時切除或未切患者，侵犯局部組織器官，術(shù)中未能完整切除，有癌灶殘留患者。據(jù)此，將Ⅳ期患者劃分為兩

2 手術(shù)適應(yīng)證的選擇

對于局部晚期的聯(lián)合臟器切除手術(shù)尚存在不少爭議，尤其是對術(shù)后病理組織學(xué)證實僅為炎性浸潤的患者。對于臨床上無遠處轉(zhuǎn)移的局部晚期結(jié)腸癌病例，即便侵犯多個臟器，只要能夠做到腫瘤的徹底切除，并且不影響患者術(shù)后重要臟器功能情況，如擴大的右半結(jié)腸聯(lián)合胰十二指腸切除術(shù)，對于改善局部晚期右半結(jié)腸癌患者的預(yù)后仍具有重要意義。全盆腔臟器切除手術(shù)由于時間長、出血量大、并發(fā)癥多，并未得到普遍開展，僅在一些大型醫(yī)院得到應(yīng)用?？傮w手術(shù)原則為癌腫局限于盆腔內(nèi)，無盆腔外淋巴轉(zhuǎn)移，無腹水，無心肺等重要臟器功能障礙，切除范圍包括癌腫及其浸潤臟器（膀胱、輸尿管下段、生殖器官和盆腔內(nèi)所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)），女性患者由于子宮和陰道的屏障作用，較少累及膀胱，多數(shù)行后盆腔臟器切除即可［7］。

這類局部晚期的病例，經(jīng)過術(shù)前詳細的檢查往往也很難判定手術(shù)切除范圍，只有進行術(shù)中探查才能決定具體的手術(shù)方式，且術(shù)中無法準確判定受累的組織器官是癌性浸潤還是炎性浸潤。聯(lián)合臟器切除手術(shù)由于涉及的臟器較多，手術(shù)風(fēng)險大，因此需嚴格掌握其適應(yīng)證。筆者根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)，認為患者至少需要滿足：年齡一般不超過70歲；無遠隔臟器轉(zhuǎn)移；無重要臟器功能障礙（中度以上）；患者和家屬理解此類手術(shù)并有較強的治療意愿。術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗及嫻熟的手術(shù)技巧，進行充分的術(shù)前準備：術(shù)前糾正貧血、營養(yǎng)狀態(tài)和電解質(zhì)紊亂；術(shù)前評估心、腦、肝、肺和腎等重要臟器的功能；多學(xué)科協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）討論；充分的腸道準備；手術(shù)器械的準備，特別是血管吻合器械。

新輔助治療是局部晚期直腸癌的重要治療手段之一，但新輔助治療的時機及方式還需要進一步探討，部分病灶臨床完全緩解可能影響手術(shù)切除，在接受新輔助治療前應(yīng)接受MDT討論，以制定個體化治療方案［8］，結(jié)腸癌的新輔助化療尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在目前的醫(yī)療環(huán)境中，還需要特別重視醫(yī)患溝通，在行醫(yī)的過程中，始終貫徹依法行醫(yī)、人文行醫(yī)和科學(xué)行醫(yī)的原則，面對屬于每個人可能僅有一次的手術(shù)機會，責(zé)任重于泰山。作為醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)盡心竭力地為患者解除病痛。

3 消化道重建方式與手術(shù)并發(fā)癥的防治

對于全盆腔臟器切除手術(shù)，原則上應(yīng)切除肛門，行雙造口。目前從功能外科的角度，對于中高位直腸癌且病理類型較好的患者，在保證切緣足夠的基礎(chǔ)上，可根據(jù)具體情況保留肛門。精確的術(shù)前分期和精細的術(shù)中操作是關(guān)鍵，并且要充分考慮術(shù)后排便功能的恢復(fù)情況，避免盲目保留肛門。結(jié)腸癌侵犯小腸等周圍臟器，可先用直線切割閉合器切斷小腸，充分暴露術(shù)野，待切除原發(fā)灶后，再行消化道重建。另外，還需要注意放化療后，腸管若存在不同程度的組織水腫，并可能伴有營養(yǎng)狀態(tài)差等不良因素，則推薦行腸造口。

高齡患者存在動脈硬化等情況，術(shù)中易發(fā)生血運不良，導(dǎo)致吻合口漏；此時術(shù)中應(yīng)盡量保留結(jié)腸足夠的血運，包括整個手術(shù)操作過程均應(yīng)注意動作輕柔，避免暴力操作，在閉合和吻合過程中，動作和力量要穩(wěn)定，避免對組織的過度壓榨，造成出血和腸壁撕裂等情況。閉合和吻合后均應(yīng)通過充氣注水試驗檢查有無出血和閉合不全等情況，如有操作空間，建議手工加固縫合。

作為外科醫(yī)師，術(shù)前最重要的就是要對手術(shù)的范圍和風(fēng)險做好判斷，常用的影像學(xué)方法有CT、MRI及超聲，有必要時行PET-CT檢查，一旦確定有不可切除病灶的存在，姑息性大手術(shù)的意義將變得不重要。尤其在經(jīng)過術(shù)前放化療后，再次行影像學(xué)檢查很有意義。

對于伴有單側(cè)或雙側(cè)腎臟功能不全的患者，術(shù)前需要行泌尿系統(tǒng)排泄造影等輔助檢查來了解術(shù)前患者雙側(cè)腎臟的功能。如果存在梗阻造成的腎盂積水，術(shù)前留置輸尿管支架則可以改善梗阻側(cè)腎臟的功能，還可以減少術(shù)中輸尿管的損傷概率，為術(shù)中尋找輸尿管提供線索，減少手術(shù)時間和失血量［9］。

聯(lián)合臟器切除術(shù)由于手術(shù)范圍較廣，因此術(shù)中出血發(fā)生率較高，其中以骶前出血最為嚴重。如果術(shù)中判斷需要行骶骨切除或腫瘤與骶前筋膜存在粘連時，可以預(yù)防性結(jié)扎髂內(nèi)靜脈從而減少術(shù)中失血。如果出現(xiàn)骶前出血，要冷靜對待，盲目地縫扎只會擴大損傷面積。如出血點小、位置明確，可用血管縫合線小8字縫扎；如出血點大，可用圖釘或大紗布填塞止血。

綜上所述，晚期結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴大，切除標準也在不斷完善，其中R0切除是聯(lián)合臟器切除手術(shù)的核心，切忌行姑息性大手術(shù)，需要嚴格遵守手術(shù)適應(yīng)證。MDT模式是保證晚期結(jié)直腸癌患者獲得最佳治療的根本，已成為晚期結(jié)直腸癌治療的標準模式［10］。

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The indications and therapeutic strategies of multivisceral resection for locally advanced colorectal cancer

WANG Xishan （Department of Colorectal Surgery， Cancer Institute， Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100021， China）

WANG Xishan E-mail: wxshan1208@126.com

The only possible cure for patients with locally advanced colorectal cancer is multivisceral resection. With the development of oncological surgery techniques and various types of targeted cancer therapy drugs，treatment modality of multidisciplinary team has been proposed and implemented. How to choose the optimal treatment strategy is a common problem.

Colorectal cancer； Multivisceral resection； Inflammatory infiltration； Tumor infiltration；Indication

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.11.004

R735.3

A

1007-3639（2015）11-0861-04

2015-05-06）

王錫山 E-mail：wxshan1208@126.com